分娩鎮痛試點工作方案（-）（征求意見稿）為進一步規范分娩鎮痛有關診療行為，提高產婦分娩診療水平，優化與完善醫院分娩鎮痛的整體管理流程，提高圍產期醫療服務質量，制訂本方案。一、工作目的-，在全國范疇內遴選一定數量的醫院開展分娩鎮痛診療試點工作（下列簡稱試點醫院），發揮試點醫院的帶動和示范作用，以點帶面，逐步在全國推廣分娩鎮痛的診療工作，進一步規范分娩鎮痛操作技術，提高分娩鎮痛的覆蓋范疇，普及鎮痛條件下的自然分娩，減少剖宮產率，增強醫療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫滿意度，進一步增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感。試點范疇含有產科和麻醉科診療科目的二級及以上綜合醫院或婦產專科醫院。組織管理我委醫政管局負責試點工作管理，制訂試點工作方案并組織實施；成立分娩鎮痛試點工作專家委員會（下列簡稱專家委員會）；組織開展試點醫院審核認定、指導評定等工作。受我委委托，中國醫師協會聯合專家委員會負責試點工作的具體實施，充足發揮麻醉學醫師分會和婦產科醫師分會作用，制訂分娩鎮痛技術操作規范和管理規范；協助我委對試點醫院申請單位進行技術審核、指導及試點評定等工作。各省級衛生健康行政部門負責組織和指導轄區內試點有關工作。試點內容和規定試點醫院應當進一步規范分娩鎮痛技術操作，不停完善優化分娩鎮痛管理和服務流程，提高醫務人員及公眾對分娩鎮痛的認知度，在保障母嬰安全的前提下，普及分娩鎮痛技術，重點做好下列工作：提高分娩鎮痛技術水平按照《分娩鎮痛技術操作規范》（見附件1）及《分娩鎮痛技術管理規范》（見附件2）的規定，建立分娩鎮痛的有關管理制度，完善工作機制，優化實施流程，提高分娩鎮痛醫療質量和安全。開展醫護人員定時培訓，提高醫護人員分娩鎮痛的理論水平和操作能力。提高產婦分娩方式選擇的科學性根據臨床客觀根據，判斷自然分娩與剖宮產分娩的適應癥產婦，通過實施分娩鎮痛，減少產婦由于不能耐受分娩疼痛而進行剖宮產的比例，使剖宮產率逐步下降，提高自然分娩率，進一步提高產婦和新生兒健康水平。增強醫院和有關科室對分娩鎮痛的認識應當為分娩鎮痛工作提供支持，涉及人員及硬件配備，院內定時進行人員培訓，不停普及和更新新分娩鎮痛有關知識。應當建立優秀的管理團體，特別是醫療團體（麻醉科醫師、產科醫師、兒科醫師、助產士、麻醉科護士、產科護士）的培訓和臨床演習及考核；純熟掌握多個有關危急狀況，涉及“即刻剖宮產”的解決流程。有關科室負責人對工作進行全方面管理和監督，并制訂專人定時對分娩鎮痛實施狀況和存在的問題進行評定和反饋，不停改善管理辦法，確保分娩鎮痛的安全性，提高產婦的舒適度和滿意度。加強對孕產婦以及家眷的健康宣傳教育。建立孕產婦定時宣傳教育制度，采用孕婦學校授課、網絡宣傳推廣、發放宣傳教育手冊、設立宣傳教育欄等多個形式、撰寫科普書籍，在報紙、廣播、電視、互聯網等各類媒體進行科普宣傳教育，提高產婦和家眷對產痛危害的認識，提高對分娩鎮痛的認知度。發揮試點醫院示范帶動作用中國醫師協會聯合專家委員會組織“分娩鎮痛全國專家巡講團”，分片區對試點醫院有關科室醫務人員進行培訓，并組織臨床示教。各試點醫院應當定時組織分娩鎮痛規范化培訓，大力推廣分娩鎮痛理念，推動試點醫院規范開展分娩鎮痛。同時通過幫扶、協作、接受進修等形式，將分娩鎮痛技術向所在的其它醫療機構推廣，發揮試點醫院輻射帶動作用。實施環節（二）籌辦啟動階段（8月-10月）我委成立專家委員會，制訂下發試點工作方案；省級衛生健康行政部門定時組織對轄區內試點醫院工作進行指導和監督。我委將適時組織專家對試點工作進展狀況進行指導和監督，并按年度對試點醫院工作狀況進行評定。（三）總結評定階段（7月-12月省級衛生健康行政部門組織對本轄區試點工作進行自我評定；我委組織對全國試點工作進行總結評定，宣傳和推廣先進典型和經驗，進一步在全國推廣分娩鎮痛。工作規定（一）提高思想認識、加強組織領導。各級衛生健康行政部門要統一思想，從推廣醫療服務高質量發展和不停滿足人民日益增加的美妙生活需要的高度，充足認識開展分娩鎮痛服務的重要性，切實加強組織領導，并主動協調有關部門為試點工作提供收費、醫保報銷等政策支持。（二）認真貫切貫徹、扎實穩步推動。各級衛生健康行政部門和試點醫院要認真貫徹貫徹文獻精神，明確職責，結合本地實際認真組織實施。激勵試點醫院結合本身實際，在確保安全的前提下，發明性的開展工作，探索建立分娩鎮痛服務的長效機制。（三）加強監督指導、確保獲得實施。地方各級衛生健康行政部門要適時開展檢查指導，認真組織試點評定工作。我委將適時組織對試點工作進行評定和督導，確保試點工作落到實處。附件：1.分娩鎮痛技術操作規范2.分娩鎮痛技術管理規范3.試點醫院基本條件與考核規定附件一分娩鎮痛技術操作規范為規范分娩鎮痛技術的臨床應用，確保醫療質量與醫療安全，制訂本規范。本。本規范為醫療機構及其醫師開展分娩鎮痛診療技術的操作規范規定。本規范所稱的分娩鎮痛技術，是指椎管內分娩鎮痛技術。重要涉及硬膜外鎮痛、蛛網膜下腔鎮痛和蛛網膜下腔-硬膜外腔硬膜外腔連合鎮痛等診療技術。一、椎管內分娩鎮痛實施前產婦的評定椎管內分娩鎮痛前對產婦系統的評定是確保鎮痛安全及順利實施的基礎。評定內容重要涉及病史（現病史、既往史、麻醉手術史、藥品過敏史、合并癥、特殊藥品應用等）、體格檢查、以及血常規（涉及血小板計數）、凝血功效檢查等有關實驗室檢查。二、椎管內分娩鎮痛適應癥和禁忌癥（一）椎管內分娩鎮痛的適應癥1.產婦自愿應用；2.經產婦醫師評定，可陰道分娩或經陰道試產者（涉及瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子線前期等）;（二）椎管內分娩鎮痛的禁忌癥1.產婦不同意，回絕訂立知情同意者；2.存在椎管內阻滯禁忌癥者，如凝血功效異常、穿刺部位感染或損傷、低血容量或低血壓、顱內壓增高等；3.產婦無法配合進行穿刺的狀況。三、椎管內分娩陣痛的知情同意書椎管內分娩鎮痛的實施應當由產婦本人自愿同意，由產婦本人其委托代理人訂立知情同意書后方能實施。椎管內分娩鎮痛知情同意書應細描述其預期的效果、優勢，對產程和胎兒的可能影響，潛在的并發癥及不良反映，以及可能的替代手段，由實施操作的麻醉醫師向產婦進行具體闡明后訂立。四、椎管內分娩鎮痛開始的時機產程開始后，產婦有規定，經評定無禁忌癥后，在產程的任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮痛。五、椎管內分娩鎮痛實施流程椎管內分娩鎮痛的實施可參考下列流程：1.產程開始后，產婦提出規定。2.產科醫師/助產士、麻醉醫師進行評定。3.擬定鎮痛方式。4.訂立知情同意。5.準備有關物品。6.開放靜脈通路。7.實施椎管內鎮痛操作。8.對椎管內分娩鎮痛進行管理。9.分娩鎮痛結束、觀察兩小時后返病房。10.隨訪。六、椎管內分娩鎮痛實施辦法(一)硬膜外鎮痛1.穿刺前需要開放靜脈通路及建立產婦的生命體征監測；2.選擇腰2-3或腰3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作流程進行硬膜外腔穿刺，向頭端置入硬膜外導管，確保3-5 cm進入硬膜外腔；3.連接無菌注射器輕柔回抽確認無血液和腦脊液流出后，經硬膜外導管注入實驗劑量1-1.5%利多卡因3-5ml，觀察3-5min排除導管置入血管或蛛網膜下腔的可能；注入首劑量6-15ml低濃度局部麻醉藥和阿片類藥品混合液；4.將導管牢固地固定于產婦背后，與患者自控鎮痛泵系統相連，進行持續給藥；應用尖端柔軟的鋼絲加強硬膜外導管能夠減少硬膜外導管置入血管的可能；5.硬膜外分娩鎮痛藥品宜聯合應用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥品。推薦藥品為：低濃度局麻藥（如0.04-0.125%布比卡因或0.0625-0.15%羅哌卡因）聯合應用脂溶性阿片類藥品（如芬太尼1-ug/ml或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml）；6.鎮痛維持階段建議使用患者自控鎮痛泵，，患者自控給藥聯合持續背景輸注或程序化脈沖式硬膜外給藥是較好的選擇。根據疼痛程度調節鎮痛泵的設立（4-10ml/h)；7.初次予以負荷劑量后應測量陣痛平面（抱負狀況應維持在胸10水平），進行視覺模擬疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評定；8.填寫分娩鎮痛統計單，觀察并解決分娩陣痛過程中的狀況。（二）蛛網膜下腔鎮痛1.準備同硬膜外分娩鎮痛；2.選擇腰3-4（首選）或腰2-3間隙進行珠網膜下腔穿刺；3.經腰麻針注入鎮痛藥，如羅哌卡因2-4mg聯合芬太尼10-15ug；退出腰麻針（及硬膜外穿刺針）；4.單次珠網膜下腔阻滯鎮痛可維持鎮痛效果1-2小時。持續蛛網膜下腔鎮痛不推薦常規用于分娩鎮痛。（三）蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮痛1.準備同硬膜外分娩鎮痛；2.選擇腰3-4（首選）或腰2-3間隙進行硬膜外穿刺和蛛網膜下腔穿刺；3.經腰麻針注入鎮痛藥，如羅哌卡因2-4mg聯合芬太尼10-15ug或舒芬太尼2.5-5ug；退出腰麻針后，向頭側置入硬膜外導管；4.硬膜外給藥前回抽，確認無血及腦脊液。經硬膜外導管注入實驗劑量1-1.5%利多卡因3-5ml，觀察3-5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔可能；5.鎮痛管理同硬膜外鎮痛。椎管內分娩鎮痛期間的鎮痛和產程管理椎管內分娩鎮痛開始后，麻醉醫師應根據產婦鎮痛效果及其它有關狀況隨時調節解決，抱負狀況下宜將分娩期疼痛控制再視覺模擬評分＜3分；分娩鎮痛期間應進行生命體征檢測和胎心監測：實驗劑量注入后應每五分鐘監測一次直至劑量注入后半小時；如解決分娩鎮痛暴發痛后予以追加劑量，應每5分鐘檢測一次直至半小時；助產士應對產程進展和胎心狀況進行常規監測，進行產程管理；分娩鎮痛中暴發痛的解決：應對產婦疼痛的性質和部位進行評定，評定硬膜外導管的位置和給藥設備的功效狀況，檢查阻滯的感覺平面。根據產程進展及產婦需求，決定與否需要調節硬膜外藥品劑量和濃度或予以硬膜外追加劑量；追加劑量應避免使用高濃度局麻藥品以免產生運動神經阻滯；必要時重新穿刺更換硬膜外導管；椎管內分娩鎮痛宜實施全產程鎮痛。分娩結束后觀察2小時，產婦無異常狀況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。椎管內分娩鎮痛并發癥的解決低血壓：評定低血壓產生的因素，除外產科因素。同時囑產婦左側臥位，予以吸氧、輸液，根據狀況予以適量麻黃堿或去氧腎上腺素；胎心率異常：評定因素，囑產婦左側臥位，予以吸氧、持續胎心監測，排除及解決母體低血壓因素；暫停縮宮素；持續觀察胎心便宜狀況，必要時進行緊急剖宮產；鎮痛不全或偏側阻滯：排除產科因素；判斷硬膜外導管與否在位及打折受壓；調節硬膜外導管位置；硬膜外予以補充劑量的局麻醉藥品；必要時重新進行硬膜外穿刺；瘙癢：蛛網膜下腔予以阿片類藥品鎮痛的產婦相對見多。根據具體狀況，可予以小劑量阿片受體桔抗劑進行治療，如納洛酮40-80ug等；惡心嘔吐：低血壓引發的惡心嘔吐應首選治療低血壓，還可食用5-羥色胺3受體桔抗劑進行治療；尿潴留：助產士應動態監測產婦膀胱充盈狀況，必要時實施導尿；發熱：分娩鎮痛期間出現發熱的產婦應進行常規退熱解決，適量進行補液。應除外感染因素，根據感染狀況決定抗生素的使用及與否需要立刻終止妊娠；呼吸克制：罕見，常由阿片類藥品引發，可予以納洛酮進行桔抗；局部麻醉藥全身中毒反映：如果產婦出現了局麻醉藥中樞神經系統中毒的蒸狀和體征，應立刻停止注入局部麻醉藥品，使用較低劑量的奔二氮卓類藥品治療癲癇發作；同時給氧，對產婦進行保護。如出現局部麻醉藥心血管毒性反映，應啟動復蘇流程；靜脈用20%脂肪乳劑是局部麻醉藥心血管毒性反映的有效解毒劑，可及時使用。根據產婦和胎兒狀況，必要時考慮行緊急剖宮產終止妊娠，并開始新生兒復蘇。高位脊髓阻滯：監獄擬注入硬膜外腔的藥品誤入珠網膜下腔，嚴重者可致心跳驟停。采用原則復蘇程序予以復蘇。椎管內分娩鎮痛期間的液體管理再分娩鎮痛開始之前應開放靜脈通路，并維持至分娩結束；分娩期間液體管理：椎管內分娩鎮痛期間維持液體輸注；根據產婦與否嚴格進行禁食水，與否合并下列狀況（如低血壓、發熱、惡心嘔吐等）或疾病（如妊娠高血壓綜合癥、妊娠期糖尿病、心臟或腎臟疾患等）。決定與否予以含糖液輸注及液體輸注的速度；注意監控產婦尿量，避免液體過負荷。椎管內分娩鎮痛期間的飲食管理產婦在進入產房接受分娩鎮痛之后應避免攝入高油、高蛋白質的固食物，推薦飲用高能量無渣音量。對于風險高、可能再全麻下接受緊急剖宮產的產婦應禁食禁飲。椎管內分娩鎮痛產婦由自然分娩轉為剖宮產的解決原則根據剖宮產的緊急程度及硬膜外分娩鎮痛的效果選擇緊急剖宮產的麻醉方式。可選擇全身麻醉；或從現有硬膜外導管予以碳酸利多卡因、利多卡因或氯普魯卡因進行硬膜外麻醉；或者重新穿刺進行蛛網膜下腔麻醉。椎管內分娩操作統計椎管內分娩鎮痛操作完畢后應具體統計于“分娩鎮痛統計單”，內容應涉及：產婦的普通信息，與否完畢鎮痛前評定，穿刺的部位和穿刺并發癥，予以藥品的名稱、途徑、劑量和時間，疼痛的緩和狀況，以及生命體征變化。再椎管內分娩鎮痛予以負荷劑量的30分鐘內，應5-10分鐘統計產婦的生命體征。胎心監護應最少持續初次劑量予后來20min。之后應每0.5-2小時視產婦狀況統計生命特性，并統計再護理統計單內。“分娩鎮痛統計單”應作為病例的一部分進行保存。附件2分娩鎮痛技術管理規范（實施）為規范分娩鎮痛技術的臨床應用，確保醫療質量與醫療安全，制訂本規范，本規范為醫療機構及其醫師開展椎管內分娩鎮痛診療技術的基本規定。本規范所稱的分娩鎮痛技術，是指椎管內分娩鎮痛技術。重要涉及硬膜外鎮痛、蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮痛等診療技術。醫療機構基本規定、醫療機構開展椎管內分娩鎮痛應當與其功效、任務相適應。二級、三級綜合醫院或者婦產科專科醫院，有衛生行政部門核準登記的與椎管內分娩鎮痛有關的診療科目。1.對開展椎管內分娩鎮痛的醫療機構設備、設施的基本規定：2.含有實施椎管內分娩鎮痛臨床工作的基本設備：多功效監護儀；供氧設備涉及中心供氧/氧氣瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩、吸引設備涉及負壓吸引器、吸引管、吸痰管；椎管內鎮痛穿刺包、鎮痛泵；胎心監護儀、新生兒急救復蘇設備；急救車，涉及急救物品及藥品；氣管插管設備涉及喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；醫療區域內含有麻醉機和除顫儀等。急救設備由專人負責維護、定時檢查并做登記。3.含有實施椎管內分娩鎮痛的基本藥品和解決意外或并發癥的急救藥品：靜脈輸液液體；局部麻醉藥（利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等）；阿片類藥品（芬太尼、舒芬太尼等）；急救類藥品—（麻黃素、阿托品、去氧腎上腺素、腎上腺素、咪達唑侖、脂肪乳劑等）；消毒液。毒麻藥管理按照國家規范規定執行。全部藥品由專人負責補