腹腔鏡及腹腔鏡輔助胃癌根治術的臨床研究第一頁，共33頁。現在一頁，總共三十三頁。1994年日本的Kitano進行了首例腹腔鏡胃癌手術腹腔鏡胃腔內粘膜切除術(IGMR)、腹腔鏡胃楔形切除術(LWR)、腹腔鏡D1、D1＋α及D1＋β根治術在早期胃癌中治療安全、可行、有效，被2002年版的日本胃癌治療規約接受為IA期胃癌的標準治療方案之一。第二頁，共33頁。現在二頁，總共三十三頁。在我國早期胃癌患者就診率少，僅10%左右。對于部分早期胃癌和進展期胃癌，較為公認的是D2淋巴結清掃術。對于腹腔鏡胃癌根治術，尚存在爭議。從2006年7月至今，我院已開展30例腹腔鏡胃癌根治術，并與同期35例開腹胃癌根治術進行對比，進一步評價腹腔鏡及輔助下胃癌根治術的安全性及療效，為腹腔鏡胃癌手術的廣泛應用提供進一步依據。第三頁，共33頁。現在三頁，總共三十三頁。一、臨床資料我院2006年7月～2009年12月共開展30例腹腔鏡胃癌根治術（腹腔鏡組），與同期行傳統開腹胃癌根治手術35例（開腹組)進行對照。第四頁，共33頁。現在四頁，總共三十三頁。第五頁，共33頁。現在五頁，總共三十三頁。兩組病例性別、年齡、術前體重、術前肝功能、蛋白水平及血常規沒有明顯差異（P>0.05），術前均由電子胃鏡及病理明確為胃癌，常規行胸片、腹部超聲或CT檢查，無肝、肺等轉移征象。第六頁，共33頁。現在六頁，總共三十三頁。二、手術方法所有病例均行胃癌D2根治術，清掃第一站和第二站淋巴結。第七頁，共33頁。現在七頁，總共三十三頁。腹腔鏡手術：所有病例均采用氣管插管靜脈復合全麻，術前常規準備行胃腸減壓及保留導尿，進腹后常規探查、明確肝臟、胰腺、脾臟等器官及腹膜腔有無轉移及種植。第八頁，共33頁。現在八頁，總共三十三頁。根治性近端胃大部切除術：從結腸中部向脾曲離斷大網膜，于根部切斷胃網膜左動靜脈，患者取左高右低位暴露胃脾韌帶，貼近脾門清掃至賁門左側。沿肝下打開小網膜，同上法處理胃左動靜脈及胃小彎，裸化食道，切斷前后迷走神經干。取上腹正中切口5-7cm。于賁門上方3cm處上荷包鉗切斷食道，保護切口，將胃拖出腹腔外，于預切平面切除腫瘤，于胃前壁戳孔，置入圓型胃腸吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，關閉胃前壁戳孔。放置引流管一根引出。第九頁，共33頁。現在九頁，總共三十三頁。根治性全胃切除術：游離及處理血管，清掃淋巴脂肪組織同上。取上腹正中切口5-7cm，腹腔外切除全胃后，常規行Roux-en-Y食道空腸吻合，空腸雙腔代胃。常規放置引流管。第十頁，共33頁。現在十頁，總共三十三頁。開腹組采用氣管插管靜脈復合全麻，術前常規準備行胃腸減壓及保留導尿，手術方式采取常規胃癌D2根治術。第十一頁，共33頁。現在十一頁，總共三十三頁。三、圍手術期處理所有病例術前均予以藥物通便或灌腸，如果合并幽門梗阻者用高滲生理鹽水洗胃。術后胃腸減壓至腸蠕動恢復后拔除胃腸減壓管，術后常規抗感染及施行營養支持。兩組病例采取一致的治療方案。第十二頁，共33頁。現在十二頁，總共三十三頁。四、觀察指標手術指標：手術時間、術中失血量、術中輸血率、切口長度。手術根治程度：切除標本兩端距病灶的距離，切取淋巴結數目。術后恢復情況：腸功能恢復指標（肛門排氣時間，進食流質時間），下床活動時間，術后總住院天數、術后止痛劑使用次數及圍手術期并發癥發生情況。術前術后白細胞、中性粒細胞結果，于術后第一天清晨抽取患者靜脈血2ml，檢查患者血常規，觀察白細胞及中性粒細胞數目。術前和術后第l、3、5d分別測定患者體溫，3次／d，取平均值。第十三頁，共33頁。現在十三頁，總共三十三頁。五、統計方法采用SAS8.0軟件包進行統計學檢驗，手術時間和術中出血量2個指標由于變異較大，采用中位數（M）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，其余計量資料均以

X±S表示，組間比較采用t檢驗，發生率組間比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。第十四頁，共33頁。現在十四頁，總共三十三頁。六、結果1.手術相關指標情況：手術時間上腹腔鏡手術組明顯長于開腹手術組，兩者差異有統計學意義（p<0.05），而腹腔鏡組在術中出血量、輸血量及切口長度方面顯著少于開腹組（P<0.05）。第十五頁，共33頁。現在十五頁，總共三十三頁。2.手術根治程度情況

腹腔鏡組切除標本測量兩端距病灶的距離為：遠/近切緣距腫瘤距離與開腹組相比無明顯統計學差異（P>0.05）,在清掃淋巴結方面腹腔鏡組第一站清掃淋巴結數目及第二站清掃淋巴結數目也與開腹沒有明顯統計學差異（P>0.05），見下表第十六頁，共33頁。現在十六頁，總共三十三頁。第十七頁，共33頁。現在十七頁，總共三十三頁。3.術后恢復情況腹腔鏡組病例患者術后恢復指標中肛門排氣時間、進食流質時間及下床活動時間均比開腹組病例早，止痛藥物使用次數少，總住院時間短，兩者有顯著差異（P<0.05）

第十八頁，共33頁。現在十八頁，總共三十三頁。4.術后第1天白細胞及中性粒細胞數目比較腹腔鏡組兩者的數目均小于開腹組，兩者相比較均有統計學差異（P<0.05）。第十九頁，共33頁。現在十九頁，總共三十三頁。5.術前及術后l、3、5d體溫比較兩組病例術前體溫沒有明顯差異（P>0.05）,術后體溫均有升高，但術后第1天兩者比較腹腔鏡組體溫低于開腹組，有統計學差異（P<0.05）,到第3天和第5天，兩組體溫均有所下降，兩者比較沒有統計學差異（P>0.05）,見下表第二十頁，共33頁。現在二十頁，總共三十三頁。兩組病人的體溫變化圖

第二十一頁，共33頁。現在二十一頁，總共三十三頁。6、術后并發癥情況第二十二頁，共33頁。現在二十二頁，總共三十三頁。討論一、腹腔鏡胃癌根治術的微創優點

微創理念要求手術患者應具有最佳的內環境穩定狀態、最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應、最少的瘢痕愈合。

第二十三頁，共33頁。現在二十三頁，總共三十三頁。腹腔鏡組：術中平均出血量術中輸血率腹部正中切口度術后鎮痛藥使用術后第一天白細胞中性粒細胞數目術后第一天體溫體現了腹腔鏡胃癌根治術對機體損傷小的優勢，也在一定程度上也反應了腹腔鏡手術對患者術后應激反應影響較小。低于開腹組第二十四頁，共33頁。現在二十四頁，總共三十三頁。二、腹腔鏡胃癌根治術的腫瘤根治情況腹腔鏡胃癌根治術同傳統開腹手術一樣，也應嚴格遵循腫瘤根治原則和無瘤技術:①充分切除原發病灶及足夠的周圍正常組織②清掃各站淋巴結以及脂肪組織③盡量消滅腹腔內的腫瘤細胞。第二十五頁，共33頁。現在二十五頁，總共三十三頁。本次研究中，部分腹腔鏡胃癌根治術的部分患者因為腫瘤較小，分期較早，或向腔內生長，沒有浸潤穿透漿膜層，僅靠視野通過觀察胃壁的形態及腹腔鏡器械不能很好的定位，而腹腔鏡輔助胃癌根治術腫瘤的切除及胃的離斷則是在體外由手進行操作，這樣既保證了分離胃體的微創操作，又可以充分利用視覺和手的觸覺，把握切緣的距離，達到充分的切除范圍，避免了腹腔鏡手術缺乏直接觸覺的不足，達到與開腹手術相同的切除范圍。第二十六頁，共33頁。現在二十六頁，總共三十三頁。腹腔鏡組：遠/近切緣距離術后病理證實殘端未發現癌細胞

淋巴結清掃符合腫瘤的根治性原則，能夠做到對胃癌的足夠距離的切除，達到淋巴結清掃的范圍與開腹組無差異第二十七頁，共33頁。現在二十七頁，總共三十三頁。三、腹腔鏡胃癌的手術類型按腹腔鏡技術分類，腹腔鏡胃癌手術可分為完全腹腔鏡胃癌手術、腹腔鏡輔助下胃癌手術和手助腹腔鏡下胃癌手術3種。按淋巴結切除的范圍可分為腹腔鏡下胃癌D1根治術和腹腔鏡下胃癌D2根治術。第二十八頁，共33頁。現在二十八頁，總共三十三頁。完全腹腔鏡下胃癌根治術是指運用腹腔鏡技術完成胃的游離和淋巴組織的清掃,并運用直線切割吻合器完成胃腸吻合。最后在上腹部切一小切口取出標本。完全腹腔鏡因為胃的游離、淋巴組織的清掃及胃腸吻合都是在腹腔內完成，對醫生的技術和器械的要求更高，而且手術時間延長，手術費用增加，同時完全腹腔內吻合，胃腸液漏出污染腹腔的幾率增大；取出標本同樣在上腹部做一長約4～5cm左右的切口，與腹腔鏡輔助手術切口一樣。第二十九頁，共33頁。現在二十九頁，總共三十三頁。手助腹腔鏡下胃癌根治術是術者通過一種特制的裝置將一只手放入患者的腹腔,再運用腹腔鏡器械,兩者相互配合完成手術操作。手助腹腔鏡因為有手進行操作，術中暴露更為方便，但由于需要更大的切口，所以對腹壁的損傷更大。腹腔鏡輔助手術能達到相同的暴露效果。第三十頁，共33頁。現在三十頁，總共三十三頁。四、腹腔鏡胃癌根治術的適應癥

腹腔鏡胃癌根治術主要適用于①腫瘤浸潤不超過漿膜下(T2)②胃癌術前、術中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa的患者。對于腫塊侵及周圍組織臟器重要血管或者淋巴結融合,使得組織間隙不清，不適宜使用

第三十一頁，共33頁。現在三十一頁，總共三十三頁。五、腹腔鏡胃癌根治術對術后戳孔及腹腔種植轉移的影響

臨床上有關于二氧化碳氣腹對腹腔惡性腫瘤切除術后造成戳孔及腹腔種植與轉移的病例報道。目前認為發生種植轉移可能的機制為:①被腫瘤細胞污染的器械污染了切口;②脫落腫瘤細胞的直接種植;③血源行轉移;④CO2氣腹的影響;⑤淋巴結的清掃

第三十二頁，共33頁。現在三十二頁，總共三十三頁。可采取以下措施降低上述現象的發生:①減少腹腔鏡器械對腫瘤病灶的觸碰,手