一、呼吸系統疾病護理

慢性支氣管炎【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節明顯，且持續3～4個月。近1周咳嗽加重，伴發熱。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診療為：慢性支氣管炎（急性發作期）。護理診療/問題：①清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關。②體溫過高與慢支并發感染有關。

【癥狀】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。普通晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時可咳膿痰。【體征】慢支早期可無任何異常體征。伴感染時雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音。【分型】單純型、喘息型【分期】急性發作期、慢性遷延期、臨床緩和期【實驗室檢查】早期胸部X片和呼吸功效等檢查多無異常。伴感染時白細胞和中性粒細胞計數增加。痰涂片或培養可獲得致病菌。【診療要點】咳、痰、喘每年發病持續三個月；持續兩年或以上；排除其它心、肺疾患之后。【治療要點】急性發作期治療——控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治療——與急性發作期的治療相似臨床緩和期治療——同本節“日常護理”【護理診療/問題】1．清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關。2．體溫過高與慢支并發感染有關。【護理方法】1．保持呼吸道暢通濕化痰液、配合藥品治療（霧化吸入、氣管內滴入、注射、口服藥品）、翻身、叩背、指導有效咳嗽、咳痰、體位引流、機械吸痰、環境舒適。2．配合使用抗生素配合應用青霉素類藥品、頭孢菌素類、大環內酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。3．日常護理休息活動護理、飲食護理、環境護理。【健康指導】宣傳教育、合適休息和飲食、增強體質、避免嚴寒和刺激性氣體、戒煙。

阻塞性肺氣腫【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，重復咳嗽、咳痰30年，每年發作持續超出3個月。近5年開始出現呼吸困難。2天前開始發熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清晰，消瘦，口唇發紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動削弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規：白細胞12.2×109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診療：慢性支氣管炎（急性發作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。護理診療/問題：①氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性減少、殘氣量增加引發通氣和換氣功效障礙有關。②清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。③營養失調：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引發食欲下降、攝入局限性、消耗量增加有關。④知識缺少：缺少對疾病的基本知識與康復知識的理解與缺少院前指導或缺少信息來源有關。【癥狀】勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎上出現逐步加重的呼吸困難。【體征】早期體征不明顯。隨著病情的發展，視診可見桶狀胸，呼吸運動削弱；觸診語顫削弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍削弱，呼氣延長，心音遙遠。出現上述典型體征者普通已經發展至COPD。【分期】急性加重期、穩定時。【實驗室檢查】X線檢查——兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大心電圖檢查——可見低電壓、、肺型P波肺功效檢查——指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少動脈血氣分析——早期可無變化。隨著病情發展至COPD后，可見PaO2減少，PaCO2升高【診療要點】慢支病史，逐步加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特性性的呼吸功效變化及X線變化【治療要點】1、早期無明顯癥狀者治療重點在于避免致病因素，如戒煙等，加強鍛煉，增強體質。2、有慢支癥狀者同慢支治療。3、發展至COPD者（1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質激素、增進排痰、補充水、電解質、高熱量高蛋白高維生素飲食，主動治療并發癥等。（2）穩定時治療：避免誘因、應用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長久家庭氧療（LTOT）、長久吸入糖皮質激素、康復治療、免疫調節治療。【護理診療/問題】1．氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性減少、殘氣量增加引發通氣和換氣功效障礙有關。2．清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。3．營養失調：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引發食欲下降、攝人局限性、消耗量增加有關。4．知識缺少：缺少對疾病的基本知識與康復知識的理解與缺少院前指導或缺少信息來源有關。【護理方法】1、早期無明顯癥狀者護理見“COPD穩定時護理方法”。2、有慢支癥狀者護理見“慢支護理方法”。3、COPD急性加重期護理▲保持呼吸道暢通▲合適體位▲氧療護理——避免吸氧濃度過高、持續低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可私自變動氧流量▲用藥護理▲病情觀察——觀察癥狀、體征、理解血液檢查成果、注意有無并發癥發生4、COPD穩定時護理呼吸功效鍛煉——腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運動５．日常護理營養支持、環境舒適、生活護理、心理護理。【健康指導】避免嚴寒和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強營養、堅持長久家庭氧療、堅持呼吸功效鍛煉、學會自我監測病情變化。

慢性肺源性心臟病【病例】病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫削弱，肺泡呼吸音削弱。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細胞11.0×109／L，N78％，L22％。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診療為：慢性肺心病（代償期）。護理診療/問題:①氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。②活動無耐力與心、肺功效減退有關。③潛在并發癥：肺性腦病.④知識缺少：缺少對疾病的基本知識與康復知識的理解與缺少院前指導或缺少信息來源有關。（一）肺、心功效代償期重要體現為體現為肺氣腫和肺、胸基礎疾病的癥狀和體征。（二）肺、心功效失代償期除體現為肺氣腫和肺、胸基礎疾病的癥狀和體征外，還可見肺動脈高壓和右心室擴大的體征，如P2>A2，三尖瓣區出現收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強。【癥狀】1、呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等多種精神神經障礙癥狀，即肺性腦病的體現。2、右心功效衰竭癥狀重要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的體現。【體征】1、呼吸衰竭體征紫紺、心悸、胸悶，嚴重時可有視網膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內壓升高的體現。二氧化碳潴留可出現呼吸淺慢、球結膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。2、右心功效衰竭體征頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。【實驗室檢查】X線檢查——肺動脈高壓和右心室肥大的征象血象檢查——紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數增加或有核左移血氣分析——呼吸衰竭時有低氧血癥和/或高碳酸血癥心電圖檢查——心室肥大、肺型P波等超聲心動圖檢查——右室流出道內徑增大，右心室內徑增大，右心室前壁厚度增大【診療要點】有慢支、肺氣腫病史，或其它胸肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大和／或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動圖有右心肥厚／大征象。【治療要點】1、呼吸衰竭治療暢通氣道、持續低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、主動控制感染、并發癥的防治。2．控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強心劑、血管擴張藥等。【護理診療/問題】1．氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。2．清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關。3．活動無耐力與心、肺功效減退有關。4．知識缺少：缺少對疾病的基本知識與康復知識的理解與缺少院前指導或缺少信息來源有關。5．潛在并發癥：肺性腦病。【護理方法】1．呼吸衰竭護理氧療護理、保持氣道暢通、觀察病情變化（詢問、觀察）、配合藥品治療、皮膚、口腔護理、心理護理。2．右心衰竭護理休息、合適體位、飲食護理、觀察病情。3．肺性腦病護理休息、注意安全、觀察病情、持續低流量吸氧、用藥護理。【健康指導】指導病人如何飲食、進行呼吸功效鍛煉、提高體質、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療等。提示病人發現病情加重立刻就診。

肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰，高熱達40℃，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。緊張本病預后不好。檢查：神志清晰，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診療為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護理診療/問題：①體溫升高與感染有關。②氣體交換受損與肺部感染引發呼吸面積減少有關。③疼痛與胸膜反映有關。④焦慮與病情重，病人對疾病不理解有關。⑤潛在的并發癥感染性休克。【癥狀】忽然起病，寒顫、高熱（達39～400C），稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、胸痛為臨床典型特性。【體征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實變時視診呼吸運動削弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音。【實驗室檢查】血常規——白細胞計數多數在10×109/L～20×109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現痰液檢查——痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養24～48h能夠擬定病原體胸部X線檢查——早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍含糊。實變期可見大片狀均勻致密的陰影【診療要點】典型癥狀和肺實變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎球菌。【治療要點】抗菌藥品治療、對癥治療。【護理診療/問題】1．體溫升高與感染有關。2．氣體交換受損與肺部感染引發呼吸面積減少有關。3．疼痛與胸膜反映有關。4．潛在的并發癥感染性休克。5．焦慮與病情重，病人對疾病不理解有關。【護理方法】緩和不適、胸痛護理、改善呼吸，增進排痰、病情觀察、心理護理。【健康教育】協助病人理解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結合，生活有規律，避免受涼，不要吸煙、酗酒，避免過分疲勞，避免感冒，適量參加體育鍛煉，增強體質，防止肺炎的發生。

支氣管擴張【病例】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、重復咯血8年。近2天因受涼后出現發熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12×109/L，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀變化，可見小的液平面。初步診療：支氣管擴張伴感染。護理診療/問題：①清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關。②有窒息的危險與痰液粘稠有關。③體溫升高與感染有關。④營養失調：低于機體的需要量與慢性感染造成機體消耗增多有關。⑤焦慮、恐懼與長久感染、病程遷延有關。【癥狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、重復咯血、重復肺部感染、慢性感染中毒癥狀。【體征】早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。病變重或繼發感染時可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴的典型體征）。【實驗室檢查】痰細菌學檢查——痰涂片或培養可發現致病菌影像學檢查——典型體現為粗亂肺紋理中有多個不規則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、支氣管造影檢查都有助于診療【診療要點】慢性咳嗽、大量膿痰、重復咯血、重復肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學提示有蜂窩狀透亮陰影。【治療要點】控制感染、加強痰液引流、咯血的解決。【護理診療/問題】1．清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關。2．有窒息的危險與痰液粘稠、大咯血有關。3．營養失調：低于機體的需要量與慢性感染造成機體消耗增多、咯血有關。4．焦慮、恐懼與長久感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關。【護理方法】1．體位引流的護理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時間、親密觀察、協助排痰、做好引流后護理。2．保持呼吸道暢通。3．大咯血護理絕對臥床休息、保持呼吸道暢通、配合應用腦垂體后葉素（血管加壓素）、保持病人鎮靜、親密觀察、若咯血量大盡快協助配血、輸血。4．防止窒息咯血時注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮靜劑、鎮咳劑、保持呼吸道暢通。5．窒息急救有大咯血窒息征兆時立刻取頭低足高450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內存留的積血咯出。必要時用粗管道吸引血塊，也能夠直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布去除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。6．日常護理環境適宜、休息護理、飲食護理、心理護理。【健康指導】防治感染、增進康復、病情監測和自我護理。

肺結核【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊沿含糊。農民工，對疾病認識不夠。初步診療：浸潤性肺結核。護理診療/問題：①活動無耐力與活動性肺結核有關。②知識缺少：缺少有關肺結核傳輸及化療方面的知識與缺少指導或缺少信息來源有關。③營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。④有傳染的危險與結核菌隨痰液排出有關。【癥狀】1、全身癥狀體現為體現為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性癥狀。2、呼吸系統癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難。【體征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范疇較大者可有患側肺實變體征。肺結核好發于上葉尖后段，故肩胛間區或鎖骨上下部位聽到細濕啰音，有一定的診療價值。【臨床分型】原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發型肺結核（浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結核）、結核性胸膜炎、菌陰肺結核。【實驗室檢查】1．痰液結核菌檢查痰直接涂片找結核桿菌（能夠陽性）、痰培養、PCR（聚合酶鏈反映法）檢查。2．結核菌素（簡稱結素）實驗慣用結核菌純蛋白衍生物（PPD），在前壁屈側中部皮內注射0.1ml（5IU），48～72h后測量皮膚硬結直徑（不是紅暈直徑），不大于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強陽性。若呈強陽性，常提示活動性結核病。結素實驗陰性闡明機體未感染結核菌，還見于：①結核感染后4～8周以內處在變態反映前期。②免疫力下降和變態反映臨時受克制等。3．影像學檢查可見肺部陰影。4．其它檢查血沉增快、貧血等。【診療要點】有肺結核的接觸史；有結核病全身或呼吸系統癥狀；X線檢查典型征象；痰中找到結核菌，是確診的重要根據。【治療要點】化療原則（早期、規律、全程、適量、聯合用藥治療）、原則化治療方案（對于新病例其化療方案分兩個階段，即2個月強化期和4～6個月的鞏固期。常采用頓服、間歇化學治療）。慣用抗結核藥品及重要不良反映藥名作用性質重要不良反映異煙肼（H，INH）全殺菌劑肝損害、周邊神經炎利福平（R，RFP）全殺菌劑肝損害、過敏反映鏈霉素(S，SM)半殺菌劑腎功效損害、聽力障礙、過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z，PZA)半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥乙胺丁醇(E，EMB)抑菌劑視神經炎對氨水楊酸鈉(P，PAS)抑菌劑肝損害、胃腸道反映、過敏反映

【護理診療/問題】1．活動無耐力與活動性肺結核有關。2．知識缺少：缺少有關肺結核傳輸及化療方面的知識與缺少指導或缺少信息來源有關。3．營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。4．有傳染的危險與結核菌隨痰液排出有關。5．有窒息的危險與大咯血有關。【護理方法】用藥護理——全程督導短程化療、治療知識介紹、觀察藥品不良反映病情觀察——觀察生命體征變化狀況、觀察有無咯血先兆咯血護理——見“支擴護理方法”日常護理——飲食護理、休息、活動、心理護理、消毒隔離護理等【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、防止傳染常識。指導用藥。定時復查。

支氣管哮喘【病例】病人，男，18歲，2h前游園時忽然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志蘇醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發生陣發性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診療：支氣管哮喘（重度發作）。護理診療/問題①低效性呼吸型態與支氣管狹窄、氣道阻塞有關。②氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反映性有關。③有體液局限性的危險與哮喘發作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關。④恐懼與哮喘發作時出現呼吸困難、瀕死感有關。⑤知識缺少缺少使用氣霧劑的知識和技能。【癥狀】哮喘發作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀可自行緩和或經治療后緩和，緩和期可無任何癥狀及體征。【體征】臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍動休息時休息時體位可平臥喜坐位前弓位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識含糊出汗無有大汗淋漓

頸靜脈怒張無有有有發紺無有有有呼吸頻率↑↑↑>30次/分>30次/分輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無叩診過清音過清音過清音過清音脈率（次/分）<100100～120>120脈搏節律變化奇脈無有常有無嚴重的哮喘發作持續24小時以上，經普通支氣管舒張劑治療不能緩和者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續狀態。【實驗室檢查】部分病人能夠有血常規、胸部X線、血氣分析、肺功效、過敏原檢測等方面變化。【診療要點】重復發作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經治療緩和或自行緩和；除外其它疾病所引發的上述癥狀；臨床體現不典型者應通過實驗室檢查證明。符合前4條或后2條者能夠診療為支氣管哮喘。【治療要點】▲教育▲肺功效測定▲環境控制▲慣用平喘藥品——β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥品、糖皮質激素、白三稀調節劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等▲哮喘急性發作的治療——祛除誘因、吸氧、合理用藥▲哮喘持續狀態的急救——除上述哮喘急性發作的治療方法外，還應進行補液、糾正電解質紊亂及酸中毒、應用抗生素▲隨訪【護理診療/問題】1．低效性呼吸型態與支氣管狹窄、氣道阻塞有關。2．氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反映性有關。3.有體液局限性的危險與哮喘發作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關。4.恐懼與哮喘發作時出現呼吸困難、瀕死感有關。5.知識缺少缺少使用氣霧劑的知識和技能。【護理方法】▲調節體位▲觀察病情變化▲給氧▲協助排痰▲配合藥品治療▲重癥哮喘的護理——病情監護、氧療護理、生活護理、用藥護理、心理護理▲日常護理——環境適宜、避免接觸過敏原、飲食護理▲氣霧劑使用護理【健康指導】指導自我監測病情、教會病人使用峰流速儀、指導病人寫的“哮喘日志”、加強疾病常識教育。

8、原發性支氣管肺癌【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數月來人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時感胸痛，咯白色泡沫痰，有時帶少量血絲，經抗感染治療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單側不規則腫塊陰影，無鄰近轉移現象。初步診療為：中央型支氣管肺癌(右側)。護理診療/問題：①疼痛與腫瘤壓迫肋間神經有關。②恐懼與肺癌確實診、對治療無信心及病痛的折磨和預感到死亡威脅等有關。③營養失調：低于機體的需要量與癌腫致機體過分消耗，攝入局限性，感染、疼痛和化療反映所致嘔吐、食欲下降有關。

【分類】1．按解剖學分類分為中央型肺癌和周邊型肺癌。2．按組織學分類鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、腺癌。3．根據治療分類小細胞肺癌（SCLC）、非小細胞肺癌（NSCLC）。

【臨床體現】（一）原發腫瘤引發的癥狀和體征咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質等。（二）腫瘤局部擴散引發的癥狀和體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征、臂叢神經壓迫征等。（三）腫瘤遠處轉移引發的癥狀和體征腦、中樞神經系統轉移、肝轉移、骨轉移、胸膜轉移、淋巴結轉移。（四）肺外癥狀又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關節病及內分泌紊亂體現。

【實驗室及特殊檢查】1．胸部影象學檢查是發現支氣管肺癌的最基本的辦法。2．細胞學檢查痰脫落細胞檢查是最簡樸有效的早期診療辦法之一。3．纖維支氣管鏡檢查是早期診療肺癌的辦法之一。4．活組織病理學檢查取鎖骨上或腋下淋巴結作病理學檢查，可判斷與否腫瘤轉移及其組織細胞學類型。

【診療要點】頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續存在的哮鳴音；X線胸片有肺癌的直接征象；細胞學和病理學檢查找到肺癌細胞。

【治療要點】綜合治療是腫瘤治療的發展趨勢。肺癌綜合治療的方案為：小細胞肺癌多首選化療后加放療、手術，非小細胞肺癌則先手術，后放療、化療；對癥治療。【護理方法】1．化療的護理（參見第六章白血病護理方法）2．放療的護理。講明放療的目的、辦法、副作用，做好皮膚護理、放射性食管炎護理、放射性肺炎護理。3．疼痛護理。如評定疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營造良好的休息環境，應用物理的辦法止痛，應用藥品止痛等。4．心理護理5．飲食護理增強病人的抗病能力。6．臨終護理對癌癥病人要充滿愛心與但愿，盡一切可能減輕他們在臨終期的身心痛苦，提高生命質量。【健康指導】減少或避免吸入含有致癌物質污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進行重點普查。

9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘，近兩天來因受風寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半臥位，問話回答有時不切題，發紺，皮膚溫暖。球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實驗室檢查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診療：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性腦病。護理診療/問題：①氣體交換受損與通氣局限性、肺內分流增加、通氣/血流失調和彌散障礙有關。②清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙有關。③營養失調：低于機體需要量與食欲缺少、呼吸困難、機體消耗增加有關。④有受傷的危險與意識障礙有關。【分型】Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）正常或減少；II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于50mmHg，同時有PaO2下降。【臨床體現】1．呼吸困難是最早最突出的癥狀。2．紫紺紫紺是缺氧的典型體現。3．精神、神經癥狀由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人能夠有肺性腦病（二氧化碳麻醉）的體現，早期表情淡漠、注意力不集中、反映遲鈍及定向障礙，晚期頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴重者可因腦水腫、腦疝而死亡。4．心血管系統癥狀

【實驗室及特殊檢查】1．血氣分析動脈血氣分析可作為診療的根據。2．電解質、痰液檢查、肺功效、肝功效、腎功效也能夠有對應變化。【診療要點】病程呈緩慢通過，并結合病史、誘因、臨床體現判斷；海平面安靜呼吸時PaO2﹤60mmHg和（或）.PaCO2﹥50mmHg。

【治療要點】1．暢通氣道氣道暢通是糾正缺O2和CO2潴留的先決條件。2．氧療氧療是改善低氧血癥的重要手段。3．增加通氣呼吸中樞興奮劑、機械通氣。4．糾正酸堿失衡和電解質紊亂5．主動控制感染6．并發癥的防治如休克、上消化道出血、DIC等并發癥需進行對應解決。

【護理診療/問題】1．氣體交換受損與通氣局限性、肺內分流增加、通氣/血流失調和彌散障礙有關。2．清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經功效障礙有關。3．營養失調：低于機體需要量與食欲缺少、呼吸困難、人工氣道及機體消耗增加有關。

【護理方法】1．氧療護理Ⅰ型呼吸衰竭可短時間內間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采用持續低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。觀察用氧效果，避免發生氧中毒和二氧化碳麻醉。2．保持氣道暢通3．機械通氣的護理見《急救護理學》有關內容。4．觀察病情變化監測生命體征、意識狀態等。5．配合藥品治療慎用克制呼吸類藥品。6．肺性腦病護理注意休息和安全，親密觀察病情變化，持續低流量、低濃度給氧，注意用藥護理。7．休息與活動、飲食、皮膚、口腔、心理護理。

【健康指導】慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，核心是防止和及時解決呼吸道感染等誘因。指導病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。

【比較】慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、嚴寒吸煙慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、嚴寒吸煙急性發作急性發作期肺、心功效失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭急性發作急性發作期肺、心功效失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭

二、循環系統疾病護理

慢性心力衰竭【病例】病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全6年，重復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現安靜狀態下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位變化而變化，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。初步診療為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全，全心衰竭，心功效IV級。護理診療/問題：①氣體交換受損與肺瘀血有關。②體液過多與水鈉潴留、體循環瘀血有關。③活動無耐力與心排血量減少有關。④焦慮與病程漫長及緊張預后有關。⑤潛在并發癥：洋地黃中毒、水電解質紊亂。【癥狀】1、左心衰竭肺循環瘀血為重要體現：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。2、右心衰竭體循環瘀血為重要體現（見“肺心病癥狀”）。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時存在。【體征】1、左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭見“肺心病體征”。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在。【心功效分級】I級：病人有心臟病，但體力活動不受限。II級：體力活動輕度受限。III級：體力活動明顯受限。IV級：病人不能從事任何體力活動。【實驗室檢查】1、影像學檢查胸部X線——心影擴大超聲心動圖——顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像——心影擴大、心腔增大2、創傷性血流動力學監測能夠有心排血量（CO）減少，肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）、肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等狀況。3、心電圖可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。【診療要點】呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。

心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位變化。消化道癥狀頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環淤血體循環淤血右心衰竭左心衰竭呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。

心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位變化。消化道癥狀頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環淤血體循環淤血右心衰竭左心衰竭

【治療要點】1、普通治療治療原發病、誘因、變化生活方式等。2、藥品治療▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥品、非洋地黃類正性肌力藥▲減輕心臟負荷——利尿劑、血管緊張素轉換酶克制劑減少交感神經的興奮性和提高心肌細胞β-受體密度▲改善心室重構▲改善心肌能量代謝【護理診療/問題】1．氣體交換受損與肺瘀血有關。2．體液過多與水鈉潴留、體循環瘀血有關。3．活動無耐力與心排血量減少有關。4．焦慮與病程漫長及緊張預后有關。5．潛在并發癥：洋地黃中毒、水電解質紊亂。【護理方法】按心功效分級護理。1、減輕心臟負荷合適休息、調節飲食、保持大便暢通、減輕焦慮。2、病情觀察。3、緩和呼吸困難適宜體位、吸氧。4、水腫的護理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護理。5、洋地黃類藥應用的護理（1）觀察洋地黃毒性反映：胃腸道反映、神經系統癥狀、視覺異常、心律失常。（2）使用洋地黃類藥品的護理：解釋、觀察、精確用藥、謹慎靜脈注射。（3）洋地黃類藥品中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質和酸堿平衡紊亂；肝、腎功效不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。（4）協助解決洋地黃類藥品中毒：首先立刻停用洋地黃；有低血鉀者應予以補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其它藥品護理【健康教育】疾病知識指導、活動與休息指導、飲食指導、學會自我監護、用藥指導、定時門診隨訪、告訴病人本病預后及如何防止感染、心律失常、治療不當、循環血容量增加或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。

急性左心衰竭【病例】護士夜間巡視病房時，發現一病人忽然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺充滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診療為：急性左心衰竭。護理診療/問題：①氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關。②清理呼吸道無效與呼吸道出現大量泡沫痰有關。③心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。④恐懼與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過分關注急救有關。⑤潛在并發癥：心源性休克。【癥狀】病人突發極度呼吸困難，常被迫采用端坐位，呼吸頻率可達30～40次/min，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。【體征】兩肺充滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。【實驗室檢查】X線檢查——雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析——異常血液動力學監護——異常【診療要點】突發極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺充滿濕啰音、哮鳴音。【治療要點】▲減少靜脈回流▲吸氧▲給藥——鎮靜、擴張血管、強心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質激素【護理診療/問題】1．氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關。2．清理呼吸道無效與呼吸道出現大量泡沫痰有關。3．心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。4．恐懼與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過分關注急救有關。5．潛在并發癥：心源性休克。【護理方法】1、體位坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合急救立刻吸氧、快速建立靜脈通路、進行監護、必要時止血帶結扎四肢和靜脈放血。3、用藥護理用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強心藥、血管擴張藥、氨茶堿的護理。4、病情觀察。5、心理護理。【健康指導】教育如何避免急性心臟后負荷增加、急性容量負荷過重等誘因。

心絞痛【病例】病人，女，55歲。發作性胸痛六個月，每當急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩和，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診療為心絞痛。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很緊張自己會發生心肌梗死。護理診療/問題:①疼痛與心肌缺血、缺氧有關。②活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關。③焦慮與緊張預后有關。④知識缺少缺少防止發作及防止性用藥的知識。⑤潛在并發癥：心律失常、急性心肌梗死。【癥狀】1、疼痛部位為忽然發生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指。2、疼痛性質典型的體現為壓榨樣、發悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、嚴寒、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續時間普通持續3～5分鐘，極少超出15分鐘。5、疼痛緩和方式普通經休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分鐘可緩和。【體征】平時無異常體征，發作時常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷。【分型】▲勞累性心絞痛——涉及穩定型心絞痛、初發型心絞痛、惡化型心絞痛▲自發性心絞痛——涉及臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛▲混合性心絞痛【實驗室檢查】心電圖檢查——非發作時無特殊變化冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查——均提示冠狀動脈異常【診療要點】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發作史；必要時結合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影成果。【治療要點】▲普通治療▲藥品治療——硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、克制血小板聚集藥品、中藥治療、低分子右旋糖酐▲冠狀動脈介入治療【護理診療/問題】1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關。2．活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關。3．焦慮與心絞痛發作時瀕死感，心絞痛重復發作，影響工作、生活，緊張預后等有關。4．知識缺少缺少防止發作及防止性用藥的知識。5．潛在并發癥：心律失常、急性心肌梗死。【護理方法】1．普通護理休息和活動、飲食護理、心理護理。2．病情觀察。3．用藥護理遵醫囑用藥、觀察藥品的不良反映。4．其它治療的護理對需要介入治療的病人，應主動作好準備并配合治療。【健康指導】指導病人對的認識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、嚴寒、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識及心梗先兆的應急解決辦法。

急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長久吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來發作頻繁，每次發作疼痛程度較前加重。晚8點飽餐后看足球比賽，突感左胸激烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內側放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩和，并持續約1小時，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導聯可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診療該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護理診療/問題：①疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。②生活自理能力下降與需要臥床休息有關。③活動無耐力與氧的供需失衡有關。④有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式變化等有關。⑤恐懼與激烈疼痛產生瀕死感或處在陌生的監護室環境有關。⑥焦慮與緊張再次梗死，對本身疾病不理解有關。⑦潛在并發癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

【癥狀】▲疼痛——為忽然發作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為激烈，持續時間更久，可長達數小時甚至數天。服用硝酸甘油無效▲發熱▲消化道癥狀▲心律失常▲低血壓或休克▲心力衰竭【體征】心臟體征無特異性。【實驗室檢查】1、心電圖（1）特性性變化：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。（2）動態演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期近期陳舊期急性期早期近期陳舊期急性期

（3）病灶定位心肌梗死部位心電圖出現Q波導聯心肌梗死部位心電圖出現Q波導聯前間壁V1～V3高側壁Ⅰ、aVL前側壁V５～V７下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF廣泛前壁V1～V５正后壁V7～V8

2、血清酶及其它標志心肌壞死的物質的測定（1）血肌鈣蛋白測定發病3h后增高，最少持續7h。（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時間最早（起病后5～8h），消失最早；乳酸脫氫酶（LDH）開始升高時間最遲，消失最遲（起病后1～2w）；天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高、消失時間居中。【診療要點】典型的臨床體現；特性性心電圖變化；血肌鈣蛋白、血清酶測定。【治療要點】1、監護和普通治療見本病護理方法。2、對癥解決鎮靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌PTCA、溶栓治療。4、其它治療抗凝療法、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。5、恢復期解決長久口服阿司匹林、潘生丁等。【護理診療/問題】1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．生活自理能力下降與需要臥床休息有關。3．活動無耐力與氧的供需失衡有關。4．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式變化等有關。5．恐懼與激烈疼痛產生瀕死感或處在陌生的監護室環境有關。6．焦慮與緊張再次梗死，對本身疾病不理解有關。7．潛在并發癥：猝死。【護理方法】1、監護和普通護理（1）休息：絕對臥床休息1～3天，若3天后無并發癥可激勵病人在床上作肢體活動，避免下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內緩慢走動。（2）吸氧：普通為2～4L/min持續吸入。（3）監護：將病人安排于單人急救室或冠心病監護室予以床邊心電、呼吸、血壓的監測3～5天。（4）飲食、排便護理：與心絞痛病人飲食相似；嚴禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強的瀉藥。（5）心理護理。2、解除疼痛護理遵醫囑予以嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥品，注意觀察藥品的不良反映，理解止痛效果。3、溶栓護理（1）溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導聯EKG、查血常規、血小板、出凝血時間和血型、建立靜脈通道。（2）溶栓中：注意觀察。（3）溶栓后：3h內每30分鐘復查1次EKG，觀察有無出血、過敏狀況，理解疼痛緩和狀況，酶學變化狀況。4、病情觀察。【健康教育】主動治療原發病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等多種誘因，合理調節飲食，注意勞逸結合，按醫囑服藥，指導病人及家眷自救辦法等。

原發性高血壓【病例】病人，男，60歲。發現“血壓升高”6年，時服時停降壓藥，血壓波動較大。主訴視力含糊、起床時頭暈。檢查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清晰，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動位于左側第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其它檢查未見異常。初步診療為原發性高血壓3級（很高危）、左心衰竭。護理診療/問題:①活動無耐力與長久血壓升高致心功效減退有關。②有受傷的危險與血壓高頭暈和視力含糊有關。③焦慮與血壓升高帶來身體不適有關。④知識缺少與缺少原發性高血壓病有關藥品、飲食等治療方面的知識有關。【臨床體現】1、普通體現早期多無明顯癥狀。2、高血壓急癥短時間內血壓急劇升高（BP≥180/120mmHg），伴有重要臟器進行性損害。分為：惡性高血壓——以臟器功效快速衰竭為特點高血壓危象——以交感神經興奮為特點高血壓腦病——以顱內壓增高癥狀為特點【并發癥】腦、心、腎、眼病變。【高血壓診療原則和危險度分層】1、高血壓分級（1999年WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，應按較高級別歸類。單純收縮期高血壓也按收縮壓水平分為1、2、3級2、影響高血壓預后的心血管危險因素收縮壓和舒張壓水平（1～3級），男性年紀>55歲、女性>65歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級親屬50歲前心血管病史、C反映蛋白≥1mg/dl。3、靶器官損害心、腦、腎、眼病變。4、并存臨床狀況心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血壓危險度的分層危險因素和病史血壓水平1級2級3級無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床狀況很高危很高危很高危【實驗室檢查】1、血液檢查空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，能夠反映高血壓對靶器官的損害狀況。2．其它檢查心電圖、X線、超聲心動圖、眼底、動態血壓監測等檢核對本病診療及反映靶器官損害狀況有一定協助。【診療要點】1、測量辦法靜息和非藥品狀態下2次或2次以上非同日血壓測定所得平均值或通過動態血壓監測值。2、診療原則在未服抗高血壓藥品狀況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；患者既往有高血壓史，現在正用將壓藥，使血壓值正常；排除多種繼發性高血壓。【治療要點】1、按危險度分層治療低危病人——以改善生活方式為主，監測血壓及其它危險因素3～12個月，若無效，考慮藥品治療中危病人——以改善生活方式為主，監測血壓及其它危險因素3～6個月，若無效，考慮藥品治療高危及很高危病人——無論經濟條件如何，立刻開始藥品治療。2、普通高血壓治療（1）非藥品治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙。（2）慣用5類降壓藥品：利尿劑、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶克制劑（ACEI）、血管緊張素II受阻滯體劑、鈣拮抗劑。3、高血壓急癥的治療快速降壓——首選硝普鈉減輕腦水腫和減少顱內壓——用甘露醇、呋塞米等有煩躁、抽搐者則予以鎮靜——用地西泮等【護理診療/問題】1．活動無耐力與長久血壓高致心功效減退有關。2．有受傷的危險與血壓高致頭暈和視力含糊有關。3．睡眠型態紊亂與高血壓致心、腦供血減少有關。4．焦慮與血壓升高帶來身體不適有關。5．知識缺少與缺少原發性高血壓病有關藥品、飲食等治療方面的知識有關。【護理方法】1．用藥護理嚴格遵醫囑服藥、觀察藥品不良反映、親密觀察用藥效果、堅持終身服藥。2．日常護理宣傳教育、建立科學的膳食習慣（低鹽、低脂、低膽固醇飲食等）、養成良好的生活方式、維持樂觀而穩定的情緒。3．高血壓急癥的護理絕對臥床休息，抬高床頭15～300；立刻建立靜脈通道，遵醫囑盡早精確給硝普鈉等藥；予以氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。4．直立性低血壓的防護（1）防止：服降壓藥后的前幾個小時及初用降壓藥病人易發生直立性低血壓，要避免用過熱水洗澡、變化體位時動作不適宜過猛、避免久立不動，久蹲不起等。（2）解決：一旦發生直立性低血壓，應平臥，取頭低足高位。【健康指導】指導病情監測、配合用藥、規律生活、告知高血壓急癥應急常識、提示定時復診。

三、消化系統疾病護理

消化性潰瘍【病例】病人，男，45歲，重復中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進食后疼痛能緩和，并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近日來癥狀有所加重。檢查：生命體征無異常。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊沿光滑，表面覆蓋厚白苔，周邊粘膜明顯水腫。初步診療為十二指腸潰瘍。護理診療/問題：①：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引發化學性炎癥反映有關。②知識缺少缺少有關消化性潰瘍病因及防止知識。③潛在并發癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【癥狀】1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。2、腹痛性質：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。3、慢性過程：數月、數年重復發作。4、周期性發作：發作與緩和交替出現，多在秋冬和冬春之交發作。5、節律性疼痛項目GUDU疼痛時間常在餐后1小時內發生。經1～2h后漸緩和，至下次餐前自行消失。常發生在兩餐之間，即餐后3～4h內發生。持續至下餐后緩和，故又稱空腹痛、饑餓痛。疼痛規律進餐-疼痛-緩和疼痛-進餐-緩和、“空腹痛”、“午夜痛”

【體征】上腹中部壓痛，DU偏右，GU偏左。【并發癥】上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【實驗室檢查】胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋇餐檢核對潰瘍診療有確診價值。幽門螺桿菌檢測、糞便隱血實驗有助于間接診療。【診療要點】慢性、周期性、節律性上腹痛癥狀；胃鏡和X線鋇餐檢查成果證明。【治療要點】1．根除Hp治療三聯療法（質子泵克制劑或膠體鉍劑為基礎加上兩種抗生素。如奧美拉唑或枸椽酸鉍鉀（CBS）加上阿莫西林和甲硝唑）。2．減少胃酸的藥品治療（1）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復方制劑等。（2）克制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和質子泵克制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑）。3．保護胃粘膜治療硫糖鋁、生胃酮、膠體次枸椽酸鉍（CBS）、米索前列醇等。【護理診療/問題】1．疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引發化學性炎癥反映有關。2．營養失調：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸取障礙有關。3．知識缺少缺少有關消化性潰瘍病因及防止知識。4．潛在并發癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【護理方法】觀察病情、指導緩和疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，則指導病人隨身帶堿性食物在疼痛前或疼痛時進食）、休息、飲食護理、用藥護理、心理護理、并發癥護理【健康指導】宣傳疾病常識、避免病因（服用NSAID、煙酒，避免緊張勞累）、避免暴飲暴食和進食刺激性飲食等。定時復診。

肝硬化病例】病人，女，57歲。乙型肝炎病史，肝功效重復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清晰，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，緊張癌變。初步診療為：肝硬化（肝功效失代償期）。護理診療/問題:①營養失調：低于機體需要量與肝功效減退、納差、消化吸取障礙有關。②體液過多與門靜脈高壓和肝功效減退引發的鈉水潴留有關。③焦慮、恐懼與病情重復、治療期長、緊張疾病預后不佳有關。④潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病。

【肝功效減退的臨床體現】1、全身癥狀營養狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不規則低熱、皮膚干枯粗糙、浮腫等。2、消化道癥狀食欲減退，餐后上腹飽脹不適，有時伴惡心或嘔吐，稍進食油膩飲食易引發腹瀉。3、出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，女性常有月通過多。4、內分泌功效紊亂雌激素、抗利尿激素增多，腎上腺皮質功效減退。【門靜脈高壓癥的臨床體現】1、脾腫大。2、側支循環的建立和開放食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張。3、腹水。【肝臟狀況】肝縮小、質地堅硬、結節狀。【并發癥】上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發性肝癌、電解質和酸堿平衡紊亂。【實驗室檢查】失代償期血常規、肝功效檢查能夠異常。腹水普通為漏出液。影像學檢查、內鏡檢查有助于側支循環的建立和開放的診療。【診療要點】肝炎、長久酗酒、血吸蟲病、營養失調、長久用藥等病史；肝功效減退、門靜脈高壓的臨床體現；肝穿刺活組織檢查證明。【治療要點】▲抗纖維化藥品▲保護肝細胞藥▲腹水的普通治療——避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應用利尿劑；提高血漿膠體滲入壓▲頑固性腹水的治療▲食管胃底靜脈曲張破裂出血的解決▲脾功效亢進解決【護理診療/問題】1．營養失調：低于機體需要量與肝功效減退、納差、消化吸取障礙有關。2．體液過多與門靜脈高壓和肝功效減退引發的鈉水潴留有關。3．焦慮、恐懼與病情重復、治療期長、緊張疾病預后不佳有關。4．潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病。【護理方法】1、普通護理休息與活動、飲食護理、心理護理。2、腹水護理（1）體位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，鈉維持在500～800mg/d（氯化鈉1.2～2.0g/d），限制進水量，普通在1000ml/d左右。（3）使用利尿劑護理：使用利尿劑期間精確統計出入液量，定時測腹圍（早餐前在同一部位、同一體位測量腹圍）、體重，觀察腹水消長狀況，注意監測血鉀、鈉、氯等電解質的變化。3、皮膚護理4、協助放腹水或腹水濃縮回輸【健康教育】介紹知識、指導規律生活、飲食護理、合理用藥、及時復查、就診。

肝性腦病【病例】病人，男性，56歲，有乙肝病史數年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構音困難，對答不切題，注意力及計算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診療為：肝硬化、肝性腦病。護理診療/問題:①意識障礙：嗜睡與肝功效衰竭引發大腦功效紊亂有關。②營養失調：低于機體需要量與肝功效衰竭，限制蛋白質攝入有關。③活動無耐力與肝功效減退、營養攝入局限性有關。【分期】分期表現撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅期）輕度性格變化，行為異常（±）（-）II期（昏迷前期）明顯意識變化，行為異常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）

【實驗室檢查】血氨增高、腦電圖異常、簡易智力測驗提示智力減退。【診療要點】嚴重肝病史；可能有肝性腦病誘因；精神紊亂癥狀；肝功效損害、血氨高、撲翼樣震顫、腦電圖變化有重要參考價值。【治療要點】1．消除誘因避免高蛋白質飲食，避免使用麻醉、止痛、安眠、鎮靜等藥品，及時控制感染和上消化道出血，注意休息，防止低鉀性堿中毒，嚴禁肥皂液灌腸。2．減少腸內毒物的生成和吸取低蛋白飲食、灌腸、導瀉、克制腸道細菌生長。3、減少血氨應用鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸等藥品。4、應用GABA／Bz復合受體拮抗劑5．對癥治療【護理診療/問題】1、意識障礙：昏迷與肝功效衰竭引發大腦功效紊亂有關。2、營養失調：低于機體需要量與肝功效衰竭，限制蛋白質攝入有關。3、活動無耐力與肝功效減退、營養攝入局限性有關。【護理方法】1、消除誘因，減少有毒物質的產生和吸取同治療。2、飲食護理足夠熱量、控制蛋白質的攝入、注意水、電解質的平衡。3、觀察病情。4、并發癥護理注意休息、安全，避免皮膚、粘膜并發癥，配合保護腦細胞，避免出血。5、用藥護理配合生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，25%硫酸鎂導瀉，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸降氨治療，新霉素、支鏈氨基酸應用等。【健康教育】告知本病常識、飲食指導、配合用藥、勞逸結合、定時隨訪復診。

急性胰腺炎【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續性鈍痛6小時，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900U/L（Somogyi單位）。初步診療：急性胰腺炎。護理診療/問題:①疼痛：腹痛與胰腺及其周邊組織炎癥、水腫或出血壞死有關。②有體液局限性的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關。③潛在并發癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。【癥狀】1、腹痛多為忽然發作，常于飽餐和飲酒后1～2h發病，疼痛為持續性，有陣發性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。2、發熱。3、惡心、嘔吐與腹脹。4、黃疸較少見。5、休克見于重癥胰腺炎。【體征】1、輕癥胰腺炎病人腹脹及上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。2、重癥胰腺炎病人上腹壓痛明顯，甚至腹膜炎體征。嚴重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮膚呈灰紫斑（Grey-Turner征）、臍周皮膚青紫（Cullen征）、手足抽搐。【實驗室檢查】1．血、尿淀粉酶血淀粉酶普通在發病后6～12h開始升高，超出500U/L（Somogyi單位）3～5天內恢復正常。尿淀粉酶在發病12h后開始升高，普通超出1000U/L（Somogyi單位），持續增高時間可達1～2周。2．血脂肪酶升高、血鈣下降、白細胞增多、影像學證明。【診療要點】有酗酒、飽餐等狀況，有急性腹痛、發熱、惡心、嘔吐等體現；血清或尿淀粉酶明顯升高；影像學證明，并排除其它疾病；若病情急劇惡化，腹痛激烈，發熱不退，有休克、腹水、低血鈣者，可診療為重癥胰腺炎。【治療要點】1、輕癥胰腺炎治療克制胰腺分泌；減少胰管內壓；減少胰液外滲（禁食、胃腸減壓、應用克制胰腺分泌的藥品）；克制胰酶活性，減少胰酶合成（慣用加貝酯、抑肽酶等藥）；鎮痛（慣用杜冷丁等藥，但不用嗎啡）；抗生素應用。2、重癥胰腺炎治療絕對禁食7～10天；應用抗生素、生長抑素、鎮痛劑；糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂及營養支持；對癥解決。【護理診療/問題】1．疼痛：腹痛與胰腺及其周邊組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2．有體液局限性的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發感染有關。4．潛在并發癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。【護理方法】1．飲食護理、腹痛護理、防止體液局限性的護理。2．重癥胰腺炎急救除上述護理外，還要立刻建兩條靜脈通道，備好急救物品，嚴密觀察生命體征、神志、尿量、臨床體現、脫水狀況，嘔吐和胃腸減壓量、性質，化驗成果。【健康指導】介紹本病常識，注意低脂低蛋白食物，忌飽餐，少飲酒，避免暴飲暴食，主動治療膽道疾病。

上消化道大量出血【病例】病人，男，36歲，上腹節律性疼痛重復發作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩和，有夜間痛。今晨進食三塊生山芋后持續嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清晰，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（-）。初步診療為：十二指腸潰瘍并發上消化道大出血伴休克。護理診療/問題:①體液局限性與上消化道大量出血有關。②活動無耐力與失血性周邊循環衰竭有關。③恐懼與消化道大出血對生命威脅有關。④有受傷的危險：誤吸、窒息與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。

【癥狀】1、嘔血與黑便出血部位在幽門以上者常嘔咖啡色胃內容物，幽門下列出血多為柏油樣黑便。2、循環衰竭癥狀。【體征】循環衰竭體征、發熱、貧血。【實驗室檢查】大出血3～4h后紅細胞計數、血紅蛋白定量、血細胞比容下降，白細胞計數、血肌酐、尿素氮濃度升高；糞便隱血實驗強陽性；肝硬化時肝功效實驗異常；出血后24～48h內進行緊急胃鏡檢查，能夠明確出血的病因并止血；影像學檢查有助于病因診療。【診療要點】嘔血、黑便甚至周邊循環衰竭；血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容下降；糞便隱血實驗呈強陽性。（診療中需注意排除消化道外出血干擾、排除藥品干擾、嘔血與咯血鑒別、與其它因素引發的休克、出血鑒別）。【治療要點】1、主動補充血容量。2、非食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血方法胃內降溫——通過胃管以l0～140C水重復灌洗胃腔口服止血劑——去甲腎上腺素、凝血酶克制胃酸分泌——慣用H2受體拮抗劑、質子泵克制劑內鏡直視下止血——可用局部噴灑止血藥、高頻電灼血管止血、激光治療、熱探頭、微波、止血夾等辦法3、食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療三腔二囊管壓迫止血、腦垂體后葉素、生長抑素、內鏡下硬化劑注射和套扎術【護理診療/問題】1．體液局限性與上消化道大量出血有關。2．活動無耐力與失血性周邊循環衰竭有關。3．有受傷的危險：誤吸、窒息、創傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。【護理方法】1．合適體位、保持呼吸道暢通、輸血、補液、配合用止血藥。2．三腔二囊管應用護理插管前檢測、消毒管子，插管期間親密觀察、口腔護理，拔管前注意放氣次序，避免窒息。3．病情觀察觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數、隨著癥狀、并發癥等。（1）活動性出血或再出血證據：重復嘔血，嘔出物由咖啡色轉為鮮紅色；排便次數增多，由成形便轉為稀便，由黑色轉為紅色；補足血容量后休克仍不能糾正，尿量正常但血尿素氮仍高；網織紅細胞持續升高等。（2）出血停止證據：大便次數減少，每日1～2次成形便。補液不多，生命體征仍平穩。4．飲食護理但凡大出血都需禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也要禁食，且血止后仍禁食1～2天。其它上消化道少量出血可進溫涼流質。5．心理護理、皮膚、口腔、肛周護理。【健康指導】解釋上消化道大出血的病因、誘因以及防護知識，告知早期出血征象及應急方法。

四、泌尿系統疾病護理

慢性腎小球腎炎【病例】病人，男，48歲，發現蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、激烈頭痛、視物含糊。病人緊張預后不佳。查體：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白++、紅細胞++；血常規：紅細胞3.0×1012/L、血紅蛋白90g/L。初步診療為：慢性腎小球腎炎。護理診療/問題：①體液過多與腎小球濾過下降造成水鈉潴留有關。②營養失調：低于機體需要量與攝入量減少、腸道吸取障礙有關。③有感染的危險與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關。④焦慮緊張疾病的復發和預后。⑤知識缺少缺少有關腎炎防治的知識。【癥狀】血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。尿蛋白是慢性腎炎必有的體現。【體征】晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯，普通為輕度或持續的中度以上的高血壓，常以舒張壓增高為主。【實驗室檢查】尿蛋白定量常在1～3g/d，多為鏡下血尿，晚期紅細胞計數和血紅蛋白明顯減少、血漿白蛋白減少、腎活檢組織病理學檢查有助于擬定病理類型和預后。【診療要點】蛋白尿、血尿、水腫、高血壓持續一年以上；排除繼發性腎炎和慢性腎盂腎炎。【治療要點】▲普通治療▲利尿——雙氫克尿塞、速尿等▲降血壓——低鹽飲食、卡托普利、貝那普利、氯沙坦等▲抗血小板藥品——雙嘧達莫、阿司匹林等【護理診療/問題】1．體液過多與腎小球濾過下降造成水鈉潴留有關。2．營養失調：低于機體需要量與攝入量減少、腸道吸取障礙有關。3．有感染的危險與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關。4．焦慮緊張疾病的復發和預后。5．知識缺少缺少有關腎炎防治的知識。【護理方法】l．注意休息。2．飲食護理高維生素、高熱量飲食。戒煙酒。（1）若有腎功效減退：予以低蛋白、低磷飲食。（2）若有明顯水腫、高血壓：應限制鹽的攝入（2～3g/d）、控制液體入量（前一日尿量+500ml）。3．防止及控制感染、病情觀察、用藥護理、心理護理。【健康指導】進行宣傳教育、避免引發腎損害的多種因素、指導病人進行自我檢測。

原發性腎病綜合征【病例】病人，男，28歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天。病人對預后十分緊張。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg，血漿蛋白20g/L，尿蛋白++++，血膽固醇18.8mmol/L，初步診療：原發性腎病綜合征。護理診療/問題：①體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲入壓過低、腎血流量減少、濾過率減少有關。②營養失調：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關。③活動無耐力與低蛋白血癥、體質虛弱有關。④焦慮與疾病重復發作和緊張治療效果及預后有關。⑤有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關。⑥有感染的危險與抵抗力下降、激素及免疫克制劑的應用有關。【三高一低】大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥。【診療要點】大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥；排除繼發性腎病綜合征。其中尿蛋白>3.5g/d，血清蛋白<30g/L為診療的必要條件。【治療要點】應用糖皮質激素、烷化劑、環孢素、降脂治療、利尿消腫、減少尿蛋白、防治血栓及栓塞。【護理診療/問題】1．體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲入壓過低、腎血流量減少、濾過率減少有關。2．營養失調：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關。3．活動無耐力與低蛋白血癥、體質虛弱有關。4．焦慮與疾病重復發作和緊張治療效果及預后有關。5．有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關。6．有感染的危險與抵抗力下降、激素及免疫克制劑的應用有關。【護理方法】1．休息與活動。2．飲食護理（1）蛋白質：腎功效正常者攝入正常量1g/（kg·d）的優質蛋白，腎功效減退者則予以低優質蛋白飲食。（2）脂肪：少進食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，多吃富含不飽和脂肪酸的食物如芝麻油、魚油等，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥，以控制高脂血癥。（3）熱量：確保足夠的熱量，不少于125.5kJ/（kg?d）；重要由糖供應。（4）鹽：低鹽飲食，鈉的攝入量2~3g/d。（5）水：水的攝入量應根據病情而定，高度水腫而尿量少者應嚴格控制入量。精確統計出入量。（6）維生素：及時補充多種維生素及微量元素如鐵、鈣等。3．皮膚護理、用藥護理、防止感染、生活護理、親密觀察生命體征、心理護理。【健康教育】指導病人如何休息與活動、保持情緒穩定、合理飲食、遵醫囑用藥、定時門診隨訪。

腎盂腎炎【病例】病人，女，26歲，已婚。寒戰、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區叩擊痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，尿常規檢查：鏡下血尿、菌尿及白細胞管型。初步診療為：急性腎盂腎炎。護理診療/問題：①體溫過高與細菌感染有關。②排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關。③知識缺少缺少有關疾病防治知識。【臨床體現】1．急性腎盂腎炎（1）全身體現：起病急驟、畏寒、發熱、體溫可達40℃等。（2）泌尿系統體現：常有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適。有腰痛，腎區叩擊痛等。2．慢性腎盂腎炎臨床體現多不典型。急性發作時可有全身及尿路刺激癥狀，與急性腎盂腎炎相似。【實驗室檢查】1．尿常規白細胞增多，可見白細胞管型。2．血常規急性腎盂腎炎血白細胞計數和中性粒細胞計數可增高。3．尿細菌定量培養菌落計數≥105／m1。4．腎功效檢查肌酐清率減少，血尿素氮、肌酐增高。5．其它特殊檢查腹部X線平片檢查、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等——觀察腎臟大小、形態、位置、有無結石，明確有無腎盂、腎盞變形、縮窄及腎腫瘤等放射性核素腎圖、放射性核素腎動態掃描——理解腎臟分泌、排泄功效，及其大小、形態、有無梗阻等B超檢查——理解腎臟大小、形態、構造【診療要點】1、急性腎盂腎炎起病急，發熱、尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、腎區叩擊痛；尿檢查白細胞增多，可見白細胞管型，尿菌陽性。2、慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎重復發作，病程超出六個月以上；腎盂腎盞變形、狹窄；或伴腎功效損害逐步減退者。【治療要點】1、急性腎盂腎炎治療應用抗菌生素（復方磺胺甲基異惡唑、氟哌酸、慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林等）、堿化尿液、臥床休息、多飲水。2、慢性腎盂腎炎治療尋找病因、去除易感因素、抗生素治療（長久抑菌治療）、堿化尿液。【護理診療/問題】1．體溫過高與細菌感染有關。2．排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關。3．知識缺少缺少有關疾病防治知識。【護理方法】休息與睡眠、飲食護理（每天飲水量在2500ml以上）、高熱護理、用藥護理、對的采集尿培養標本。【健康教育】配合用藥、注意復查、指導日常生活、注意個人衛生。

慢性腎功效衰竭【病例】病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、消極。體檢：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清晰，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍