妊娠風險篩查及管理高危妊娠的定義·高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某種致病因素和并發癥，對孕婦、胎兒、新生兒可能構成危險，增加孕產婦和圍產兒的發病率、死亡率。·高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。高危妊娠管理的必要性·孕產婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經濟、文化和衛生發展狀況的重要指標·孕產婦系統管理是降低孕產婦和圍生兒死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理·高危孕產婦的篩選、孕期管理的質量如何，直接關系到圍生兒死亡率、孕產婦并發癥及孕產婦死亡率的高低·預產期年齡≥35周歲或<18周歲·

妊娠前體重過輕(<40kg)

或超重(>80kg)·身高低于140cm·孕婦受教育時間少于6年·家族中有明確的遺傳性疾病·孕婦及其丈夫職業及穩定狀況·收入低下·居住條件差·未婚或獨居·營養低下妊娠期危險因素的分類社會經濟因素及個人條件妊娠期危險因素的分類疾病因素：產科病史·早產史·難產史(剖宮產及中位產鉗)·低體重兒史·新生兒產傷或窒息史·胎兒畸形史·死胎史·異位妊娠或自然流產史·葡萄胎或絨癌史妊娠期危險因素的分類疾病因素：孕婦內科疾病·

心臟病

惡性腫瘤·慢性高血壓

妊娠時曾行外科手術·肝臟疾病(包括病毒性肝炎)

貧血·糖尿病明顯的生殖器發育異常·

甲狀腺疾病智力低下，明顯的精神異常·

胃腸道疾病其他內科疾病·性病及其他感染性疾病·胎兒發育過大過期妊娠·胎兒宮內生長遲緩胎膜早破·

早產產前出血·妊高癥胎盤早剝·妊娠期肝內膽汁淤積癥前置胎盤·

多胎母兒血型不合·羊水過多胎位異常·羊水過少骨盆狹窄妊娠期危險因素的分類疾病因素：目前產科情況不良生活習慣吸煙：孕婦吸煙可以增加幾乎所有的胎盤并發癥的發生。包括胎盤早剝、胎盤功能不

足、前置胎盤和低出生體重。新生兒死亡率和嬰兒猝死

綜合征的發生率較高。飲酒：妊娠期間，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一個階段飲酒都和異常相關。酒精的最低安全劑量還不清楚。不過，明顯的異常面部

特征只在大劑量的接觸時才發生。妊娠期危險因素的分類(摘錄于高危妊娠第三版)高危妊娠增多的原因·高齡孕婦的增多：單獨二胎到全面二胎政策的放開·

剖宮產率的增高：1-2%

(五十年代)到22%(80年代)到40

—8

0

%

(

近

年

)·營養過剩，不良飲食結構，生活不規律，體重超標·不孕不育夫婦增多，生殖醫學的發展助孕技術的提高，使得珍貴兒數量增多·生活節奏快，工作壓力大，心理疾病增多，多表現為焦慮、抑郁·環境污染：空氣、水源、飲食固定的：孕前已有的高危因素動態的：妊娠期間逐漸出現的高危因素可控?不可控?從發生時間看分為可控?不可控?從危險程度上劃分·絕對高危(不可控)基本情況：年齡(<18歲或≥35歲

)身高(<145cm)體重(<40kg或>85kg)步態、胎產次、家族史等既往病史異常妊娠分娩史·相對高危(可控)本次妊娠有異常情況產程中異常情況國家衛生計生委關于切實做好高齡孕產婦管理服務和臨床救治的意見各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局、人口計生委：母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。經過多年不懈努力，2015年全國孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率分別下國家衛生計生委辦公廳關于印發孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范的通知各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：為落實《關于加強母嬰安全保障工作的通知》(國衛婦幼發[2017]42號),加強孕產婦妊舞風險評估與管理工作，保障母嬰安

李，我委組織制定了《孕產婦好婚風險評估與管理工作規范》(可從國家衛生和計劃生育委員會文件國衛婦幼發〔2016〕15號國家衛生和計劃生育委員會辦公廳文件國衛辦婦動發[2017]35號國家對高危妊娠管理的政策·

高危孕產婦的管理率100%,·

高危孕產婦的住院分娩率100%,·孕產婦死亡率控制在15/10萬以下·

圍產兒死亡率控制在8‰以下。控制的目標·

孕產婦死亡率：21.7/10萬(2014年)·

嬰兒死亡率：8.9/1000(2014年)·

圍產兒死亡率：5.53/1000·

早產的概率：5-8%·妊娠期糖尿病：新標準實施以后從原來的5%升高到15—18%·

子宮破裂的概率：1%·

出生缺陷率：3-5%·死胎的概率：4-6/1000(

業

物

堝

來

白

洼

信

)幾個大家都需要知道的概率高危妊娠管理程序·

初篩·

復評·首診負責·分級管理·危急重癥高危孕產婦急救、轉診制度·產后訪視·孕產婦死亡報告及評審·對高危妊娠的篩查應進行全面仔細的動態監測，按危險程度給予不同的監測和管理·孕早期：不宜妊娠的應終止妊娠(瘢痕妊娠)·孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發展及胎兒發育·孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式高危妊娠的管理指導原則五色管理評估工具1《孕產婦風險篩查表》1《孕產婦妊娠風險評估表》①按照風險嚴重程度分別以"綠

(

低風險)、

黃

(一般風險)、橙(較高風險)、紅(高風險)、

紫

(

傳染病)”

5種顏色進行分級標識。基本情況(4項)異常妊娠及分娩史(5項)婦產科疾病及手術史(6項)家族史(4項)既往疾病及手術史(3項)輔助檢查(7項)需要關注的表現特征及病史(8大項25小項《孕產婦妊娠風險篩查表》《孕產婦妊娠風險評估表》五種顏色、動態評估·綠色(低風險)

:

孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并、并發癥。·黃色(

一

般風險):基本情況(5項)孕產期合并癥(11項)孕產期并發癥(12項)《孕產婦妊娠風險評估表》·橙色(較高風險)基本情況：年齡、

BMI

2項孕產期合并癥：11大項23小項孕產期并發癥：9項智障、精神病緩解期、疤痕子宮史《孕產婦妊娠風險評估表》·

紅色(高風險)妊娠合并癥(心肺嚴重疾病等我們不多見詳見評

估表)孕產期并發癥(三胞胎及以上妊娠并發心肺功能

減退、

兇險性前胎盤、胎盤早剝、紅色預警范疇

疾病產后尚未穩定)紫色(孕婦患有傳染性疾病風險篩查與評估流程所有首診醫療機構：對首次就診建檔的孕產婦進行妊娠風

險篩查初

篩動態評估信息報告風險人群分類管理>確定機構進行產前檢查和住院分娩有效診治孕產期合并癥和并發癥篩查流程、基層醫療機構，

如鄉人衛生院妊娠風險篩查陰性綠色二級助產

技術服務

醫療機構妊娠風險

篩查陽性評估要求每次產檢復診時都應進行高危復評，根據病情變化及時調

整妊娠風險分級和管理措施。妊娠28周、34周、37周、住院臨產各期應常規復評一次評估結果運用落實五色分級管理對于妊娠風險分級為“黃色、橙色、紅色

和紫色”的孕產婦，應建議其在二級以上

醫療機構接受孕產期保健服務和住院分娩。

將評估分級為”橙色、紅色和紫色”的孕

產婦信息報送至轄區婦幼保健機構。五色管理原則：黃色"的孕產婦：

應當建議其在二級醫療機構接受孕產期保健

和住院分娩。如有異常，應當盡快轉診到三級醫療機構。"橙色"的孕產婦：

應當建議其在縣級及以上危重孕產婦救治

中心接受孕產期保健服務，有條件的原則上應當在三級醫療機

構住院分娩。“紅色”的孕產婦：

應當建議其盡快到三級醫療機構接受評估以明確是否適宜繼續妊娠。如適宜繼續妊娠，應當建議其在縣級及以上危重孕產婦救治中心接受孕產期保健服務，原則上應

當在三級醫療機構住院分娩。"紫色"的孕產婦：

應當按照傳染病防治相關要求進行管理，

并落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預措施。是陽性轉診風險評估分級異常紫色按傳染病孕期保健橙色縣級以上危重孕產婦救治中心有條件的紅色縣級以上心黃色二級以上二級以上醫療機構車專診不能確診孕產婦妊娠

風險篩查常規管理

辱機

構二級以上醫療機構是否見異常危重孕產婦救治中原則上應在三級醫原則上應在三級醫防治相關要求管理未見異常未見異常住院

分娩療機構療機構綠色醫療機構否三級網絡：

逐級建立高危孕產婦專門臺賬，全面掌握底數。五色妊娠風險分級轄區管理要求-1省市級鄉級縣級五色妊娠風險分級轄區管理要求-21、醫護人員強化高危管理職責責任意識，落實篩查與評估。2

、按職現要求，轄區及醫療機構落實高危專案管理。做到“發現一例、登記一例、報告一

例、管理一例、救治一例”·

1、一般情況的監測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等·2、胎動計數：>30次/12小時·3、胎心電子監護·4、B

超指標：胎兒大小、羊水量、

S/D

值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流·5、化驗指標：孕婦血糖、血HPL+E3、

胎兒頭皮血·6、羊膜鏡·7、其他高危妊娠的監測指標監測指標·血壓·妊高癥的孕婦需要定期監測血壓變化，以指導病情的控制。·正確的血壓測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5分鐘，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適，通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平，妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次兩次的收縮壓≥140mmHg和(或舒張壓≥90mmHg)·避免影響血壓測量的影響因素監測指標·血糖監測方法·

自我血糖監測：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩定者以及妊

娠期應用胰島素治療者，應每日監測血糖7次，包括三餐前

30

min、三餐后2h

和夜間血糖·血糖控制穩定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM

孕

婦，在隨診時建議每周至少監測1次全天血糖，包括末梢空腹

血糖及三餐后2h末梢血糖共4次胎動·胎動：是胎兒在宮內的健康狀況的一種標志。不同孕周的胎動數值不一·胎動規律：正常情況下，胎動次數每天約30-40次。個體差異及計數差異較大有報道最高胎動700多次/日·每個孕婦都有自己的胎動規律。有醒睡周期，大約為20—40分鐘。·妊娠末期胎兒生理睡眠周期比較明顯，胎動的周期性也較前明顯，

一般在上午8-12時比較均勻，下午2-3時減至最少，

晚上8-11時又增至最多。影響胎動的因素·胎動多：外界刺激、聲響、室溫高平臥、改變體位時·

胎動減少：體位：站立時腹壁肥厚、羊水多、胎盤前壁血糖高或低孕婦吸煙使用鎮靜劑、

硫酸鎂·計數方法：每天早中晚各計數三次，每次一小時，三次之和×4,即為12小時胎動次數·

正常：>30次/12h·

可疑：20—30次/12h·

宮內缺氧：<20次/12h·如胎動繼續減少，表示缺氧在加重。·

12小時無胎動，即使胎心可聞及，也應高度警惕·胎動消失12—24小時，胎心也會消失。胎動與宮內缺氧的關系監測指標·電子胎心監護

(electronic

fetal

monitoring,EFM)

作為一種評估胎兒宮內狀態的手段，其目的在于及時發現胎兒宮內缺氧，以便及時采取進一步措施。正確解讀胎心監護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發生，降低分娩期圍產兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產和剖宮產術等產科干預措施非常重要什么是電子胎心監護·

用一種儀器(電子胎心監護儀)連續觀察并記錄胎心率

(fetal

heart

rate,FHR)的動態變化所組成的曲線圖。用來了解胎心與胎動、宮縮之間的關系，以評估胎兒宮內安危情況，指導臨床處理。測量時間：

2015-12-0417:52:37胎心變化趨勢圖外置式胎兒監護外監護超聲傳送器和壓力傳送器正確位置NST

(無應激試驗)·在沒有宮縮，也沒有其它外界負荷刺激的情況下，對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應激試驗。這是測定胎兒胎盤機能狀態較為理想的方法。也有稱之為胎兒加速測定試驗

(FADT),

或胎兒加速試驗

(FAT)。·一個正常的監護是指平穩的胎心率基線110-160

bpm,

沒有顯著的減速，胎心變異在5-25

bpm

的擺動。·正常的胎心監護標志著胎兒的健康，胎兒的神經系統和心血管系統是完整的。可以防御產后的損害。讀圖幾個要素·胎心率基線·基線變異·加速情況·周期性減速或間斷性減速·

宮縮(在CST—

應激試驗圖像中需要解讀)·

指10min

內除外胎心周期性或者一過性變化及顯著胎心變異的胎心率平均水平，至少觀察2min。

在任何一個10min

內，必須存在至少2min

的可辨認基線段，否則，對該段的FHR基線不確定。在此種情況下，就需要參考先前10min

監護結果來決定其FH

基線率線。bpmbpmbpmbpmbpmbpm720=胎心率基線780=

840=

000=

960=

1020=

1080=

1140=2402001601208040胎心變化趨勢圖1200=

1260=1223.5s:118·在胎心率基線上重復而快速的變化小波，稱為胎心率基線細變異。分為LTV

(長變異)及STV

(短變異)長變異：是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及周期構成Hammacher

分類標準(周期)不活躍：<2cpm中度：2~6cpm正常：≥6cpm基線變異基線變異·短變異：是心搏間隔時間的變化，即跳與跳之間的變化基線變異·健康胎兒在胎動活躍時，振幅變動為5~25bpm,

這種情況常與胎動引起的胎心率加速混在一起而不易區別。另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態，振幅變化較小，但一般仍有6~10bpm

的振幅變化。Edward

Hon

分類標準(振幅

)無變異：0~2

bpm最小變異：3~5bpm一般變異：6~10bpm中等變異：11~25bpm顯著變異：≥

25bpmA、無變異B

、最小變異C

、

服變異D、中等變異-E、顯著變異基線變異的意義·胎心率基線呈近似平直的一條線時，為靜止型或基線變異消失，是胎兒窘迫的表現。·產程中急性缺氧時細變異增大。·某些中樞抑制藥也能胎心率基線細變異消失。·無腦兒由于缺氧程度不同，有細變異消失或殘存等不同表現。·胎兒健康的主要標志是伴隨