-1-瓊海市級(jí)科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)科技企業(yè)孵化器名稱：運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)（公章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：填報(bào)日期：年月日瓊海市科學(xué)技術(shù)工業(yè)信息化局制二○二年

一、基本信息孵化器名稱運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱成立日期注冊(cè)資本統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人手機(jī)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位□企業(yè)□民辦非企業(yè)法人□其他□聯(lián)系人電子郵箱固定電話及手機(jī)傳真通訊地址郵編孵化器提供的主要服務(wù)內(nèi)容孵化企業(yè)總數(shù)其中在孵企業(yè)數(shù)畢業(yè)企業(yè)數(shù)淘汰企業(yè)數(shù)專職人員總數(shù)大專以上學(xué)歷數(shù)占比專職人員姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷手機(jī)

二、孵化器情況運(yùn)營(yíng)時(shí)間年月日可自主支配孵化場(chǎng)地面積（平方米）總數(shù)在孵企業(yè)使用的場(chǎng)地（含公共服務(wù)場(chǎng)地）占孵化場(chǎng)地面積比例在孵企業(yè)情況在孵企業(yè)數(shù)其中科技型企業(yè)數(shù)及占比其中已申請(qǐng)專利的企業(yè)數(shù)及占比其中擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的企業(yè)數(shù)及占比配備自有種子資金或合作孵化資金（萬(wàn)元）在孵企業(yè)使用自有種子資金或合作孵化資金案例企業(yè)名稱簡(jiǎn)要情況成功孵化案例企業(yè)名稱簡(jiǎn)要情況運(yùn)行情況簡(jiǎn)介四、推薦意見(jiàn)申報(bào)單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章）年月日瓊海市科學(xué)技術(shù)工業(yè)信息化局意見(jiàn)單位（蓋章）年月日

附件1瓊海市級(jí)科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（提綱）1.孵化器概述（建設(shè)的必要性、管理團(tuán)隊(duì)、建設(shè)地點(diǎn)、辦公條件、網(wǎng)絡(luò)條件、可自主支配的孵化場(chǎng)地面積、在孵企業(yè)使用面積占比等情況）；2.孵化器的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式介紹，以及上年度開(kāi)展的服務(wù)活動(dòng)情況；3.孵化器在創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師、孵化服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)等方面開(kāi)展的工作；4.孵化器在品牌和文化建設(shè)、畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面開(kāi)展的工作；5.配備自有種子資金或合作的孵化資金情況，1-2家在孵企業(yè)資金使用案例；6.2-3個(gè)成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過(guò)什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問(wèn)題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況）；7.下一步工作思路及工作計(jì)劃。

附件2證明材料1.運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等復(fù)印件；2.運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)管理人員名單、職務(wù)，及其學(xué)歷、職稱、社保部門出具的參加社保等證明材料；3.場(chǎng)地證明（租賃或使用協(xié)議書(shū)、房屋產(chǎn)權(quán)憑證等）；4.有關(guān)管理規(guī)章制度及提供服務(wù)的設(shè)施清單（包括管理、財(cái)務(wù)、企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件）；5.開(kāi)展相關(guān)服務(wù)的證明材料（通知、照片、總結(jié)等）；6.提供配備自有種子資金或合作的孵化資金證明，在孵企業(yè)資金使用證明或幫助在孵企業(yè)獲得融資證明（如：投資證明文件等）；7.上年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告及近一個(gè)月的會(huì)計(jì)報(bào)表；8.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況及其他相關(guān)材料；9.入駐、在孵及畢業(yè)企業(yè)有關(guān)情況匯總（單獨(dú)成冊(cè)）；10.其它相關(guān)證明材料；11.申報(bào)材料真實(shí)性聲明。

附件3入駐、在孵及畢業(yè)企業(yè)有關(guān)情況匯總1.入駐企業(yè)匯總表（附件4）；2.在孵企業(yè)明細(xì)表（附件5）；3.畢業(yè)企業(yè)明細(xì)表（附件6）；4.所有在孵企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。復(fù)印件要求加蓋在孵企業(yè)公章（公章不可復(fù)印），并注明“該營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件僅用于科技企業(yè)孵化器評(píng)審”；5.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件；6.在孵企業(yè)利潤(rùn)表、員工花名冊(cè)等材料；7.畢業(yè)企業(yè)畢業(yè)證明。

附件4入駐企業(yè)匯總表運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)蓋章：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元序號(hào)入駐企業(yè)名稱注冊(cè)資本負(fù)責(zé)人人數(shù)入駐時(shí)間備注備注：該企業(yè)目前狀況是孵化、畢業(yè)、淘汰。

附件5在孵企業(yè)明細(xì)表運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)蓋章：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元序號(hào)企業(yè)名稱注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資金入駐時(shí)間技術(shù)領(lǐng)域主要產(chǎn)品去年?duì)I業(yè)收入去年年末職工數(shù)大專以上學(xué)歷人數(shù)已申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量

附件6畢業(yè)企業(yè)明細(xì)表運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)蓋章：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元序號(hào)企業(yè)名稱入駐時(shí)間畢業(yè)時(shí)間技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時(shí)是否為高新技術(shù)企業(yè)累計(jì)獲得天使投資或風(fēng)險(xiǎn)投資連續(xù)2年?duì)I業(yè)收入累計(jì)是否被并購(gòu)或掛牌、上市

附件7申報(bào)材料真實(shí)性聲明瓊海市科學(xué)技術(shù)工業(yè)信息化局：我單位鄭重承諾本次申請(qǐng)瓊海市級(jí)科技企業(yè)孵化器認(rèn)定所提供的申報(bào)材料及其附屬文件內(nèi)容均真實(shí)、完整、有效，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的