新醫改新政策帶來的醫院績效管理革命新醫改新政策帶來的醫院績效管理革命第一部分

新時期新醫改形勢和政策解讀第一部分2014年醫改的新動向解讀醫保支付方式改革及控費等倒逼醫院管理提高經營效率,收支結構發生著根本性變化醫療機構醫保機構公眾支付環節籌資環節（城鎮居民，職工，新農合，商保）醫療服務提供環節籌資體系服務提供體系70%52.1%醫保支付收入占醫院業務收入2013年2015年目標商業保險支付財政支出政府價格調整監管考核大病保險支付基本醫療保險支付個人保險支付風險可控總額控制按人頭按病種2014年醫改的新動向解讀醫保支付方式改革及控費等倒逼醫院管醫保支付方-人社部的動作2012年12月醫保支付方-人社部的動作2012年12月付費方式改革改變醫院運行規則付費方式改革改變醫院運行規則部分相關政策文件國家發改委、衛生部關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知（發改價格[2011]674號）人社部、財政部、衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知（國發【2012】11號）國家衛生計生委辦公廳關于開展全國醫療服務價格和成本監測工作的通知（國衛辦財務函【2013】472號部分相關政策文件國家發改委、衛生部關于開展按病種收費方式改革資料來源衛生計生網站《2013年中國衛生統計提要》醫藥分開取消藥品加成取消以藥養醫虧損2014年醫改的新動向解讀—醫藥分開資料來源衛生計生網站《2013年中國衛生統計提要》醫藥分開取北京某三甲醫院的年度經營狀況構成收入成本收益項目334,549,609.54407,997,151.47-73,447,541.93藥品506,137,276.03452,118,149.3354,019,126.70收費材料159,619,811.01149,375,697.6810,244,113.33離退休020,616,361.54-20,616,361.54合計（不含財政補償）1,000,306,696.581,030,107,360.02-29,800,663.44財政經常性補償33，680,000.00--

2013年的基本運行狀況為：日均門診量9105人（按250天計算）,日均出院人次186人,人均產值45萬元,有總值53982萬元的過期報廢數據繼續使用。在此條件下無財政補償的情況下醫院的年度虧損達3000萬元左右，含財政補償結余388萬元左右，貸款20000萬元,無持續發展資金。北京某三甲醫院的年度經營狀況構成收入成本收益項目334,54第二部分

改革形勢迫使公立醫院加強的精細化管理、改變內部績效分配制度第二部分公立醫院改革現狀定價機制不合理政府補償不足醫保付費機制不完善政府以藥養醫低效運行過度醫療公立醫院公立醫院改革現狀定價機制政府補償不足醫保政府以藥養醫低效運行

醫療定價依據的核定醫療定價依據的核定總體數量來看，8家醫院核算的院級醫療項目數量均在2000個左右，盈利項目占總項目數量的43%左右，虧損項目占總項目數量的57%左右，盈虧比例為77%左右。超過50%的醫療項目存在不同程度的虧損。北京大型8家綜合醫院項目成本核算結果總體比較分析推廣醫院朝陽醫院宣武醫院友誼醫院同仁醫院天壇醫院積水潭醫院安貞醫院世紀壇醫院院級醫療項目數量20742344232020701728362222401859盈利醫療項目數量905110093210444152146779627虧損醫療項目數量11691244138810261313147614611232總體數量來看，8家醫院核算的院級醫療項目數量均在20醫保支付標準的核定醫保支付標準的核定大型公立醫院面臨的巨大挑戰精準化決策科學的績效體系病種病源選擇精細化運營成本急速上升人力成本物資設備成本支付方式改革社保商保醫藥分開取消藥品加成績效考核醫院發展規模擴展集團運營醫院收入盈余空間變窄，醫院運行壓力增加。大型公立醫院面臨的巨大挑戰精準化決策成本急速上升支付方式改革新時期醫院管理及運行最關鍵的要素—資源效率，人才是醫院最大的資源新時期醫院管理及運行最關鍵的要素第三部分

構建科學的公立醫院績效分配體系第三部分傳統績效分配模式的現狀收支余結合工作量核算模式評析：優點：獎金直接或間接與收入或收支結余掛鉤，激勵創收、提高工作量效果明顯。---國內醫院普遍使用1、收入至上，不利于醫療技術、質量的提高

2、醫療價格不合理，導致分配不公平3、與發展戰略關聯度不高現行醫療服務價格不能完全體現醫務人員的勞動技術價值；與醫務人員的勞動強度、技術難度、風險程度沒有必然的聯系增加患者負擔，損害患者的利益，也損害了醫院的聲譽

影響醫療技術和服務質量的提高

無法體現公立醫院的公益性難以體現勞動、技術、知識、管理等要素價值（醫生核心價值）；醫護一體的分配模式，制約醫院效率提升弊端：傳統績效分配模式的現狀收支余結合工作量核算模式評析：1、收入債權人供應商第三方支付者高級管理人員中層管理者專業技術人員其他員工就醫者第三方支付者藥械供應商其他供應商

政府期望構成分類主投資人

債權人與供應商

管理者及員工

顧客和供應商公立醫院績效原則遵從利益相關者原則（均衡性）醫療資源的運營效率國有資產保值和增值居民醫療消費的滿意狀態醫院從業人員滿意狀態及充分就業良好的現金流及節余能力穩定的供應關系，最低的交易成本，更大的利潤醫院償債能力（凈現金流及經營風險收入符合價值體現得到職業尊重、行醫安全發展成長機會良好的服務質量和就醫環境規范、透明、合理的收費被尊重債權人高級管理人員就醫者政府期望構成分類主投資人債權人分配激勵導向要體現價值性激勵導向與醫護工作量、工作性質、工作質量、工作效率掛鉤科學績效工資分配體系薪酬與工作量掛鉤薪酬不與醫藥費掛鉤醫務人員薪酬不能與收入直接掛鉤，阻斷醫務人員薪酬與患者醫藥費用的關聯性醫務人員薪酬多少與其工作量、工作質量、技術難度、風險程度及其工作效率、資源消耗直接相關顛覆性改變目前按收支余核算為導向的利益驅動分配模式，建立基于醫務人員勞動價值的科學績效工資分配體系。分配激勵導向要體現價值性激勵導向與醫護工作量、工作性質、工作分配激勵導向要體現統籌性PPT模板下載：/moban/

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2、統籌科學發展建立科學績效工資分配體系（常用BSC、KPI法）堅持按勞分配與按要素分配相結合，堅持效率優先、兼顧公平原則，分類考核、同工同酬、優績優酬，分配向臨床一線和關鍵崗位傾斜、向技術難度大和知識密集崗位傾斜，鼓勵醫務人員潛心鉆研醫術、專心提升診療能力科研與教學醫療質量與安全資源消耗與效率患者滿意與信譽分配激勵導向要體現統籌性PPT模板下載：www.1ppt.c分配激勵導向要體現公益性激勵多收治疑難、急危重癥患者激勵多開發新業務、新項目積極引導、扶持和鼓勵本級醫療優先發展項目和病種明確的限制和禁止本級醫院限制發展的病種和項目大型綜合醫院要結合衛生區域規劃和自身功能定位，建立本級醫療優先發展的病種或項目清單、限制發展的病種或項目清單。

3、支撐分級診療體系建立績效工作量核算分配激勵導向要體現公益性激勵多收治疑難、急危重癥患者激勵多開分配激勵要把握社會公平性合理確定不同技術崗位之間績效工資分配級差；蛋糕如何在醫生、護理、醫技、藥學、醫輔、管理等技術崗位之間切分？醫生、護理、醫技構成醫院績效工資分配改革難點和重點。不能把公立醫院績效工資分配改革簡單地等同于一般事業單位，其績效工資整體水平要高于事業單位績效工資平均水平。

我國醫療行業工資整體水平1.績效工資分配的行業公平2.績效工資分配的內部公平分配激勵要把握社會公平性合理確定不同技術崗位之間績效工資分配第四部分

基于RBRVS的績效分配改革實踐第四部分RBRVS簡介

科學理論體系的支撐——基于資源投入的相對價值比率RBRVS借鑒美國關于相對價值比率RBRVS（Resource-basedrelativevaluescale)的研究及應用成果，通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫師勞務費。

通過RBRVS(相對價值比率)理論及管理工具，解決了臨床醫生、護理績效工作量的計量和核算問題。

相對價值比率BRVS理論的應用：美國哈佛大學肖慶倫教授為首研究成果，經過全美三十多年努力,發展了一種可替代現行醫生服務酬金支付系統的“以資源投入為基礎的相對價值比率(RBRVS)”理論，其在國際發達國家及港臺地區醫院推廣應用，為國內公立醫院薪酬分配改革提供了借鑒。RBRVS簡介科學理論體系的支撐——基于資源投入的相RBRVS簡介全稱：Resource-BasedRelativeValueScales(以資源耗用為基礎的相對價值表)計算方法：①RBRVS=（TW+RPC+RL）×GAF②-TW（TotalWork）醫師工作投入（時間、復雜度）占52%；③-RPC（RelativeSpecialtyPracticeCosts）專科執業成本系數（不同專科之間的比較系數），占44%；④-PLI（ProfessionalLibilityInsurance）醫療過失保險費（風險系數），占4%；⑤-GAF（GeographicAdjustmentFactor）地區調整因素。用法:對于每個收費項目，美國稱之為CPT（CurrentProceduralTerminology，當前診治專用碼，是一個五位數的編碼），都分別確定了①②③④項目的RVU（RelativeValueUnit，相對價值單位），即點值。即每一個CPT都存在以下公式：①總點值=②點值+③點值+④點值本方案中借鑒:使用②點值即WORKRVU----勞動價值點數，用于衡量醫生的勞動價值。RBRVS簡介全稱：基于RBRVS的績效分配改革實踐工作量計量與核算點單價的測算與確定建立關鍵績效指標考評體系績效獎金=∑績效工作量點數×點單價×

KPI考評%績效獎金核算公式：基于RBRVS的績效分配改革實踐工作量計量與核算點單價的測算基于RBRVS的績效分配改革實踐肝膽外科工作量執行點數手術臺次點數點單價KPI得分4776.6752843.8259.880898%醫務人員績效獎金分配實例肝膽外科醫生績效獎金=∑工作量點數X點單價XKPI及綜合考評%=（4776.675+2843.825）X9.8808X98%=75296.64X98%=73790.70元肝膽外科醫生滿分獎金為75296.64元，由于KPI有2%的扣分，因此，在肝膽外科滿分獎金的情況下，乘以KPI實際得分98%，得出應發獎金總額73790.70元。外科醫生基于RBRVS的績效分配改革實踐肝膽外科工作量執行點數手術臺基于RBRVS的績效分配改革實踐“垂直型”護理績效分配制度：建立基于護理工作量、護理質量、效率效益、成本控制、費用控制，并結合病區護理難度、技術要求等要素的“垂直型”獎金分配制度。由護理部依據工作強度、風險、環境等因素對護理單元進行分級，作為再分配依據。1.中心ICU：中心icu工作量執行點數出院人次點數點單價KPI得分23497.922632.266.530697%中心icu護理績效獎金=∑護理工作量點數X點單價XKPI%=（23497.92+2632.26）X6.5306X97%=170645.7535X97%=165526.38元基于RBRVS的績效分配改革實踐“垂直型”護理績效分配制度：手術項目權重頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查），每加一孔1.000顱骨切除術4.309頭顱成形術4.037腦瘤切除－手術時間在４小時以內8.986腦瘤切除－手術時間在４～８小時12.864腦瘤切除－手術時間在８小時以上13.561脊髓切斷術5.812后根切斷術5.740椎間盤切除術－頸椎7.807椎間盤切除術－胸椎6.223椎間盤切除術－腰椎5.056頸交感神經切除術2.855胸交感神經切除術5.740腰交感神經切除術3.263神經切斷術1.808神經切斷術，每加一條1.145神經分離術—肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨神經3.514神經分離術—上臂、前臂、大腿、小腿處之神經3.060某醫院RBRVS法手術項目權重手術項目權重頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查），每加一孔1.0醫保支付補償標準的核定-DRGs付費標準醫保支付補償標準的核定-DRGs付費標準病人成本核算結果，為優化病人結構提供有力支持病人成本核算結果，為優化病人結構提供有力支持病種結果與臨床路徑對照，為診療行為優化提供有力數據

病種結果與臨床路徑對照，為診療行為優化提供有力數據

第五部分

分配制度改革取得的成效（某省人民醫院案例分析）第五部分三個轉變四個調整五化目標技術現代化、服務人文化、管理科學化、環境舒美化、發展集團化調整病種結構調整組織結構調整人員結構調整經濟結構由規模擴張型向內涵挖潛型轉變由數量增長型向質量效益型轉變由傳統粗放型管理向現代集約型管理轉變醫院發展目標與內部績效高度:規模適度內涵發展三個轉變技術現代化、服務人文化、管理科學化、調整病種結構由績效分配制度改革實現了預期目標1、職工收入大幅提高，同比增長50%，績效獎金占業務收入比重達到13%，人員支出比重達到23%%左右；2、實現了分配向臨床一線傾斜和關鍵崗位傾斜，科主任為普通醫生的2倍，醫師組內部分配比為1.5:1.25:1,臨床醫生是醫技人員1.25倍;護士長為同類護理人員的1.5倍，護士長與二級醫師持平；3、實現了醫護分開核算、分類考評、同工同酬，先建立了醫生、護理相互獨立的基于工作量、運行效率、技術風險及關鍵績效指標考核的分配制度;4、實現了按勞分配與按要素分配的結合，既考慮工作量又考慮管理、技術、風險等因素。

績效分配制度改革實現了預期目標收治病種的廣度持提升收治病種的廣度持提升收治病種的技術復雜程度提高收治病種的技術復雜程度提高醫療質量及安全持續改善醫療質量及安全持續改善與國內大型綜合醫院運營效率比較（2013年）序號醫院名稱平均在職職工人數平均開放床位