寧波市建筑工程施工現場信用評價手冊配套用表目錄一、工程項目基本情況表（表1）二、施工企業（分包企業）項目部關鍵崗位人員及變更情況表（表2）三、監理企業項目監理部人員及變更情況表（表3）四、施工現場信用情況記錄（一）施工組織設計、專項施工方案審批及變更情況記錄表（表4）（二）監理規劃、監理實施細則審批及變更情況記錄表（表5）（三）重點環節驗收情況記錄1、重點環節驗收情況記錄表2、基礎施工階段安全生產文明施工檢查驗收情況明細表（表6-2）3、主體施工階段安全生產文明施工檢查驗收情況明細表（表6-3）（四）危險性較大分部分項工程施工管理情況記錄表（表7）（五）民工學校（技能培訓）開展情況記錄表（表8）（六）檢查情況記錄1、施工企業（分包企業）自查情況記錄表（表9-1）2、施工企業（分包企業）項目部自查情況記錄表（表9-2）3、項目監理部檢查情況記錄表（表9-3）4、監理企業自查情況記錄表（表9-4）5、建設單位檢查情況記錄表（表9-5）（七）安全生產、文明施工措施費用支付及使用情況1、建設單位支付工程款和安全防護、文明施工措施費用情況記錄表（表10-1）2、施工單位安全防護、文明施工措施費用使用情況記錄表（表10-2）（八）監管部門檢查情況記錄1、監管部門檢查情況記錄表（表11-1）2、基礎施工階段安全生產文明施工重點環節監督檢查情況明細表（表11-2）3、主體施工階段安全生產文明施工重點環節監督檢查情況明細表（表11-3）4、基礎施工階段工程質量重點環節監督檢查情況明細表（表11-4）5、主體、裝修施工階段重點環節監督檢查情況明細表（11-5）6、工程質量竣工驗收階段重點環節監督檢查情況明細表（表11-6）（九）行政處罰等不良行為情況記錄表（表12）（十）創優、獲獎情況記錄表（表13）五、工程項目信用評價匯總表（表14）表1工程項目基本情況表工程名稱寧波鎮海商幫公園西側1-3號地塊II標段工程地點清泉路南側，歸源路西側工程總造價（萬元）建筑面積（M2）約57500合同備案編號計劃開工時間年月日計劃竣工時間年月日質量創優計劃達到國家施工驗收規范一次性驗收合格標準。安全、文明施工創優計劃合格，并確保“寧波市安全文明標化工地”。安監登記編號質監登記編號施工許可證編號2013-041建設單位寧波開投明海置業有限公司電話施工總承包企業中億建業集團有限公司項目經理李建剛電理企業寧波國際投資咨詢有限公司項目總監馬永林電要分包施工企業分包工程內容分包工程量（萬元）主要分包施工企業分包工程內容分包工程量（萬元）主要分包施工企業分包工程內容分包工程量（萬元）勘察單位寧波工程勘察院資質等級甲級設計單位寧波市建筑設計研究院有限公司資質等級甲級檢測單位資質類別檢測單位資質類別施工圖審查單位資格類別房建一類預計打樁時間2012年3月2日至2012年5月15日預計基礎施工時間2012年5月16日至2012年9月20日預計主體施工時間2012年9月21日至2013年2月5日預計裝飾裝修時間2013年2月6日至2013年10月15日注：本表由施工總承包企業在工程取得施工許可證后填寫，“主要分包施工單位”應在專業分包企業和主要的勞務分包企業確定后及時填寫，如委托了多家檢測單位的應逐一填寫。

表2施工企業（分包企業）項目部關鍵崗位人員及變更情況表施工企業（分包企業）：浙江欣捷建設有限公司安全生產許可證號：（浙）JZ安許證字【2005】020136-13/4主項資質等級：一級進寧波市區施工備案（登記）證編號：企業（分公司）負責人：杜世培電話：138578832320備案登記情況姓名崗位專業上崗資格證書號電話到崗日期離崗日期備注李建剛項目經理資質證書號0083111139057480902012.02.17安全考核證書號浙建安B（2009）0200397項目技術負責人137771481062012.02.17質量員2012.02.17施工員158693696112012.02.17專職安全員2012.02.172012.02.172012.02.17人員變更情況姓名崗位專業上崗資格證書號電話被變更人記錄人注：本表由建筑施工企業填寫，施工總承包企業和分包企業應分別填寫。人員變更應附相關的批準證明文件，項目經理變更時應填寫資質證書號和安全考核合格證號。

表3監理企業項目監理部人員及變更情況表監理企業：江蘇騰飛工程項目管理有限公司資質：甲級監理范圍：房屋建筑安裝及附屬工程施工全工程企業（分公司）負責人：周曉東電話案登記情況姓名崗位專業上崗資格證書號電話到崗日期離崗日期備注張濤項目總監房建市政崗位證書號浙建監20070206762011.10.30安全考核證號姚祥昆安全監理人員安裝崗位證書號AQJL20090700752011.10.30安全考核證號周勇監理工程師土建寧波市11046215732011.10.302012.4.10孫奕凱監理工程師土建寧波市11046215712011.10.30姚祥昆監理工程師安裝寧波市7052029092011.10.30蔣趙豐監理工程師市政寧波市6072026102011.10.30陳惠軍監理員土建寧波市11041177052011.10.302012.4.10顧靜監理員土建寧波市11041177002011.10.30毛建華監理員安裝寧波市8096203762011.10.30人員變更情況姓名崗位專業上崗資格證書號電話變更日期被變更人記錄人鄭禮森監理工程師土建寧波市9066207572012.4.11周勇張宗濤監理員土建寧波市10043164352012.4.11陳慧軍注：本表由監理企業填寫。人員變更應附相關的批準證明文件，項目總監和安全監理人員變更時應注明崗位證書號和安全考核證號。表4施工組織設計、專項施工方案審批及變更情況記錄表序號施工組織設計或專項施工方案名稱專家論證日期專家論證組織單位專家姓名施工企業審批情況監理企業審批情況計劃實施日期備注批準日期批準人批準日期批準人1施工組織設計2012.02.13陳艷華2012.02.18張正倫2012.03.022樁基施工組織設計2012.02.13陳艷華2012.02.14張正倫2012.03.023樁基安全文明施工方案2012.02.13陳艷華2012.02.14張正倫2012.03.024樁基臨時用電方案2012.02.13陳艷華2012.02.14張正倫2012.03.025塔吊基礎施工方案2012.02.29陳艷華2012.03.08張正倫2012.04.106臨建搭拆施工方案2012.03.09陳艷華2012.03.12張正倫2012.03.127成品保護施工方案2012.04.09陳艷華2012.04.12張正倫2012.04.128季節性和雨季施工方案2012.04.09陳艷華2012.04.12張正倫2012.04.12注：本表由建筑施工企業填寫。專業分包企業編制的專項施工方案應在備注中注明專業分包企業的名稱，并在“施工企業審批情況”欄中分別注明專業分包企業和總承包企業的批準時間和批準人。如出現變更，應在“備注”中注明被替代的方案的序號。表4施工組織設計、專項施工方案審批及變更情況記錄表序號施工組織設計或專項施工方案名稱專家論證日期專家論證組織單位專家姓名施工企業審批情況監理企業審批情況計劃實施日期備注批準日期批準人批準日期批準人9高溫專項施工方案2012.04.09陳艷華2012.04.12張正倫2012.07.0110應急救援預案2012.04.11陳艷華2012.04.12張正倫2012.04.1211安全文明專項方案2012.04.11陳艷華2012.04.12張正倫2012.04.1212臨時施工用電專項方案2012.04.27陳艷華2012.04.27張正倫2012.04.2713創優計劃及實施方案2012.06.06陳艷華2012.06.07張正倫2012.06.0714深基坑土方開挖專項方案2012.05.22寧波市土木建筑學會2012.06.03陳艷華2012.06.03張正倫2012.06.0315現場消防專項方案2012.06.18陳艷華2012.06.18張正倫2012.06.1816質量通病防治措施和施工方案2012.06.14陳艷華2012.06.18張正倫2012.06.18注：本表由建筑施工企業填寫。專業分包企業編制的專項施工方案應在備注中注明專業分包企業的名稱，并在“施工企業審批情況”欄中分別注明專業分包企業和總承包企業的批準時間和批準人。如出現變更，應在“備注”中注明被替代的方案的序號。表4施工組織設計、專項施工方案審批及變更情況記錄表序號施工組織設計或專項施工方案名稱專家論證日期專家論證組織單位專家姓名施工企業審批情況監理企業審批情況計劃實施日期備注批準日期批準人批準日期批準人17模板專項施工方案2012.07.02陳艷華2012.07.02張正倫2012.07.02注：本表由建筑施工企業填寫。專業分包企業編制的專項施工方案應在備注中注明專業分包企業的名稱，并在“施工企業審批情況”欄中分別注明專業分包企業和總承包企業的批準時間和批準人。如出現變更，應在“備注”中注明被替代的方案的序號。

表5監理規劃、監理實施細則審批及變更情況記錄表序號監理規劃或監理實施細則名稱批準日期批準人計劃實施日期備注1監理規劃2011.10.31葉勝2011.11.12鉆孔樁監理實施細則2011.10.26張濤2011.10.303水泥攪拌樁監理實施細則2011.9.5張濤2011.9.54旁站監理計劃2011.10.28張濤2011.10.305施工安全監理實施細則2011.10.28張濤2011.10.306基坑開挖監理實施細則2012.2.20張濤2012.2.207塔吊安全監理實施細則2011.12.17張濤2011.12.178給排水、消防設備安裝監理實施細則2011.10.30張濤2011.10.309人防、電器設備安裝監理實施細則2011.10.30張濤2011.10.3010工程質量通病防治監理細則2012.2.22張濤2012.2.2211安全事故應急預案2012.3.20張濤2012.3.2012見證取樣制度2011.10.28張濤2011.10.30注：本表由監理企業填寫，如出現變更，應在“備注”中注明被替代的監理規劃或監理實施細則的序號表5監理規劃、監理實施細則審批及變更情況記錄表序號監理規劃或監理實施細則名稱批準日期批準人計劃實施日期備注13主體監理實施細則2012.3.22張濤2012.3.2214地下室監理實施細則2012.3.30張濤2012.3.30注：本表由監理企業填寫，如出現變更，應在“備注”中注明被替代的監理規劃或監理實施細則的序號

表6-1重點環節驗收情況記錄表驗收項目名稱驗收日期驗收部位（或階段）驗收結論驗收人簽名施工企業工程項目部項目監理部建設單位注：本表由施工企業和監理企業填寫。重點環節包括樁基工程、基礎工程、主體工程、節能分部工程和竣工驗收及安全生產文明施工等內容。如“驗收結論”為“不合格”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽，按規定需監理企業參加驗收的，參加驗收的監理人員應辦理簽字手續。

表6-2基礎施工階段安全生產文明施工驗收情況明細表序號驗收內容項目部驗收時間項目部驗收結果項目部驗收人簽名施工企業驗收結果施工企業驗收人簽名項目監理部復核結果項目監理部復核人簽名1現場圍檔連續設置，材料、高度及美化情況符合要求2工地大門設置了企業標志，門衛及進出人員登記制度、記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路已采用混凝土硬化6臨時設施質量保證資料及安裝方案等資料齊全7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全9現場消防設施符合要求10施工用電采用TN-S保護接零系統11已實行三級配電三級保護12臨時用電干線附設符合要求13已安裝的建筑起重機械登記備案手續符合要求14安全生產規章制度齊全15安全生產責任書按要求簽訂16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經安全教育及安全技術交底注：本表由施工企業和監理企業填寫，驗收結果應填寫“符合”或“不符合”，如該驗收項目缺項的，應填寫“/”。如“驗收結論”有一項為“不符合”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽。

表6-3主體施工階段安全生產文明施工驗收情況明細表序號驗收內容項目部驗收時間項目部驗收結果項目部驗收人簽名施工企業驗收結果施工企業驗收人簽名項目監理部復核結果項目監理部復核人簽名1現場圍檔完整、清潔情況符合要求2工地大門進出人員登記記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路、外腳手架基礎及鋼筋堆場等已采用混凝土硬化6吸煙室、茶水亭、食堂、浴室、廁所等“五小設施”符合要求7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全、有效9高層建筑安裝的消防立管管徑及消防接口符合要求10已安裝的建筑起重機械登記備案手續符合要求11各類小型施工機械均已辦理驗收手續12外腳手架立桿基礎、掃地桿及立桿間距符合要求13連墻件構造及間距符合要求14外腳手架按規定進行驗收15樓梯臨邊、電梯口防護到位16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經安全教育及安全技術交底注：本表由施工企業和監理企業填寫，驗收結果應填寫“符合”或“不符合”，如該驗收項目缺項的，應填寫“/”。如“驗收結論”為“不符合”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽。表7危險性較大分部分項工程施工管理情況記錄表危險性較大工程名稱工作內容日期參加人員簽名施工企業工程項目部監理企業注：本表由施工企業和監理企業填寫。危險性較大工程包括深基坑工程、高大模板工程、建筑起重機械裝拆施工、高處作業吊籃搭拆施工以及法律法規和市建委規定的其他內容。“工作內容”包括安全技術交底會以及各級的安全檢查。“參加人員簽名”應填寫施工企業、工程項目部和監理企業進行交底的人員以及參加安全檢查的人員，簽名不得代簽。安全技術交底會的記錄和安全檢查的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。表8民工學校（技能培訓）開展情況記錄表開課日期科目名稱參加人數授課教師簽名總校（企業）巡查人員簽名備注注：本表由施工企業填寫，授課教師和總校巡查人員必須本人簽名，不得代簽。

表9-1施工企業（分包企業）自查情況記錄表企業名稱：浙江新中源建設有限公司檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由施工企業填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為企業（包括總公司、區域公司和分公司）內部相關職能部門根據企業檢查制度對項目部進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等，其中安全生產文明施工檢查頻率為企業每月1次。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。企業簽發的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。如果是根據監管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節前檢查等等。表9-2施工企業（分包企業）項目部自查情況記錄表企業名稱：浙江新中源建設有限公司檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由施工企業填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為工程項目部根據企業和項目部的檢查制度對施工現場進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等，其中安全生產文明施工檢查頻率為每半個月1次。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。項目部簽發的整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。如果是根據監管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節前檢查等等。表9-3項目監理部檢查情況記錄表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由項目監理部填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為項目監理部根據企業和項目監理部的檢查制度對施工現場進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。項目監理部簽發的整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。如果是根據監管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節前檢查等等。

表9-4監理企業自查情況記錄表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由監理企業填寫。記錄的內容為企業（包括總公司、區域公司和分公司）內部相關職能部門根據企業檢查制度對項目監理部進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。監理企業簽發的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。如果是根據監管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節前檢查等等。

表9-5建設單位檢查情況記錄表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由建設單位填寫。記錄的內容為建設單位對項目部、項目監理部關鍵崗位人員到位、施工監理單位檢查制度執行、施工現場安全質量及文明施工等方面的檢查情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查、綜合檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。建設單位簽發的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。

表10-1建設單位支付工程款及安全防護、文明施工措施費用情況記錄表合同總金額：（萬元）其中：安全生產文明施工措施費用金額（萬元）序號支付日期支付金額（萬元）其中：安全生產文明施工措施費用金額（萬元）施工單位確認簽名備注注：本表由建設單位和施工單位填寫。

表10-2施工單位安全防護、文明施工措施費用使用情況記錄表合同總金額：（萬元）其中：安全生產文明施工措施費用金額（萬元）序號使用日期使用金額（萬元）用途項目經理簽名項目總監簽名備注注：本表由施工單位和監理單位填寫。

表11-1監管部門檢查情況記錄表檢查日期檢查單位名稱檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注注：本表由監管部門填寫。記錄的內容為各級建設行政主管部門和監管部門對現場的檢查情況。“檢查內容”填寫建筑市場行為檢查、安全檢查、質量檢查、民工管理及各類專項檢查等等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。相關整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。

表11-2基礎施工階段安全生產文明施工重點環節監督檢查情況明細表檢查時間：檢查單位：檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1現場圍檔連續設置，材料、高度及美化情況符合要求2工地大門設置了企業標志，門衛及進出人員登記制度、記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路已采用混凝土硬化6臨時設施質量保證資料及安裝方案等資料齊全7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全9現場消防設施符合要求10施工用電采用TN-S保護接零系統11已實行三級配電三級保護12臨時用電干線附設符合要求13已安裝的建筑起重機械登記備案手續符合要求14安全生產規章制度齊全15安全生產責任書按要求簽訂16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經安全教育及安全技術交底18施工企業驗收情況是否符合實際情況19監理企業復核情況是否符合實際情況注：本表由建設行政主管部門或建筑安全監督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。

表11-3主體施工階段安全生產文明施工重點環節監督檢查情況明細表檢查時間：檢查單位：檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1現場圍檔完整、清潔情況符合要求2工地大門進出人員登記記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路、外腳手架基礎及鋼筋堆場等已采用混凝土硬化6吸煙室、茶水亭、食堂、浴室、廁所等“五小設施”符合要求7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全、有效9高層建筑安裝的消防立管管徑及消防接口符合要求10已安裝的建筑起重機械登記備案手續符合要求11各類小型施工機械均已辦理驗收手續12外腳手架立桿基礎、掃地桿及立桿間距符合要求13連墻間構造及間距符合要求14外腳手架按規定進行驗收15樓梯臨邊、電梯口防護到位16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經安全教育及安全技術交底18現場圍檔完整、清潔情況符合要求19工地大門進出人員登記記錄齊全注：本表由建設行政主管部門或建筑安全監督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。

表11-4基礎施工階段工程質量重點環節監督檢查情況明細表檢查時間：檢查單位：檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1深基坑支護方案、挖土方案審批及專家論證情況2抽查主要建筑原材料質量證明文件和見證取樣檢測情況3施工圖設計文件重大變更審圖情況4樁基質量檢測方案及檢測不合格處理情況5基礎結構實體檢測方案及不合格處理情況注：本表由建設行政主管部門或工程質量監督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。

表11-5主體、裝修施工階段工程質量重點環節監督檢查情況明細表檢查時間：檢查單位：檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1高大支模架施工方案審批及專家論證情況2抽查主要建筑原材料質量證明文件和見證取樣檢測情況3施工圖設計文件重大變更審圖情況4混凝土（鋼結構）工程結構實體檢測方案及檢測不合格處理情況5節能實體檢測方案及檢測不合格處理情況6混凝土外觀質量注：本表由建設行政主管部門或工程質量監督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。

表11-6工程質量竣工驗收階段重點環節監督檢查情況明細表檢查時間：檢查單位：檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1竣工驗收程序及驗收人員組成情況2工程建設強制性標準執行情況3住宅工程質量分戶驗收情況4對功能性質量檢測情況5現場觀感質量和使用功能情況注：本表由建設行政主管部門或工程質量監督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。

表12行政處罰等不良行為情況記錄表序號處罰內容決定單位決定日期備注注：本表由施工