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本文格式為word版——下載后可任意編輯PAGE第2頁，共2頁刑事國家賠償?shù)纳暾垥０濉矘?biāo)準(zhǔn)合同模板整理版〕甲方：XXX個人或公司乙方：XXX個人或公司簽訂日期：XXXX年XX月XX日簽訂地點(diǎn)：XX省XXX市XXX地刑事國家賠償?shù)纳暾垥０?/p>

賠償申請人：______________，性別____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________區(qū)人民法院

請求事項(xiàng)：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元

4、賠償申請人工資補(bǔ)差________萬元

5、賠償申請人補(bǔ)發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元

7、向申請人發(fā)還_________年多沒收的原止____________祖產(chǎn)簡單房二間(共____________平方丈)或按照現(xiàn)有房間價值賠償。

8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑_____年，交原公司執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣__________________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：___________

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