論著頭頸部自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層CTA表現(xiàn)及臨床摘要目的：頸部動脈夾層是中青年人群腦卒中的常見原因之一，早期及時正確診斷及合理處置可以有效避免患者發(fā)生腦梗死及遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。本文主要就其CTA檢查特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。方法：搜集2013年8月~2016年12月于我院確診自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層病例38例，所有病例均行頭頸CTA檢查，并經(jīng)超聲復(fù)查、DSA、MRI及MRA或手術(shù)證實(shí)夾層；總結(jié)其CTA表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果：本組病例平均發(fā)病年齡52.53歲，約一半的患者發(fā)病前有頭頸部疼痛表現(xiàn)，16%出現(xiàn)Horne「綜合征；頸內(nèi)動脈夾層的主要危險因素有吸煙、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、輕微外傷史、高脂血癥、糖尿病和莖突過長等；頸內(nèi)動脈夾層CTA主要表現(xiàn)包括內(nèi)膜瓣及雙腔改變，靶征，夾層動脈瘤，中心性充盈缺損影以及伴發(fā)的管腔擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)和管腔狹窄/閉塞的外形特點(diǎn)；病變累及范圍往往較彌漫。結(jié)論：頭頸CTA是一種可靠的能迅速對大多數(shù)頸內(nèi)動脈夾層進(jìn)行診斷的方法。關(guān)鍵詞：頸內(nèi)動脈夾層；CT,血管成像SpontaneousInternalCarotidArteryDissection-CTAngiographyandClinicalFeaturesAbstractObjective:Carotidarterydissectionisoneofthecommoncausesofstrokeinyoungandmid-agedpeople.Earlyandtimelymakingthecorrectdiagnosisandreasonabletreatmentcaneffectivelypreventcerebralinfarctionandsevereneurologicaldysfunction.ThepresentstudymainlysummarizesCTA(computedtomographyangiography)characteristicsandclinicalmanifestationofcarotidarterydissection.Methods:Atotalof38patientsinourhospitalfromAugust2013toDecember2016underwentCTAwithdiagnosisofspontaneousinternalcarotidarterydissectionthroughUS,DSA,MRI,MRAorsurgery.Subsequently,CTAperformanceandclinicalmanifestationswereretrospectivelyanalyzedandsummarized.Results:Theaverageonsetageamongthesepatientswas52.53yearsold.AboutfiftypercentofpatientshadsymptomsofheadandneckpainbeforetheonsetandsixteenpercenthadHorner’syndrome.Themajorriskfactorsofinternalcarotidarterydissectionweresmoking,hypertension,homocysteinedisease,mildtraumahistory,hyperlipidemia,diabetesandelongatedtemporalstyloidprocess.ThemainCTAmanifestationsofinternalcarotidarterydissectionincludedintimalflap,doublelumen,targetsign,dissectinganeurysm,centralfillingdefect,concomitantwithlumendilatationandstenosis/occlusion.Inaddition,lesionrangewasalwaysdiffuse.Conclusions:HeadandneckCTAisaquickandreliablediagnosticmethodformostoftheinternalcarotidarterydissection.KeyWords:Carotidartery;Dissection;CTangiography;自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層CTA表現(xiàn)及臨床頸部動脈夾層是一種少見病，國外報道人群發(fā)病率約5/10萬人，是中青年人群腦卒中的常見原因之一，大約占到中青年人腦卒中原因的20%-25%左右；其中頸內(nèi)動脈夾層明顯多于椎動脈夾層，大約占到頸部動脈夾層的70%以上⑴。早期及時正確診斷及合理處置可以有效避免患者發(fā)生腦梗死及遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。隨著影像設(shè)備的進(jìn)步，DSA、多排CT及高場MR應(yīng)用，頭頸動脈夾層診斷經(jīng)驗(yàn)不斷積累，診斷能力有了一定提高。但因其早期缺乏典型表現(xiàn)，臨床容易滿足于腦卒中的診斷而忽視病因，導(dǎo)致漏診及誤診較多。加之頸內(nèi)動脈夾層病變進(jìn)展比較迅速，以腦卒中入院病人病情多較重，往往不能耐受MRI檢查，而頭頸CTA檢查可在急診進(jìn)行，適用范圍更廣，因此，全面掌握其CTA表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)對于早期正確診斷至關(guān)重要。本文在CTA檢查基礎(chǔ)上，聯(lián)合頸動脈超聲檢查，并經(jīng)超聲或CTA復(fù)查或其他檢查手段（MRA，DSA，手術(shù)病理）證實(shí)頭頸部自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層38例，并就其CTA表現(xiàn)與臨床病理特點(diǎn)分析總結(jié)如下。材料與方法：1.1搜集2013年8月~2016年12月于我院門診就診及住院的確診自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層病例38例（排除明確外傷性頸內(nèi)動脈夾層和胸主動脈夾層累及頸動脈患者）；所有患者均行頭頸部CTA檢查，其中33例行至少1次頸動脈超聲檢查，7例行DSA檢查，2例行MRI及MRA檢查，1例行內(nèi)膜剝脫術(shù)。1.2CTA檢使用CT機(jī)為GE64排螺旋CT，掃描層厚0.625mm，螺距0.984:1，KV120千伏，自動毫安秒，對比劑使用碘普羅胺370，所有病人檢查前先行20-30ml造影劑預(yù)注射，計(jì)算造影劑循環(huán)時間，然后根據(jù)公斤體重（1ml/kg）團(tuán)注對比劑（流速4-4.5ml/s）并追加20ml生理鹽水。掃描得到數(shù)據(jù)使用AW4.4工作站進(jìn)行后處理。33例病人行頸動脈超聲檢查，超聲儀器為GELogicolBookXP和東芝Aplio500，對其中17例病人進(jìn)行了2次及以上超聲隨訪（在疾病治療過程中或出院后）。1.3頸內(nèi)動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本青壯年腦卒中防止策略研究的腦動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)⑵（3），如下：（1）確診病例，滿足I、II或III中的任何一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。在腦動脈造影中觀察到內(nèi)膜瓣或者雙腔征。在磁共振成像或磁共振血管造影（斷層圖像）上觀察到內(nèi)膜瓣或者雙腔征。如果三維CT血管成像和超聲檢查的斷層圖像被充分的描繪，并且能夠觀察到內(nèi)膜瓣或者雙腔征，也做等同處理。IV,V或者VI中的任何一個表現(xiàn)可以被觀察到，并且隨著時間的推移，在重復(fù)的成像檢查中觀察到明顯的變化。僅限于排除非夾層原因的病例。⑵疑似病例，滿足IV、V或VI之中的任何一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。在腦血管造影中提示動脈夾層的非特異征象（珍珠征、錐形閉塞）能夠被觀察到，而這些征象不同于I中所提及的表現(xiàn)。類似于腦血造影上的征象（串珠征，繩征，或錐狀閉塞）能夠相應(yīng)地在磁共振血管成像上觀察到。磁共振T1加權(quán)圖像上可以觀察到高信號的血管壁內(nèi)血腫。即如果患者CTA檢查直接觀察到雙腔或內(nèi)膜瓣影，可單憑CTA檢查診斷為頸內(nèi)動脈夾層，如果出現(xiàn)高度疑似的CTA表現(xiàn)如“鼠尾征”、“火焰征”、““繩征”、“珠線征”或“錐狀閉塞”等，則結(jié)合其他檢查，如超聲短期復(fù)查病變管腔再通或管壁變化符合夾層管壁血腫演變，并排除已知的其他病因可能則定診，或有DSA和MRI及MRA檢查支持夾層診斷則定診。結(jié)果：2.1自2013年8月至2016年12月搜集確診頸內(nèi)動脈夾層病例38例，其中男31例，女7例，年齡從32歲至66歲，平均52.53歲；患者發(fā)病到行首次CTA檢查的間隔時間為1-87天，平均12.21天，發(fā)病至行首次頸部血管超聲檢查的間隔時間（除外4例未行超聲檢查者）從1-87天，平均11.65天；

臨床癥狀中有頭痛表現(xiàn)者20例（除1例長期偏頭痛病史患者外，其它頭痛持續(xù)時間大約在發(fā)病前半年至數(shù)天），發(fā)病前及發(fā)病時無頭痛表現(xiàn)18例；表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱為主25例，其它病例僅出現(xiàn)視物模糊、舌僵或言語不利、飲水嗆咳、一側(cè)眼瞼下垂、一側(cè)手麻或肢體無力、頭暈或惡心、嘔吐等；查體發(fā)現(xiàn)完全或不完全Horner綜合征者6例，出現(xiàn)率為16%。2.2根據(jù)文獻(xiàn)與頸內(nèi)動脈夾層有關(guān)的相應(yīng)危險因素在本組病例的分布情況見下表（表1）:注：橫軸代表相關(guān)危險因素項(xiàng)目，縱軸代表例數(shù)，*標(biāo)示高同型半胱氨酸血癥在38例病例中有8例未行此項(xiàng)檢查2.3頸內(nèi)動脈夾層CTA表現(xiàn)包含以下六個方面：（1）表現(xiàn)為內(nèi)膜瓣及雙腔改變13例（占34.2%），該改變多數(shù)（8例）呈彌漫或多節(jié)段分布，少數(shù)也可以局限存在或累及頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端供血動脈（見圖1）；（2）靶征，典型靶征改變包括偏心性狹窄管腔，新月形增厚管壁，周圍環(huán)形輕度強(qiáng)化并管腔外徑增寬⑶，本組共21例呈典型靶征改變（占55.3%）（見圖2），其中4例病人同時存在雙腔改變，1例行DSA檢查短期內(nèi)（2天）管腔由重度狹窄恢復(fù)為中度狹窄并經(jīng)內(nèi)膜剝脫術(shù)證實(shí)為血栓，1例行高分辨MRI檢查證實(shí)夾層，2例經(jīng)行DSA檢查證實(shí)為夾層，15例經(jīng)頸動脈超聲檢查證實(shí)為夾層或經(jīng)超聲復(fù)查管腔再通或管壁變化符合血腫演變而證實(shí)夾層；（3）夾層動脈瘤2例（占5.3%），1例位于頸內(nèi)動脈升段，表現(xiàn)為動脈瘤和雙腔改變，并經(jīng)超聲及CTA多次隨訪可見夾層動脈瘤逐漸縮小，真腔逐漸恢復(fù)而確診（見圖3）；1例位于頸內(nèi)動脈海綿竇段，該段假腔形成的動脈瘤在CTA上未見強(qiáng)化，僅表現(xiàn)為真腔受壓變窄，并局部少量造影劑溢出，后經(jīng)外院MRA檢查及DSA檢查共同認(rèn)定為夾層；（4）中心性充盈缺損影7例（占18.4%），可見呈沿管腔縱軸長條狀彌漫分布的低密度充盈缺損影，橫斷面呈類圓形位于管腔中央，周圍環(huán)繞高密度強(qiáng)化管腔的異常影像（見圖4），因其與典型靶征的高低密度分布區(qū)域相反，也可稱為“反向靶征”，該7例病例均在頸動脈超聲上見到典型夾層改變或經(jīng)超聲復(fù)查管腔及管壁演變符合夾層特點(diǎn)；（5）38例病例中，大部分（31例，占81.6%）均導(dǎo)致ICA顱外段彌漫擴(kuò)張或局限擴(kuò)張（見圖1,2,3,4），僅有7例未出現(xiàn)管腔外徑擴(kuò)張（見圖5）；（6）管腔狹窄外形呈長段狹窄（邊緣規(guī)則或不規(guī)則，即“繩征''或“鼠尾征”）19例，呈火焰狀或短錐狀狹窄13例，有4例自球部呈截?cái)嚅]塞，2例管腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張，上述狹窄表現(xiàn)與前五項(xiàng)夾層表現(xiàn)伴發(fā)，從而有助于診斷；5例（占13.2%）管腔單純表現(xiàn)為鼠尾狀或火焰狀狹窄并閉塞，未見典型雙腔改變及靶征等，依靠US檢查發(fā)現(xiàn)飄動內(nèi)膜（1例）或超聲復(fù)查管腔及管壁演變符合夾層改變而診斷。頸內(nèi)動脈夾層病變血管累及范圍往往比較廣泛，其常常由頸內(nèi)動脈球頸段累及顱內(nèi)段及其顱內(nèi)分支，遠(yuǎn)端受累血管可以表現(xiàn)為雙腔、管腔向心性或偏心性狹窄、閉塞等，其具體累及范圍分布情況見表2。表2.頸內(nèi)動脈夾層累及范圍分布情況累及范圍 頸內(nèi)動脈頸段、顱底段 頸內(nèi)動脈頸段、顱底段、大腦前動脈或中動脈 頸內(nèi)動脈顱底段及以遠(yuǎn)占比 92.1%（35/38） 36.8%（14/38） 7.9%（3/38）患側(cè)病變鄰近頸總動脈及頸內(nèi)動脈有動脈粥樣硬化的6例（管腔狹窄程度均＜30%）,健側(cè)有動脈粥硬化的10例（僅1例狹窄程度約50%，余均＜30%）,病變周圍血管先天變異3例（副大腦中動脈1例，重復(fù)型大腦前動脈1例,1例大腦中動脈開窗畸形），1例并主動脈弓降交界部狹窄及降主動脈瘤，1例病變對側(cè)頸內(nèi)動脈管壁彌漫環(huán)形略增厚，1例對側(cè)頸內(nèi)動脈升段近入顱處管壁局部囊袋樣膨出。3.討論3.1自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的臨床特點(diǎn)3.1.1自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的發(fā)病年齡和性別特點(diǎn)CAD在普通人群發(fā)病率很低，但它是年輕人和中年人主要的缺血性中風(fēng)的原因之一。本研究示頸內(nèi)動脈夾層平均發(fā)病年齡52.53歲，文獻(xiàn)報道北美地區(qū)（社區(qū)）的平均發(fā)病年齡45.8歲，兩個發(fā)表在歐洲人群的多中心系列頸動脈夾層研究為44歲和45.3歲⑷，本文與文獻(xiàn)之間存在一定差距；本研究共納入病人38例，其中男性31例，占81.58%，而在北美頸動脈夾層系列研究中，50-52%的病例為女性（4），在歐洲以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心研究報道男性有輕微的優(yōu)勢，本研究結(jié)果在年齡與性別分布上與國外研究有較大差距；我國尚未有關(guān)于頸部動脈夾層病變的流行病學(xué)調(diào)查，但本研究納入病人以住院的重癥病人為主，大部分病人并發(fā)了嚴(yán)重的腦卒中，這是不是造成此種差距的原因還有待研究。3.1.2自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的特征性臨床表現(xiàn)在頸內(nèi)動脈夾層的諸多臨床表現(xiàn)中，如果患者發(fā)生Horner綜合征，特別是其如果與頭痛或頸部疼痛伴發(fā)或出現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)的缺血性中風(fēng)，被認(rèn)為是頸內(nèi)動脈夾層的特異性表現(xiàn)⑷。頸內(nèi)動脈夾層的頭痛和頸部疼痛據(jù)推測歸因于動脈管壁血腫的擴(kuò)張刺激痛覺敏感受體導(dǎo)致。霍納綜合征或顱神經(jīng)麻痹是由于交感神經(jīng)和顱神經(jīng)纖維被擴(kuò)張的頸動脈牽拉所致⑷。局灶癥狀的出現(xiàn)和缺血性表現(xiàn)之間的延遲時間可以從幾分鐘到數(shù)周，通常少于1個月⑷。本組病例中20例在發(fā)病前或發(fā)病時出現(xiàn)頭或頸部疼痛，并且由于早期一些病例存在臨床認(rèn)識不足的可能，未能重視頭痛的癥狀而未予記錄，因此實(shí)際存在頭痛或頸部疼痛的病例數(shù)量可能更大；并且多數(shù)病例的頭痛存在逐漸加重并繼發(fā)出現(xiàn)缺血性癥狀的現(xiàn)象，符合夾層血腫演變過程中血腫逐漸增大并引起管腔狹窄、或內(nèi)膜破裂繼發(fā)血栓形成、以及出現(xiàn)血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制。本組病例6例出現(xiàn)Horne「綜合征（出現(xiàn)率約16%），其中2例與頭頸部疼痛伴發(fā)，符合文獻(xiàn)報道⑸。3.2自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險因素3.2.1自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的常見發(fā)生部位與發(fā)病機(jī)制自發(fā)性頸動脈夾層即指沒有相關(guān)的嚴(yán)重外傷時發(fā)生的頸內(nèi)動脈夾層。據(jù)報道頸內(nèi)動脈夾層大部分發(fā)生于頸動脈分叉上方2cm頸內(nèi)動脈的部位。血液通常在內(nèi)膜損傷部位進(jìn)入中膜，并且夾層常常沿血流方向擴(kuò)展至顱內(nèi)。管壁血腫常常壓迫動脈真腔變窄并引起動脈管腔外徑的瘤樣擴(kuò)張。當(dāng)其累及外膜也可形成夾層動脈瘤，而夾層動脈瘤可以成為栓子的起源地⑴。文獻(xiàn)報道在大部分病例，顱外段頸動脈夾層會累及頸動脈分叉以及ICA顱內(nèi)段⑹。本組92.1%的病變同時累及頸部及頸內(nèi)動脈顱底段，僅有3例只累及頸內(nèi)動脈顱底段，與文獻(xiàn)符合。這可能是由于頸部動脈有更大的可移動性而與骨性結(jié)構(gòu)相接觸（如莖突和舌骨），或者由于頸部動脈在巖段固定以,7）。3.2.2自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的相關(guān)危險因素及其致病機(jī)制自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層形成病理生理機(jī)制并不明確，一般認(rèn)為基因因素導(dǎo)致的動脈管壁先天發(fā)育薄弱和環(huán)境因素例如微小鈍傷能夠誘發(fā)起病，如一些相關(guān)的輕微外傷包括脊柱推拿按摩，各種體育運(yùn)動，扭動傷，牽拉傷和突然頸部運(yùn)動，旋轉(zhuǎn)或頸部側(cè)傾（4'8,9）。本組病例中有8例病例發(fā)病前有明確的頸部輕微傷或?qū)е骂i部血管壓力增大的因素存在，符合文獻(xiàn)報道；1例病例在健側(cè)頸內(nèi)動脈可見管壁局部囊狀膨出，1例病例存在主動脈弓降交界部狹窄并降主動脈擴(kuò)張和主動脈弓部動脈瘤，提示病變的發(fā)生與管壁先天發(fā)育存在一定聯(lián)系。本組高血壓患者23例，支持高血壓在該病發(fā)生中起到重要作用；長期吸煙病史患者25例，而吸煙明確可以損傷血管內(nèi)皮，本組病人的高吸煙率也符合這一機(jī)制;30例中有18例存在高同型半胱氨酸血癥，也符合高同型半胱氨酸血癥與頸內(nèi)動脈夾層有高的伴發(fā)率的文獻(xiàn)報道⑷。大量個案報道及研究認(rèn)為莖突過長或莖突舌骨綜合征與部分頸內(nèi)動脈夾層形成之間存在密切關(guān)系（710）。過長的莖突與頸內(nèi)動脈顱外段緊密接觸，這可能導(dǎo)致頸內(nèi)動脈受壓或頸內(nèi)動脈夾層從而造成短暫性腦缺血事件或中風(fēng)（10）。本組病例中可見5例病例其莖突與病變的頸內(nèi)動脈緊密接觸，部分對頸內(nèi)動脈甚至有推擠和卡壓，可能這些病例的發(fā)病與莖突等骨性結(jié)構(gòu)造成的頸內(nèi)動脈管壁損傷之間存在著密切的關(guān)系（見圖4,d，e，圖5）。但同時有很多頸動脈夾層病例發(fā)生沒有明確先天發(fā)育不良的證據(jù)或任何外傷，其它易感因素在疾病的發(fā)展過程中很可能扮演一個重要的角色，例如近期感染史可能存在內(nèi)皮損傷或促發(fā)血栓形成機(jī)制引起夾層⑷。本組病例有2例病人在發(fā)病前存在明確感染病史，并且其中1例夾層病例健側(cè)動脈管壁也存在彌漫的輕度環(huán)形增厚，考慮其存在多發(fā)頸內(nèi)動脈夾層可能，但因未行頸部MRI檢查而未能明確；3.3自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層CTA特點(diǎn)CTA上頸內(nèi)動脈夾層可以表現(xiàn)為雙腔或內(nèi)膜瓣影，這種表現(xiàn)是頸內(nèi)動脈夾層的特異性表現(xiàn)，但出現(xiàn)幾率不高，本組內(nèi)膜瓣及雙腔改變的出現(xiàn)率約為34.2%，出現(xiàn)幾率較高，可能是由于本組病例以住院重癥病例為主，病情較嚴(yán)重，并且部分內(nèi)膜瓣及雙腔改變出現(xiàn)部位局限或位于頸內(nèi)動脈血流方向的遠(yuǎn)端;頸內(nèi)動脈病變出現(xiàn)顱內(nèi)動脈雙腔改變的國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報道，可能是由于頸內(nèi)動脈病變受血流作用向顱內(nèi)延伸造成，對于這種出現(xiàn)在顱內(nèi)動脈的夾層，如果讀圖時沒有仔細(xì)觀察顱內(nèi)血管斷面的原始圖像，很容易造成漏該見圖1，e），而位于頸內(nèi)動脈球部的內(nèi)膜瓣影，則應(yīng)當(dāng)注意與頸內(nèi)動脈球部的偽影相鑒別（見圖1-a，c，f）；對于內(nèi)膜瓣及雙腔改變局限于ICA顱底段的，超聲因受顱底骨質(zhì)影響，不能很好觀察，這類病例更顯示了CTA的優(yōu)勢（見圖1，b）。國外文獻(xiàn)普遍認(rèn)為顱內(nèi)動脈沒有外彈力膜并且中膜和外膜與頸動脈比起來更薄（4），所以夾層累及顱內(nèi)動脈很容易引起管腔破裂，本組病例未見有出血改變，分析原因可能部分與本組搜集病例以神經(jīng)內(nèi)科腦梗死病人為主，發(fā)生出血的病例常急診行介入治療而未行頭頸CTA檢查有一定關(guān)系。典型的靶征（狹窄的偏心性管腔環(huán)繞新月形管壁增厚和薄環(huán)形強(qiáng)化）是非常特異性的表現(xiàn)。這種征象被DalPozzo等使用單排螺旋CT對比增強(qiáng)時發(fā)現(xiàn)描述⑶并且被Zuber等在研究中多次印證（11）。本組病例靶征（見圖2）占55.26%，是顱外段頸內(nèi)動脈夾層最常見同時特異性也較高的征象也有人認(rèn)為偏心性狹窄的管腔和新月形增厚的管壁也具有較高的特異性⑴。本組病例出現(xiàn)的中心性充盈缺損或者稱為“反向靶征”，在國內(nèi)外均未見有報道，結(jié)合該征象形態(tài)推測可能為動脈內(nèi)膜環(huán)周撕脫并聚集于管腔中央以及在撕脫內(nèi)膜基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而造成的征象（見圖4），并且部分病人可見到該低密度充盈缺損影由中心逐漸移行附著于管壁邊緣，形成增厚管壁的一部分，考慮為不同部位內(nèi)膜撕裂范圍不一致造成，但因沒有病理學(xué)證據(jù)，該種征象的解釋也只能是假設(shè)；同時在病例搜集過程中，也遇到過管腔中央出現(xiàn)類似低密度充盈缺損影，經(jīng)手術(shù)取栓證實(shí)為動脈粥樣硬化斑塊，但仔細(xì)觀察其與夾層區(qū)別，可見動脈粥樣硬化斑塊形成的中心低密度充盈缺損影其長度較短，范圍局限，可見該征象出現(xiàn)并非能肯定是夾層，但是本組證據(jù)顯示如果此征象累及范圍越長，則其為夾層的可能性越大。本組病例大部均出現(xiàn)ICA顱外段彌漫擴(kuò)張，可見ICA顱外段管腔的增寬尤其是升段管腔增寬是大部分ICA夾層的共性表現(xiàn)，管腔外徑未見增寬的7例中，3例為夾層發(fā)生部位位于ICA顱底段并導(dǎo)致局部管腔狹窄，其顱外段管腔未見增寬反而變細(xì)，應(yīng)該與管壁血腫未累及顱外段并遠(yuǎn)端管腔狹窄導(dǎo)致近端血流減少有關(guān)，另有4例管腔外徑未見擴(kuò)張，這4例病例的檢查時間與發(fā)病時間間隔在11天至23天，不除外檢查時病變已經(jīng)出現(xiàn)明顯變化的可能（即管壁血腫已經(jīng)大部分吸收）；國外有研究認(rèn)為頸內(nèi)動脈夾層管壁血腫的增長主要在發(fā)病后10天之內(nèi)，此后至3個月血腫大多逐漸吸收，也可以解釋此種管壁血腫的迅速變化（12）。頸內(nèi)動脈夾層在血管造影上的形態(tài)可以表現(xiàn)為長條狀錐形狹窄，錐形閉塞，或壁間動脈瘤。在人群中48例連續(xù)的頸內(nèi)動脈夾層病例中，狹窄是最常見的類型（占48%），隨后是閉塞（35%）和CAD動脈瘤（17%）⑷。本組38例中閉塞18例，狹窄18例，動脈瘤2例，與既往文獻(xiàn)研究相符合。4.小結(jié)頭頸CTA診斷的主要特異性征象有雙腔及內(nèi)膜瓣影，靶征，夾層動脈瘤和長段的中心性充盈缺損影，往往累及范圍較長，伴有管腔外徑增寬，單純表現(xiàn)為狹窄或閉塞而沒有其它征象的病例不能輕易診斷夾層，需結(jié)合MRI或超聲、DSA等其它檢查手段。同時要重視病人的臨床癥狀體征（如頭頸部疼痛和Horner綜合的伴發(fā)）及病史的詢問（如頸部輕微外傷史、感染史等）。相比較MRI和DSA，在急診狀況下，CTA可以進(jìn)行快速成像，CTA的檢查方法要求病人的配合最少，對于急診、重癥、難以配合的病人可以快速實(shí)施檢查完成診斷，結(jié)果較為可靠，能滿足大部分病人的診斷需求。當(dāng)然，碘對比劑和輻射劑量是需要慎重注意的方面。

圖1,不同部位及形態(tài)的內(nèi)膜瓣影，3,自頸內(nèi)動脈球部至顱底段彌漫分布條狀內(nèi)膜瓣影；b,局限在頸內(nèi)動脈顱底段的內(nèi)膜瓣影；c，左側(cè)ICA球部曲線狀分布的內(nèi)膜瓣影，該部位頸內(nèi)動脈外徑較對側(cè)明顯增寬；d，左側(cè)ICA巖段線狀內(nèi)膜瓣影；e，右側(cè)大腦中動脈M1段斜行內(nèi)膜瓣影。f，g酷似內(nèi)膜瓣的偽影，呈管腔內(nèi)長條線狀低密度影，邊緣模糊，但其不如真正內(nèi)膜瓣邊緣清晰，并且血管外徑?jīng)]有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端沒有管腔狹窄及閉塞，病人亦無相應(yīng)缺血癥狀圖2,a、b為同一病人，病情穩(wěn)定后行內(nèi)膜剝脫術(shù)提示增厚管壁內(nèi)為機(jī)化血腫，a示左側(cè)ICA長段鼠尾狀狹窄，狹窄處管腔外徑擴(kuò)張；b示偏心性狹窄管腔（黑箭）及增厚管壁（白箭）；c為另外一例病例呈典型靶征，偏心性狹窄管腔（黑箭），增厚管壁及其外緣薄環(huán)形強(qiáng)化（白箭）；b，c圖均可見左側(cè)頸內(nèi)動脈外徑較對側(cè)增寬。圖3,本例病人左側(cè)頸部輕微擦傷病史，左側(cè)ICA升段夾層并外膜下夾層動脈瘤形成，橫斷面可見雙腔及內(nèi)膜瓣改變，a圖可見管腔不規(guī)則增粗，b，c為橫斷面圖示雙腔及內(nèi)膜瓣改變，真腔受壓變窄（黑箭），假腔螺旋走行（白箭），并管腔外徑較對側(cè)增粗；d，e，f為2年后復(fù)查，管腔外徑擴(kuò)張有所減小，假腔明顯變小，真腔管徑增寬（黑箭），病人癥狀、體征也明顯好轉(zhuǎn)。圖4,a，b，c，d，e為同一病人，可見管腔呈中心性充盈缺損影或“反向靶征”，a圖示長段不規(guī)則形狹窄，中心充盈缺損導(dǎo)致造影劑分叉現(xiàn)象，b、c為不同高度的左側(cè)ICA（白箭），其管腔中心、性低密度充盈缺損影，其在走行過程中有變形、靠邊的現(xiàn)象；d圖可見莖突（黑箭）壓迫局部頸內(nèi)動脈（白箭）致其閉塞，閉塞處頸內(nèi)動脈外徑較對側(cè)增寬；e圖可見雙側(cè)增長的莖突，左側(cè)壓迫頸內(nèi)動脈。圖5,本例病人有長時間仰頭擦天花板后繼發(fā)頸部及枕部疼痛病史，a圖示左側(cè)莖突過長分節(jié)及鄰近因夾層病變狹窄的頸內(nèi)動脈管腔（白箭）；b，c，d示莖突過長分節(jié)并壓迫左側(cè)ICA（黑箭），左側(cè)ICA腔內(nèi)不規(guī)則線狀內(nèi)膜瓣影，彌漫分布；b，d圖可見頸內(nèi)動脈內(nèi)膜影（白箭）。參考文獻(xiàn)MathieuH.Rodallec,MD?VeroniqueMarteau,MD?SophieGerber,etal.CraniocervicalArterialDissection:SpectrumofImagingFindingsandDifferentialDiagnosis1[J].RadioGraphics,2008,28(6):1711-1728.H.Maruyama(&),H.Nagoya,Y.Kato,etal.Spontaneouscervicocephalicarterialdissectionwithheadacheandneckpainastheonlysymptom[J].JHeadachePain,2012,13(2):247-253.DalPozzoG,MascalchiM,FondaC,etal.Lowercranialnervepalsyduetodissectionoftheinternalcarotidartery:CTandMRimaging[J].JComputAssistTomogr1989;13(6):989-995.StephanieDebette,DidierLeys；Cervical-arterydissections:predisposingfactors,diagnosis