高血壓、糖尿病監測與管理城東鎮衛生院公共衛生服務中心2014年5月9日內容提要基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評估指標高血壓流行的一般規律高血壓患病率與年齡呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高緯度(高海拔)地區患病率高于低緯度(低海拔)區域.冬季患病率高于夏季.高血壓流行的一般規律人均鹽、酒、飽和脂肪酸攝入越多,血壓水平越高.患病率與地區經濟文化發展水平呈正相關.患病率與人群肥胖程度、精神壓力呈正相關,與體力活動水平呈負相關.高血壓有一定的遺傳基礎,家族、民族和種族間有差異.已成為威脅人群健康的重要公共衛生問題可防、可治，預防效果優于單純治療（一）為何要對高血壓糖尿病進行管理一、基本概念高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負擔來看

據全國疾病監測資料統計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。

2000年，心腦血管疾病死亡近250萬人，其中腦血管病139.5萬、缺血性心臟病51.5萬，高血壓病23.7萬。中國慢病現患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者4000多萬；心梗患者200萬,年新發50萬；腦卒中患者700萬,年新發200萬；我國每年癌癥發病200萬，死亡150萬。9

高血壓患病率持續增長

我國人群高血壓患病率1980199120024.15%31%

近20年,我國人群高血壓患病率呈加速上升趨勢.

2002年，我國大城市、中小城市和農村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，當時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。

目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%，約323萬人。慢病危險因素水平持續上升，高血壓成為重要的中間危險因素

結局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險因素不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會經濟文化環境

在我國經濟迅速發展，食物供應不斷豐富的20年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為亦日益突出。主要表現為：肉類和油脂消費的增加導致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費的明顯下降，食鹽攝入居高不下。

隨著我國工業化進程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識和行動并未隨之增加。2000年全國體質調研和2002年中國居民營養與健康狀況調查結果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30-49歲的中年人鍛煉最少。

2002年我國男性吸煙率為66.0%，與1996年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總人口的增加，男、女吸煙人數共增加了3000萬。疾病負擔不堪重負經濟負擔生活質量惡化疾病負擔間接經濟負擔包括因病損失的工作時間、因病而降低工作能力引起的經濟損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時間；陪護人員、親友損失的工作時間。直接經濟負擔包括提供服務的費用（醫藥費、住院費和預防經費）和接受服務的費用（患者及陪護人員的差旅費、伙食費、營養食品費等生命年的損失經濟負擔

2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達6.51億人次，占門診總人次數的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診分別達1.9億人次與4703.9萬人次。

2003年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占一半。

慢性病多為終身性疾病，預后差，并常伴有嚴重并發癥及殘疾，使存活者的生命質量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對我國30個省市大醫院住院的糖尿病病人調查發現：73%糖尿病患者患有一種以上的并發癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導致以下情況的主要原因：非創傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎病（大約每年28，000例或每天70例）糖尿病導致患者生命質量下降，造成嚴重失能。全世界每年300萬人死于糖尿病

慢性病給居民家庭和個人，尤其是給農村居民帶來了沉重的經濟負擔。慢性病與貧困的惡性循環，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會議上，發表題為《健康中國2020戰略的思考與框架》的演講，指出中國正處于快速的健康轉型階段，生活方式的巨大變化，人口老齡化，對健康的威脅由傳染病轉為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會是井噴式爆發，中國要立即行動。慢性病主戰場在基層，社區醫生、社區護士是健康守門人。可防、可治，預防效果優于單純治療世界衛生組織總干事講過，只要采取預防措施就能減少一半的死亡，也就是說有一半的死亡完全是可以預防的。因此鐘道恒博士說過一句話：“許多人不是死于疾病，而是死于無知。因此很多病是可以不讓它發生、可以避免死亡”。

NCCD

高血壓危害特別嚴重

高血壓致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發生危險的40%～50%歸因于高血壓。高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風,癡呆周圍動脈疾病9從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險性增加一倍全國活動開始芬蘭（二）高血壓糖尿病診斷標準高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據病因明確與否，高血壓可分為繼發性高血壓和原發性高血壓。高血壓水平的定義類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120~139或80~90高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140~159或90~992級高血壓（中度）160~179或100~1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

按危險分層量化地估計預后其他危險因素血壓（mmHg）1級SBP140~159或DBP90~992級SBP160~179或DBP100~1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ.無其他危險因素Ⅱ.1~2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危全國活動開始芬蘭糖尿病診斷標準中華醫學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。全國活動開始芬蘭（三）高血壓糖尿病干預重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防：早發現、診斷、治療；三級預防：防止發生病殘，促進康復。干預的科學基礎

處于低危險狀態健康疾病進入疾病危險狀態發生早期改變出現臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預10/17/20233636慢性病防控策略

冠心病腦卒中數種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導和干預規范化管理康復三個人群三個環節六種手段二、高血壓管理內容高血壓的早期發現及途徑高危人群的識別與干預患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓篩查流程隨訪管理流程（一）高血壓管理內容高血壓的早期發現及途徑機會性篩查就醫中通過血壓測量發現或確診高的血壓患者；社區血壓測量點檢出的高血壓患者。重點人群篩查各級醫療機構首診測壓（35歲及以上）發現的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。高血壓的早期發現及途徑健康體檢

從業人員健康體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔

在建立居民健康檔案中發現的高血壓患者。收集社區內已確診患者信息

利用家庭訪視等機會收集不在社區確診的患者信息。高危人群的識別與干預高危人群的識別標準

具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。高危人群的識別與干預高危人群的識別渠道機會型篩查：日常門診檢查、社區內巡回醫療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：轄區職工體檢和就業體檢；重點人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區居民建立健康檔案等機會識別高危人群。高危人群的識別與干預高危人群的干預登記造冊，建立信息庫，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓。危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續以下步驟。基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內障

短暫性腦缺血發作（TIA）充血性心力衰竭

對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進行一般體格檢查說明：若本社區衛生服務機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫院進行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類依據：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據社區衛生服務機構的特點依據血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發癥出現血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現并新發癥或原并發癥加重血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發癥出現血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現并新發癥或原并發癥加重處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協助患者轉診到上級醫院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續原方案治療，滿1月時隨訪；調整用藥，2周時隨訪1次向上級醫院轉診，并在2周內隨訪處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發癥處理（3）——其他合并癥處理根據相關疾病診療規范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區疼痛視物模糊、眼痛四肢發麻、水腫、間歇性跛行處理（4）－填寫記錄表基本情況表初診血壓血壓高于正常或既往被確診為高血壓者高血壓患者年檢表確診高血壓患者高血壓患者隨訪表高血壓患者在每次管理過程中表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高

簡化危險分層分層低危中危高危⑴高血壓1級RF=0分層項目要點⑴高血壓2級或

⑵高血壓1級伴RF1-2個

⑴高血壓3級或

⑵高血壓1級或2級伴RF≥3個或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患簡化危險分層項目的內容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項目2級：160-179/·血脂異常內容100-109·早發心血管家族史

3級：

180/·肥胖110·缺乏體力活動⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網膜病變·

糖尿病

高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求常規要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應當檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續監測

及時藥物治療

及時藥物治療

監測3個月

監測3-12個月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續監測血壓水平III級高血壓SBP

180或DBP

110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危患者隨訪管理隨訪管理內容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態等。評估是否存在危急癥狀：如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數（BMI）。患者隨訪管理隨訪管理內容了解患者服藥情況。根據患者血壓控制情況和臨床表現，進行評估和分類干預。血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應者，結合其服藥依從性，增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重者，轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。患者隨訪管理隨訪管理要求：按照危險分層，分別進行一、二、三級管理隨訪管理形式：門診隨訪管理：適用于定期去醫院就診的患者。門診醫生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區隨訪管理：有條件的社區，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者，社區醫生可通過在社區設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次：每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。健康檢查內容：體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。（二）高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。理想的防治結合新型模式防治兼能的醫生防治兼顧的醫療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二級預防健康狀態危險狀態疾病狀態公衛醫師臨床醫師高血壓分層分級管理內容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中危患者高危患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140/90即開始可隨訪1個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達標隨訪3周一次2周一次1周一次常規隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉診必要時必要時必要時高血壓管理級別與調整①根據初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高危——3級管理：一般不變④僅據血壓水平 ——高危——3級管理：可調整或1-2個危險因素——中危——2級管理：可調整管理1年后視情況調整；血壓連續6個月控制好的， 可謹慎降低管理級別對新發生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理高血壓基層防治管理流程圖社區人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規范治療上級醫院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規隨訪隨訪內容轉回社區高血壓病例管理規范

高血壓的雙向轉診高血壓雙向轉診一轉上級醫院：1繼發性高血壓2難治性高血壓3伴嚴重并發癥或病情不穩定4需要協助完成特殊化驗檢查的5其他二轉回社區：1診斷明確2治療方案確定3病情穩定一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據耐受情況降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉診六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯合用藥當血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時蛋白尿>1g時，血壓應控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發現妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉診原則轉診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發揮社區醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用盡量減輕患者的經濟負擔轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）轉出標準患者就診時病情較重，需立即社區醫院無法保證病人安全轉診（轉急診）社區衛生服務機構需上級醫院對患者作出診斷治療建議（轉門診）隨訪社區醫生在規定時間內對患者進行隨訪詢問其在上級醫院的就診情況將上級醫院轉回的患者繼續納入社區高血壓病例管理。轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）立即轉診防止病人出現急性并發癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉診必要的搶救設施必要的人員配備急救車轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據血壓調節降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監護的情況下用急救車立即轉至上級醫院急診科轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發生，可選擇立即舌下含服心痛定10mg或開搏通12.5mg三種降壓藥物聯合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區衛生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，

如果經上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監測血壓。三、轉入（上級醫院轉向社區衛生服務機構）轉入標準診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩定轉入后隨訪按本方案的原則規律隨訪三、糖尿病管理一、目的1、評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者規范治療的依從性，促進血糖穩定維持目標水平。2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關指標水平，預防或延緩糖尿病并發癥。3、監測血糖、血壓、血脂、并發癥和相關伴發疾病的變化。4、充分發揮社區衛生服務機構的優勢是不同情況的糖尿病患者即可得到有效的治療和連續的照顧，又能減輕醫療負擔。二、糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。2型糖尿病：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病：因糖代謝相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導致的繼發性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期間發現的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內。

糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據靜脈血漿葡萄糖進行診斷空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能診斷。

管理內容患者發現糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程（一）糖尿病管理內容糖尿病患者的發現發現渠道機會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發現或診斷糖尿病患者。

高危人群篩查：

對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。建立健康檔案

通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢

通過從業人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測

通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發現糖尿病患者。收集社區確診患者信息

利用家庭訪視等機會，收集不在社區確診的糖尿病患者。糖尿病患者的發現篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）

特異性和準確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力。糖尿病高危人群管理高危人群界定標準

具有以下一項條件者，即為糖尿病高危人群：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。

糖尿病高危人群管理高危人群管理內容

開展健康教育活動：宣傳糖尿病預防知識，讓其知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和糖尿病的關系。生活方式指導：指導合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙。糖尿病飲食誤區！不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖，多放點兒沒事不太甜的水果不用限量—如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點兒沒事反正已經打胰島素或吃藥了，就能進食隨便糖尿病高危人群管理高危人群管理內容

檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。①血糖值正常者，每年監測1次血糖。②糖調節受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，要加強生活方式指導，3個月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急性期、感染、應激等）原因后3天內復查，如果再次測量血糖結果仍然高于正常，建議并協助患者向上級醫院轉診，2

周內了解患者是否到上級醫院就診及診斷情況。對于確診患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病的三級預防一級預防二級預防三級預防目的控制危險因素減少發病提高檢出率阻斷或延緩疾病發展提高生命質量策略健康教育行為干預早診斷，早治療嚴格控制血壓、血脂，血糖方法控制飲食與體重，增加活動，控煙提高醫患意識，篩查，檢查，規范治療提高病人自我管理能力效果發病率降低35－60％

減少失明40－50％,慢性腎衰30％,心腦血管病50％,截肢60％有并發癥患者醫療費用(1.9萬元人/年)是無并發癥者0.37萬元/人/年的5倍減少傷殘和死亡確定管理對象測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況根據評估結果，進行分類干預按要求及時隨訪糖尿病管理流程社區糖尿病病例管理流程社區糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發現規范治療減少并發癥

正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容

測量血糖和血壓，評估是否存在危急情況：

出現以下危險情況之一，緊急處理后立即轉診：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？上述任何一項癥狀/體征出現異常，須在緊急處理后立即轉診。評估（1）檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續以下步驟評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規、尿常規、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等建立健康檔案，填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診發現血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用分類根據血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發癥出現血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發癥出現血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖控制不滿意是否規律服藥是