中醫院規章制度第一章總則第一條為認真貫徹執行《中華人民共和國檔案法》，進一步加強本院檔案管理，充足發揮檔案在醫療衛生事業中的作用，根據本院實際狀況，特制訂本細則。第二條本院醫療衛生檔案是指各科在從事醫療、教學、科研培訓、衛生宣傳教育及黨群、行政管理等活動中形成的含有備考、運用保存價值的多個文字、圖表、聲像以及其它不同載體、不同形式的歷史統計。第三條本院設立綜合檔案室，作為管理本院檔案工作的職能機構，由一名副院長負責領導，醫院辦公室主任或副主任分管，并設立一名專職檔案員，各科室擬定一名兼職檔案員，督促指導本科檔案的積累、整頓和歸檔工作。綜合檔案室集中統一管理本院全部檔案(人事、病史檔案除外)，負責對本院各科檔案工作的業務指導和督促工作，并接受上級衛生管理部門及我市檔案局的監督、檢查和指導。第四條醫療衛生檔案是提高醫療、防病工作和管理水平的重要條件，本院將檔案工作列入事業發展規劃和年度工作計劃，加強管理，做好歸檔立卷工作。第五條全院職工都有保護檔案的義務和運用檔案的權利，每個職工對應當立卷歸檔的材料，應按照本方法規定，及時向院綜合檔案室或各科兼職檔案員移交，統一管理，任何人不得以任何理由將應歸檔的材料占為已有。第六條評聘技術職務所需的科研成果、論文專著材料，必須以檔案室提供的為根據。發表論文必須經檔案員登記，原件歸檔，簽字后方可蓋章。第七條綜合檔案室工作職責：1、集中統一、科學系統地管理本院全部檔案，主動主動地為本院各項業務和管理工作提供、運用、開發檔案信息資源。2、督促、指導和協助各科室對應歸檔材料的收集、整頓、立卷和歸檔等工作。3、參加科研項目、科研成果、基建工程(十萬元以上)、儀器設備(萬元以上)開箱和其它科技工作的鑒定、檢查、驗收，對應歸檔的文獻材料加以驗收和評定，對歸檔材料不符合規定的項目，不能通過鑒定驗收。4、恪守國家有關保密規定，確保國家秘密和安全，維護本單位和科技人員的知識產權和利益。5、忠于職守，鉆研業務，不停提高專業知識和檔案管理水平，編制檢索工具，提高檔案運用率。6、按有關規定，定時向市檔案館移交進館檔案。第八條檔案管理人員的待遇與其它技術人員等同。按國家有關規定，檔案管理人員可分別根據不同狀況，評聘檔案專業、衛生專業或其它專業的技術職務。第九條對在管理和開發運用檔案信息資源工作中做出明顯成績的科室和個人，應予以表彰、獎勵；對違反檔案管理法規的，要根據不同狀況，予以批評和必要的處分。第二章檔案的收集與整頓第十條建立健全文獻資料的形成、積累、歸檔制度，并納入各類專業技術人員和管理人員的職責范疇和考核項目，確保歸檔材料的精確、完整。本院在各項工作和活動中形成的應歸檔材料，應由材料的直接形成者或兼職檔案員負責收集、整頓，按本細則規定。完畢組卷工作并向綜合檔案室移交。本院職工因公外出參觀、學習、培訓、考察和參加多個會議等，其帶回的文獻材料必須按歸檔范疇的規定及時向綜合檔案室移交。十一條歸檔時間一、定時歸檔的材料1、本院全部應當歸檔的材檔，必須于第二年六月底前完畢立卷歸檔(由綜合檔案室共同參加進行)。2、各科(室)的業務技術檔案，在第二年六月底前，由職能部門兼職檔案員將應歸檔材料構成保管單位后，經科負責人審定后移交綜合檔案室歸檔。二、隨時歸檔的材料l、本院基建工程項目竣工驗收后，其全部材料即歸檔。2、儀器設備材料按裝驗收合格，正常運行后即歸檔。3、專項調查、科研課題待調查、研究結束或告一段落時，做出總結和經成果鑒定后檔。4、論文、著作、科技文章正式發表后歸檔。5、本院編寫印制的出版物裝訂成冊后，原稿與印本即一并歸檔。第十二條歸檔規定l、各科(室)的歸檔立卷工作，由文獻材料形成者或兼職檔案員承當，院綜合檔案室協助、負責。2、歸檔材料必須是原件(外來復印件除外)，做到完整、齊全、系統、精確，底稿與印刷件一并歸檔；紙張質量和規格符合規定，書寫必須使用藍黑墨水、碳素墨水等符合歸檔規定的耐久筆跡材料，不得使用鉛筆、圓珠筆、彩筆、簽字筆、純藍黑水、紅墨水及復寫紙等不耐久材料。一式數份的發票、檢查報告、鑒定證書及報表等，可使用標有“DA”的圓珠筆芯及檔案用復寫紙。3、歸檔案卷的文獻材料規定排列有序、裝訂美觀，編好頁號，卷內目錄填寫完整，案卷題名確切，書寫整潔美觀。卷內目錄和案卷目錄一律用鋼筆或毛筆書寫。4、歸檔材料必須經形成部門負責人審定。并在卷內備考表檢查人一欄上簽字。5、各科室按綜合檔案室統一規定編寫全宗號、目錄號和案卷號并編制案卷目錄、全引目錄和移交目錄，一式三份，一份交綜合檔案室，其中移交目錄在向綜合檔案室移交檔案時，按目錄點清后，在移交目錄上簽字。第十三條綜合檔案室的全部檔案，應進行統一的分類、編號和排列。第十四條本院檔案保存期限分永久(50年以上)、長久(16—49年)、短期(下列)三種。第三章檔案的保管與庫房設施第十五條醫院須配備檔案專用庫房、檔案工作用房及閱覽室。檔案庫房要配備對應的儀器設備及防盜、防火、防光、防污染、防腐蝕、防有害生物等安全方法，并保持適宜的溫濕度。存入的聲像等特殊載體的檔案要配備恒溫、恒濕設施。檔案庫房要指定專人管理，保持室內整潔、衛生、有序、定時檢查檔案保管狀況，對破損、變質的檔案及時修復和補救。第十六條建立檔案的保密制度和檔案室管理制度，嚴格按照規定加強檔案的保管，確保檔案的安全。第四章檔案的統計和運用第十七條綜合檔案室要采用科學化管理，大力開發檔案信息資源，提高檔案當代化管理水平，科學地編制檢索工具和編研材料，精確及時地為運用者提供資料，并加強運用效果的反饋、收集。第十八條綜合檔案室要建立檔案的借閱和運用制度，根據檔案的機密程度擬定不同的運用范疇，規定不同審批手續。第十九條建立檔案統計制度，對檔案的收進、移出、保管、運用等狀況及時完整地做好登記并進行統計分析。按檔案業務部門的規定，準時填報多個統計報表。第五章檔案的鑒定、銷毀第二十條成立由院領導、檔案管理人員和有關業務科室負責人構成的檔案鑒定小組，負責本院檔案工作的組織和實施。第二十一條銷毀失去保存價值的檔案須由檔案鑒定小組鑒定，提出審查意見；由綜合檔案編制銷毀目錄，經分管院長同意后，二人以上在指定地點監銷，監銷人員要在銷毀清冊上簽字。第二十二條本細則由院綜合檔案室負責解釋。第二十三條本實施細則自公布之日起試行。各級各類人員聘任管理暫行方法一、選聘對象及條件：（一）政治覺悟高，思想素質好。熱愛黨，熱愛祖國，熱愛集體，擁戴黨的路線、方針、政策，遵紀遵法，品行端正。（二）學習努力，成績優秀，綜合素質高，工作能力強，愛崗敬業，自愿來我院工作，有較強奉獻精神。（三）學歷規定：臨床醫學及中醫類專業必須含有大學本科學歷，獲得醫學學士學位或大專以上學歷并獲得中級以上職稱的業務技術骨干；影像、麻醉、檢查、藥劑等特殊專業必須含有大專以上學歷；護理專業必須含有大專以上學歷；收費、財會等崗位必須具在中專以上學歷并含有對應上崗資格。各專業畢業生的培養方式均規定統招。（四）身體健康，五官端正，護士身高158cm以上。二、選聘程序：（一）由辦公室公布招聘計劃及招聘啟示。（二）按招聘規定在院辦自愿報名。（三）符合條件報名參加應聘的人員，由辦公室會同有關職能部門進行面試、筆試及臨床考核。（四）根據綜合條件和工作需要，由辦公室提交院辦公會討論決定。（五）被聘任人員普通實施試崗——試用——聘任程序，試崗期限普通為3-6個月，試崗后經考核合格試用期一年，試用期滿后經考試合格正式聘任。聘任時間普通為兩年。（六）受聘人員報上級有關部門備案。（七）參加醫學院校雙選會選聘學生需簽定《就業合同書》，學生畢業后按規定到醫院報到上班。三、選聘原則：（一）堅持自愿原則。凡應聘者需書面申請，并訂立工作合同。（二）堅持公開、公正的原則。做到條件、程序、成果公開。（三）堅持雙向選擇的原則。在招聘過程中，雙方都有選擇的權利。招聘期滿可續聘，亦可辭退。（四）堅持擇優錄用原則。根據工作需要和考試考核綜合評定，擇優錄用。四、選聘人員管理制度：（一）新調進、引進、招聘及借調人員須通過試崗，才干正式招聘上崗。工作人員在試崗期間工資待遇普通按300元/月原則計發，試崗期限普通為3—6個月，試崗期滿，由有關職能部門組織綜合筆試和實踐技能考核，考試合格者，可正式上崗并與醫院簽定聘任合同。（二）試崗考核合格并與醫院簽定聘任合同的各類人員，原則上都要安排試用，試用期從簽定聘任合同之日算起，時間為一年。試用期人員實施聘任工資。（三）執行檔案工資人員條件：1、雙選會選聘學生畢業后執行檔案工資；2、引進的業務骨干在醫院工作3-6個月，醫德醫風好、工作能力強，由所在科室寫出鑒定意見，并由有關職能科室提交院辦公會議研究決定。（四）試用期滿后，本人要寫出總結，在自我鑒定的基礎上，進行民主評議，由有關職能部門組織對應的專業理論和技術水平考試，業務科室和醫務科、護理部等有關職能部門寫出鑒定材料，填寫考核鑒定表（明確合格、不合格或與否需延長試用期）。（五）試用期滿，考核、鑒定合格后的各類人員工資待遇:按聘任合同規定規定執行。（六）醫院每年統一對新入院人員進行崗前培訓，由院領導和辦公室、醫務科、護理部等有關職能科室進行思想政治、醫德醫風、醫院規章制度、醫療護理制度、醫療護理文書等方面進行教育。崗前培訓結束由政工部科、醫務科、護理部等有關職能科室統一命題對其進行綜合考試。考試內容涉及思想、政治、醫德醫風、規章制度、專業技術理論等方面。考試不合格的人員予以辭退。（六）試用期間，醫院按照學用一致的原則，結合此后從事的工作，有計劃地安排到有關科室和專業崗位進行輪轉。（七）新入院上班的各類人員在試用期間，要親密聯系實際，虛心學習，恪守醫院各項規章制度，在上級專業技術人員的指導下，主動參加科室的多個專業實踐和技術革新活動，加強基本業務，技術訓練，熟悉本專業、崗位的“應知應會”，全方面提高自己的業務素質和獨立工作能力。對體現不好不服從工作安排的，根據情節輕重，延長試用期。（八）辦公室、醫務科、護理部等有關職能科室，要認真做好各類人員在試用期間的監督和指導工作，各科室都要安排專人分管試用人員工作，選派政治思想素質好、業務知識水平高的專業技術人員對試用人員進行指導和協助，做到有計劃、有規定、有檢查、定時考核，考核內容涉及：政治思想、道德品質、組織紀律、群眾關系、工作態度、業務水平和實際工作能力等方面，不停提高政治素質和業務能力。（九）試用期滿后，本人要寫出總結，在自我鑒定的基礎上，進行民主評議，組織對應的專業理論和技術水平考試，業務科室和醫務科、護理部等有關職能部門寫出鑒定材料，填寫考核鑒定表（明確合格、不合格或與否需延長試用期）。（十）臨床醫學及中醫類專業達成大學本科學歷并獲得醫學學士學位或大專以上學歷并獲得中級以上職稱；影像、麻醉、檢查、護理等專業達成大專以上學歷的各類選聘人員，由醫院上報衛生、人事主管部門貫徹編制，執行國家有關政策。（十一）高級專業技術人才及高學歷人才引進方法另行制訂。（十二）聘任人員不屬醫院正式編制人員，其檔案等資料自行保管或存上級有關部門管理。各招聘人員的畢業證書、資格證書、執業證書等多個證件，應交醫院有關部門保存。招聘人員如要離開醫院，應提前兩星期告知院方，方便醫院在一定時間內作好人員調配，不影響離院人員科室的工作運轉。（十三）聘任人員每年進行一次考核，考核不合格者予以辭退。五、選聘人員辭退原則：1、不能勝任本職工作的；2、本人拒不服從組織安排，經教育無效的；3、無正當理由持續曠工時間超出15天，或一年內累計曠工時間超出30天的；4、違犯工作規定或操作規程，發生責任事故，給醫院造成嚴重經濟損失的；5、營私舞弊，嚴重失職或給單位利益造成重大損害的；6、無理取鬧、打架斗毆、恐嚇威脅領導，嚴重影響工作秩序和社會秩序的；7、營私舞弊、私收費、收受紅包、回扣以及犯有其它嚴重錯誤的；8、所在科室回絕聘任的；9、規定時間內不能獲得有關執業資格的；10、法律、法規、規章規定應予辭退的其它情形。查對制度核對制度是確保病人安全避免差錯事故發生的一項重要方法。醫院工作者在工作中必須含有嚴肅認真的態度，思想集中，業務純熟，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的多個治療、檢查物品及其生活用品，（如藥品、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監護設備等），必須含有品名正規，標記清晰，有國家正式同意文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀體現符合安全規定。凡筆跡不清晰、不全方面、標記不明確以及有疑問的，應嚴禁使用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立刻停用，再次進行核對工作，涉及應用的一切物品，直至找出因素。所用物品不得丟棄，應按規定妥善保管備查。一、臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度—~六、核對制度)確保輸血安全。(二)首接負責制l、醫院工作人員上崗應儀表整潔，舉止端莊，禮貌待人，嚴禁以任何理由回絕、推諉來訪人員。2、熱情接待來訪人員(見面道好，請坐敬茶等)，盡最大努力為來訪者提供滿意服務(如主動聯系有關科室和個人，極力讓來訪者達成來訪目的)。（三)首診負責制1、醫院全方位實施科室、醫生的首診負責制。果斷杜絕科室之間、醫生之間互相推諉病人的現象。2、凡急診急救病人，必須無條件快速、及時、精確地實施急救。3、急救急、危、重病人，有關醫務人員應在接到指令后5分鐘內到崗。4、因病情需要轉科、會診、特殊檢查和治療的患者，必須由首診醫師與有關方面聯系妥當后，方可實施。住院病人凡遇診療疑難，病情危重或病情急劇變化狀況，均應由經營醫師及時申請會診，并向上級醫師報告。五、完善術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論制度;六、及時急救危重患者凡新入院病情危重患者或住院期間病情惡化（涉及明確診療而預后不良的病人），主管醫師或值班醫師除立刻向上級醫師報告并主動安排急救方法外，還要及時填寫“病危告知單”，一式兩份，一份交家眷持有，另一份上報醫務科備案。七、時刻切記核對制度醫務人員應時刻切記各自的核對制度，防備醫療差錯發生，各項人員在進行多個操作前、操作中、操作后應認真執行核對制度。八、是認真執行病歷書寫基本規范與管理制度;九、嚴把醫療技術準入關加強臨床醫療管理的補充規定一、凡病人來院診療，各主管醫生必須嚴格按醫療規范進行診療治療，危重病人、疑難病癥應及時報告上級醫生和科主任，科室應按規定組織會診。二、凡本院職工住院，有關科室應及時報院辦。三、中層以上干部住院，除應及時上報外，輕、重病人、危重病人及較大手術者應由醫務科組織會診討論。若需手術，必須報院長審批。四、本院院級領導住院治療，必須上報院辦。若需手術，須經院務會同意。五、其它單位及部門以上領導住院，所在科室接診后，應及時上報院辦及院領導。若需手術，醫務科應組織會診。六、縣級領導住院，應及時逐級上報有關領導。醫務科應隨時掌握有關狀況，組織本院或上級醫院醫生會診。加強醫療安全的規定一、加強醫療責任心和職業責任感。醫務人員應從本身做起，不停地提高個人修養和素質，愛崗敬業，禮儀上崗，文明服務，嚴格以“四心”原則規定自己，含有高度的職業責任感。二、嚴格首診制度。醫務人員必須嚴格執行《首診醫師負責制》，任何人不得以任何理由、任何借口推諉、敷衍病人，消除醫療糾紛隱患。三、嚴格各項規章制度，如：三級醫生查房制度、會診制度、多個請示制度、手術審批制度、術前討論制度、轉院轉診制度、醫療核對制度、交接班制度、疑難危重病例討論制度、消毒隔離制度等。四、嚴格醫療文書的書寫和審查。加強醫療文書書寫規范化管理，加強病歷及時性、完整性、精確性、規范性檢查，嚴格執行處方制度。五、嚴格操作規程。嚴格手術前、中、后的管理，加強醫院感染管理，嚴格多個臨床慣用的穿刺術、內窺鏡檢查術等。六、強化醫患、護患交流。加強醫護、醫患、護患交流工作，同情、理解、關愛病人，維護病人正當權益和利益，尊重病人的權利，爭取病人及其家眷最大的配合和信任。七、提高服務品質，繼續強化禮儀服務。進一步改善服務態度，提高服務水平、服務質量。繼續全方面推行禮儀上崗，微笑服務，要讓病人信任地來，滿意地去，把自己的工作做得更加好。加強醫療護理質量管理的實施方法一、醫療質量管理的實施方法（一）針對重點環節質量，進行規范管理1.崗位責任制度管理（1）各科醫務人員上班時間必須在崗，不得以任何理由脫崗或請進修、實習生代崗；（2）凡值班科室，必須認真完畢交接班，并作好交接班統計。按《病歷書寫基本規范》第二十三條5款執行；（3）夜間值班醫生、護士，必須按規定親密觀察全科病人，特別加強危重病人的觀察，口頭醫囑必須及時補充統計。按《病歷書寫基本規范》第二十九條執行；（4）急診病人必須急診完畢有關檢查，并及時完善急診統計和醫囑，醫技科室應及時完畢有關檢查，并告之有關科室；（5）科室應按疾病專科收住院病人，杜絕亂收其它科室病人，以確保病人得到最佳治療，充足保障病人的利益，也防止醫療糾紛的發生；（6）每七天星期四下午各臨床、醫技科室抽1—2小時開展下列工作：①對疑難、危重、新收病人及手術病人（術前、術后）進行討論；②進行業務學習；③對本周的工作及工作中存在的問題進行總結評價；④對下周的工作進行安排。各科室應作好統計備查。醫療質量評析制度(一)醫院成立醫療質量管理委員會，負責醫療質量的檢查、評價、分析。醫院的各項制度是確保醫療質量的基礎，各級醫務人員的質量意識、知識水平、技術水平是質量確保的前提，管理人員的檢查、督促、獎懲，是質量改善有效手段。(二)醫療質量實施二級評析制度，即各級醫務人員由科主任、護士長評析，科室由醫院質量管理委員會評析。個人每年評析一次，記入個人技術檔案。科室每月評析一次，其分數作為科主任和科室獎金發放的系數。每季由醫院質量管理委員會對全院的醫療質量作出評析報告、向院長報告。(三)評析材料來源于三個方面：日常檢查、統計指標、專項考核。日常檢查有夜查房、管理小組的專項檢查、質控檢查、滿意度測定等。統計指標重要有平均住院日、周轉率、出入院診療符合率、急救成功率、治愈好轉率、院內感染率、三日確診率、床位使用率、成分輸血率等。專項考核有三級查房、病歷質量考核、業務知識、技術操作考核等。評析原則：各臨床科室的臨床醫療質量及護理質量按二級甲等中醫院評審原則檢查評析。(四)麻醉科、藥劑科、檢查科、放射科等科室均應達成室內質控的各項規定，并按二級甲等中醫院評審原則檢查評析。(五)個人評析根據業務知識、技能水平、工作量、查房質量、醫療缺點、恪守制度、病人滿意度、有關指標等。(六)院長查房是醫療質量評析的一種重要方面，凡本月查到的科室，以院長查房綜合評價的分數為準。(七)評析的目的是為了提高。質量管理須建立循環管理體系，因此，評析報告應及時反饋給有關方面，并提出改善方法。(八)評析細則另行制訂。醫院醫療咨詢制度根據醫院管理的規定，為了體現人性化服務，讓患者的權利得到充足尊重，得到優質的醫療服務，我院制訂本制度：1、全部醫務工作者都有向患者提供醫療咨詢的責任。2、在診治的整個過程中，不管是門診病人還是住院患者，醫務人員都要耐心具體地為患者解答疑問。3、醫療咨詢的內