G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)在診斷ICU重癥患者侵襲性肺真菌感染中的應(yīng)用【摘要】目的：探討G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)在診斷ICU重癥患者侵襲性肺真菌感染中的應(yīng)用。方法：選取2016年10月-2018年8月我院收治的ICU重癥疑似真菌感染患者（IFI）162例，根據(jù)臨床診斷結(jié)果分為IFI組（n=67例）及非IFI組（n=41例），所有患者均行G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)。比較兩組ICU患者的G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)單獨試驗結(jié)果、G試驗、GM試驗聯(lián)合試驗結(jié)果及三者聯(lián)合試驗結(jié)果；所有ICU患者痰涂片培養(yǎng)的真菌類型及其G試驗、GM試驗結(jié)果；比較三種檢測方法的臨床診斷價值。結(jié)果：IFI組G試驗陽性率為82.1％，GM試驗陽性率為68.7％，痰涂片培養(yǎng)陽性率為61.2％，G試驗+GM試驗陽性率為94.0％，三者聯(lián)合檢測陽性率為98.5％；非IFI組G試驗陽性率為12.2％，GM試驗陽性率為9.8％，痰涂片培養(yǎng)陽性率為17.1％，G試驗+GM試驗陽性率為14.6％，三者聯(lián)合檢測陽性率為8.3％。此次研究中對108例ICU患者進(jìn)行51次痰涂片培養(yǎng)，其中檢出數(shù)量最多的前三位為白假絲酵母菌（47.1％）、光滑假絲酵母菌（15.7％）及近平滑假絲酵母菌（13.7％）。G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)單獨試驗結(jié)果的陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、特異度及敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G試驗+GM試驗聯(lián)合的敏感度高于單獨G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)（P＜0.05），但陰性預(yù)測值與單獨G試驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三者聯(lián)合試驗的敏感度及陰性預(yù)測值均高于單獨試驗結(jié)果（P＜0.05）結(jié)論：G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)三者聯(lián)合應(yīng)用時可有效診斷ICU重癥患者是否出現(xiàn)IFI，具有較高的提高敏感度及陰性預(yù)測值；臨床醫(yī)生可根據(jù)結(jié)果來進(jìn)行早期的抗真菌治療，改善患者預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】G試驗；GM試驗；痰涂片培養(yǎng)；ICU重癥患者；侵襲性肺真菌感染；敏感度；ApplicationofGtest,GMtestandsputumsmearcultureinthediagnosisofinvasivepulmonaryfungalinfectioninICUpatients[abstract]objective:toexploretheapplicationofGtest,GMtestandsputumsmearcultureinthediagnosisofinvasivepulmonaryfungalinfectioninICUpatients.Methods:162ICUpatientswithsuspectedseriousfungalinfection(IFI)admittedtoourhospitalfromOctober2016toAugust2018wereselectedanddividedintoIFIgroup(n=67)andnon-ifigroup(n=41)accordingtotheclinicaldiagnosis.AllthepatientsweresubjectedtoGtest,GMtestandsputumsmearculture.TheresultsofGtest,GMtestandsputumsmearcultureintwogroupsofICUpatientswerecompared,andtheresultsofGtest,GMtestandGMtestwerecompared.ThefungaltypeofsputumsmearcultureinallICUpatientsandtheresultsofGtestandGMtest;Theclinicaldiagnosticvalueofthethreemethodswascompared.Results:inIFIgroup,thepositiverateofGtestwas82.1%,GMtestwas68.7%,sputumsmearculturewas61.2%,Gtest+GMtestwas94.0%,andthepositiverateofallthreewas98.5%.Inthenon-ifigroup,thepositiverateofGtestwas12.2%,GMtestwas9.8%,sputumsmearculturewas17.1%,Gtest+GMtestwas14.6%,andthecombinedtestpositiverateofthethreewas8.3%.Inthisstudy,108ICUpatientsweresubjectedto51sputumsmearcultures,amongwhichthetopthreedetectedwiththelargestnumberwerecandidaalbicans(47.1%),candidaalbicanssmooth(15.7%)andcandidaalbicansnearlysmooth(13.7%).Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinnegativepredictivevalue,positivepredictivevalue,specificityandsensitivitybetweenGtest,GMtestandsputumsmearculturetestalone(P>0.05).ThecombinedsensitivityofGtest+GMtestwashigherthanthatofsingleGtest,GMtestandsputumsmearculture(P<0.05),butthenegativepredictivevaluewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:thecombineduseofGtest,GMtestandsputumsmearculturecaneffectivelydiagnosethepresenceofIFIinICUpatientswithsevereillness,withhighersensitivityandnegativepredictivevalue.Clinicianscanperformearlyantifungaltherapybasedontheresultstoimprovetheprognosisofpatients.Keywords:Gtest;GMtest;Sputumsmearculture;SevereICUpatients;Invasivepulmonaryfungalinfection;Sensitivity;ICU重癥患者屬于臨床中發(fā)生侵襲性肺真菌感染(IFI)的高危群體，嚴(yán)重危機患者的生命健康，因此，給予ICU重癥患者進(jìn)行IFI的早期有效診斷，能顯著降低患者體內(nèi)細(xì)菌的耐藥率及病死率[1]。臨床中診斷IFI的金標(biāo)準(zhǔn)是行組織學(xué)檢查，如：活檢及針吸等，但該方式屬于有創(chuàng)性檢查，且需要一定的硬件技術(shù)支持，難以廣泛用于IFI的早期診斷，特別是針對ICU重癥患者，更是難以普遍應(yīng)用[2]。G試驗是檢測血清中的真菌細(xì)胞壁：(1,3)-β-D-葡聚糖；GM試驗是檢測半乳甘露聚糖，二者都屬于真菌類檢測試驗，常用于IFI的早期篩查；痰涂片培養(yǎng)是將痰中真菌細(xì)胞進(jìn)行分解檢測其黏附的真菌類型[3]。我院此次選取162例ICU重癥患者，應(yīng)用G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)的臨床診斷效果理想，報告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2016年10月-2018年8月我院收治的ICU重癥疑似真菌感染患者（IFI）162例。兩組IFI患者的一般資料無顯著差異（見表1），具有可比性（P＞0.05），并得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合EORTC/MSG中對侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。確診：對組織性病理學(xué)檢查，證實為真菌且血液及無菌組織培養(yǎng)證實為真菌。臨床診斷：患者存在IFI臨床表現(xiàn)及宿主因素，且伴有病原學(xué)依據(jù)，抗菌治療有效。排除診斷：不存在IFI臨床表現(xiàn)及宿主因素。1.2方法1.2.1G試驗：取患者的靜脈血液2ml，將其加入到酶反應(yīng)主劑當(dāng)中，待溶解后轉(zhuǎn)移到平底試管內(nèi)，注意轉(zhuǎn)移時不能有氣泡；將微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)插入到試管中進(jìn)行反應(yīng)，結(jié)束后獲得(1,3)-β-D-葡聚糖水平；陽性標(biāo)準(zhǔn)：＞10pg/ml[5]。1.2.2GM試驗：取患者的靜脈血液2ml，常規(guī)離心取血清待測；取50μL的結(jié)合液加入等量的血清，混勻后將其加入到抗半乳甘露聚糖的單克隆抗體的微孔板中，封板置入37℃恒溫孵育箱行90min的孵育；將顯色液加入后避光靜置約25min；中將終止液加入后使用自動定量酶標(biāo)儀讀取吸光度值。陽性標(biāo)準(zhǔn)：半乳甘露聚糖（有2次）＞0.5[6]。1.2.3痰涂片培養(yǎng)。痰標(biāo)本均行常規(guī)的痰培養(yǎng)，在剩余的痰標(biāo)本中取1ml痰液，將其加入到4倍體積大小的DTT（二硫蘇糖醇）溶液（濃度為4％），置入37℃恒溫孵育箱行10min的孵育，過程中不斷攪動；然后將其裝入離心管中常規(guī)離心，去除上層液體，再將取底層細(xì)胞加入新離心管當(dāng)中與5ml的生理鹽水進(jìn)行混勻，常規(guī)離心后取沉淀組組常規(guī)進(jìn)行涂片，然后進(jìn)行革蘭染色，根據(jù)染色結(jié)果觀察其細(xì)菌及細(xì)胞成分，并記錄真菌類型[7]。1.3觀察指標(biāo)1.3.1觀察對比兩組ICU患者的一般資料。1.3.2觀察比較兩組ICU患者的G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)單獨試驗結(jié)果、G試驗、GM試驗聯(lián)合試驗結(jié)果及三者聯(lián)合試驗結(jié)果。1.3.3觀察所有ICU患者痰涂片培養(yǎng)的真菌類型及其G試驗、GM試驗結(jié)果。1.3.4觀察比較三種檢測方法的臨床診斷價值。主要包括：陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、特異度及敏感度。1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗，計量進(jìn)行t檢測（x±s）檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。2結(jié)果2.1兩組ICU患者的一般資料兩組ICU患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。表1兩組盆腔炎患者的臨床療效對比組別例數(shù)性別（例，%）平均年齡（歲，x±s）APACHEⅡ評分（分，x±s）通氣情況平均ICU住院時長（d，x±s）平均總住院時長（d，x±s）男女鼻導(dǎo)管吸氧無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣非IFI組6745（67.2）22（32.8）69.8±2.118.1±3.443（64.2）15（22.4）9（13.41）12.1±2.131.2±1.7IFI組4128（68.3）13（31.7）69.1±3.317.9±4.126（63.4）9（22.0）6（14.6）12.6±1.933.9±3.5X2/0.6391.2170.8930.7491.0311.4891.2070.8731.628P/＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.052.2比較兩組ICU患者的G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)單獨試驗結(jié)果、G試驗、GM試驗聯(lián)合試驗結(jié)果及三者聯(lián)合試驗結(jié)果IFI組G試驗陽性率為82.1％，GM試驗陽性率為68.7％，痰涂片培養(yǎng)陽性率為61.2％，G試驗+GM試驗陽性率為94.0％，三者聯(lián)合檢測陽性率為98.5％；非IFI組G試驗陽性率為12.2％，GM試驗陽性率為9.8％，痰涂片培養(yǎng)陽性率為17.1％，G試驗+GM試驗陽性率為14.6％，三者聯(lián)合檢測陽性率為8.3％，具體見表2。表2兩組ICU患者的試驗結(jié)果（例，%）組別例數(shù)G試驗GM試驗痰涂片培養(yǎng)G試驗+GM試驗三者聯(lián)合陰性陽性陰性陽性陰性陽性陰性陽性陰性陽性IFI組6712（17.9）55（82.1）21（31.3）46（68.7）26（38.8）41（61.2）4（6.0）63（94.0）1（1.5）66（98.5）非IFI組4136（87.8）5（12.2）37（90.2）4（9.8）34（82.9）7（17.1）35（85.4）6（14.6）7（91.7）34（8.3）X2/6.2165.5214.9635.0825.1954.8316.3015.8736.0125.084P/＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.052.3所有ICU患者痰涂片培養(yǎng)的真菌類型及其G試驗、GM試驗結(jié)果此次研究中對108例ICU患者進(jìn)行51次痰涂片培養(yǎng)，其中檢出數(shù)量最多的前三位為白假絲酵母菌（47.1％）、光滑假絲酵母菌（15.7％）及近平滑假絲酵母菌（13.7％），具體見表3。表3所有ICU患者痰涂片培養(yǎng)的真菌類型及其G試驗、GM試驗結(jié)果真菌名稱數(shù)量占比G試驗陽性GM試驗陽性曲霉菌59.8％23都柏林假絲酵母菌12.0％100克柔假絲酵母菌23.9％10熱帶假絲酵母菌47.8％11近平滑假絲酵母菌713.7％42光滑假絲酵母菌815.7％53白假絲酵母菌2447.1％95合計51100.0％23142.4比較三種檢測方法的臨床診斷價值G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)單獨試驗結(jié)果的陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、特異度及敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G試驗+GM試驗聯(lián)合的敏感度高于單獨G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)（P＜0.05），但陰性預(yù)測值與單獨G試驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三者聯(lián)合試驗的敏感度及陰性預(yù)測值均高于單獨試驗結(jié)果（P＜0.05），具體見表4。表4三種檢測方法的臨床診斷價值對比試驗方法陰性預(yù)測值（％）陽性預(yù)測值（％）特異度（％）敏感度（％）G試驗93.164.884.982.0GM試驗88.767.568.268.7痰涂片培養(yǎng)85.953.982.759.4G試驗+GM試驗97.2bc66.784.093.8abc三者聯(lián)合99.1abc65.081.898.6abc注：與G試驗結(jié)果相比，aP＜0.05；與GM試驗結(jié)果相比，bP＜0.05；與痰涂片培養(yǎng)結(jié)果相比，cP＜0.05。3討論目前，在臨床中早期診斷過程中，對患者血清進(jìn)行特異性抗原的檢測廣受關(guān)注，其優(yōu)點主要有特異度高、敏感度高、無創(chuàng)、操作便捷等[8]。G試驗的原理是依據(jù)對血漿吸光度的檢測，根據(jù)其變化對(1,3)-β-D-葡聚糖水平定量；幾乎所有的真菌細(xì)胞壁中都存在(1,3)-β-D-葡聚糖，其是真菌特有的一種物質(zhì)[9]。在患者感染真菌的過程當(dāng)中，真菌細(xì)胞壁會釋放(1,3)-β-D-葡聚糖到血液中或其他機體液體當(dāng)中，因此，G試驗常作為臨床早期診斷IFI的一項常用指標(biāo)[10]。GM試驗是應(yīng)用原理是酶聯(lián)免疫實驗(競爭法)來測定半乳甘露聚糖水平[11]；曲霉屬真菌的細(xì)胞壁當(dāng)中幾乎都存在半乳甘露聚糖這種多糖成分，具有一定的特異性，同時也是曲霉菌的菌絲最開始釋放出的抗原體，常在發(fā)病6-8d后或感染早期即可檢測到半乳甘露聚糖水平升高[12]。因此，假如患者為發(fā)生任何特異性癥狀，同時未得到真菌培養(yǎng)結(jié)果前，GM試驗可有效診斷患者是否出現(xiàn)真菌感染[13]。但是GM實驗僅對曲霉屬真菌類的感染具有十分高的診斷價值，對常規(guī)廣譜真菌類感染不具有臨床診斷價值[14]。G試驗及GM試驗的結(jié)果均受多種、各方因素的影響，在試驗過程中會出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象[15]；傳統(tǒng)痰培養(yǎng)雖然耗時長、敏感性低，但培養(yǎng)結(jié)果可詳細(xì)觀察到真菌菌落，并依據(jù)相應(yīng)生化反應(yīng)來進(jìn)行藥敏分析及菌株鑒定，對醫(yī)生進(jìn)行更加具有針對性的治療有十分積極的指導(dǎo)意義[16]。G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)各自都存在不同的優(yōu)缺點，本次研究結(jié)果提示，三者聯(lián)合試驗的陰性預(yù)測值為99.1％，敏感度為98.6％，均高于三項單獨試驗及G試驗+GM試驗聯(lián)合結(jié)果（P＜0.05）。三者聯(lián)合的高敏感度能有效的避免在臨床診斷過程中出現(xiàn)漏診情況；高陰性預(yù)測值提示三者聯(lián)合檢測顯著增強了排除陰性反應(yīng)的能力[17]。本研究結(jié)果提示，此次研究中對108例ICU患者進(jìn)行51次痰涂片培養(yǎng)，其中檢出數(shù)量最多的前三位為白假絲酵母菌（47.1％）、光滑假絲酵母菌（15.7％）及近平滑假絲酵母菌（13.7％）。結(jié)果顯示，目前臨床中導(dǎo)致患者發(fā)生IFI的感染病原菌以假絲酵母菌為主，其次為曲霉菌屬；但是因為患者大量長期的應(yīng)用抗真菌類藥物，使得其他不多見的真菌種類開始逐漸增多。不同真菌使用不同的抗真菌藥物時所出現(xiàn)的臨床效果是各不相同的，例如：針對假絲酵母菌，使用氟康唑的療效較好；針對曲霉菌屬使用伏立康唑的臨床療效較好，因此，依據(jù)患者的真菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果能夠?qū)εR床醫(yī)生具有十分重要的參考意義[18]。給予ICU重癥患者行G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)對于早期診斷IFI有十分重要的臨床價值[19]；可依據(jù)患者的病情狀況將G試驗聯(lián)合GM試驗共同檢測，當(dāng)作IFI的初篩，便于臨床醫(yī)生做出相應(yīng)的抗真菌干預(yù)；然后再根據(jù)痰涂片培養(yǎng)及藥敏分析結(jié)果來進(jìn)一步對治療用藥及方案進(jìn)行調(diào)整[20]。綜上所述，G試驗、GM試驗及痰涂片培養(yǎng)三者聯(lián)合應(yīng)用時可有效診斷ICU重癥患者是否出現(xiàn)IFI，具有較高的提高敏感度及陰性預(yù)測值；臨床醫(yī)生可根據(jù)結(jié)果來進(jìn)行早期的抗真菌治療，改善患者預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]馬清,于農(nóng),尹秀云,等.GM、G試驗及真菌培養(yǎng)鑒定對肺部侵襲性真菌感染的診斷價值[J].軍事醫(yī)學(xué),2016,40(3):234-236.[2]劉妍麗,楊時佳,吳思靜,等.血液病患者肺部侵襲性真菌感染不同治療方法的有效性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(1):31-33.[3]文智能,凌宙貴,黃穎,等.血漿微小RNA-21表達(dá)水平對侵襲性肺曲霉病的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2017,40(4):272-277.[4]RahmanFU,IrfanM,FasihN,etal.Pulmonaryscedosporiosismimickingaspergillomainanimmunocompetenthost:acasereportandreviewoftheliterature.[J].Infection,2016,44(1):1-6.[5]黃祎,李哲,雷宇,等.102例終末期肝病患者并發(fā)侵襲性真菌感染的診斷、治療研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017，3(7):808-812.[6]趙鑫,余愿,袁世熒,等.米卡芬凈注射劑治療侵襲性真菌感染的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(24):2235-2238.[7]CapoorMR,AgarwalP,GoelM,etal.InvasivepulmonarymycosisduetoChaetomiumglobosumwithfalse-positivegalactomannantest:acasereportandliteraturereview.[J].Mycoses,2016,59(3):186-193.[8]陳媛媛,劉旭輝,侯明杰,等.58例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病病人臨床特征分析[J].中國艾滋病性病,2018,6(1):30-32.[9]王蕾,毛毅敏,張劍青,等.支氣管肺泡灌洗液與血清G試驗對AECOPD并發(fā)侵襲性肺部真菌感染患者診斷及治療指導(dǎo)價值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(22):5116-5118.[10]ZhangX,BaiJ,WuCL,etal.CandidaglabratainducedinfectionofrattrachealepithelialcellsismediatedbyTLR-2inducedactivationofNF-κB[J].MicrobialPathogenesis,2016,91(3):115-122.[11]戴怡蘅,傅慧青,高曉燕,等.支氣管肺泡灌洗液G試驗可有效診斷早產(chǎn)兒肺部侵襲性真菌感染[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物