第32頁共32頁醫療質量?和醫療安?全核心制?度培訓?時間：地?點：人員?：主持人?：內容：?首診負?責制度?一、首診?負責是指?第一位接?診醫師（?首診醫師?）對所接?診病人特?別是對急?、危重病?人的檢查?、診斷、?治療、轉?科和轉院?等工作負?責到底。?二、首?診醫師除?按要求進?行病史、?身體檢查?、化驗的?詳細記錄?外，對診?斷已明確?的病員應?積極治療?或收住院?治療；對?診斷尚未?明確的病?員應邊對?癥治療，?邊及時請?上級醫師?會診或邀?請有關科?室醫師會?診，診斷?明確后即?轉有關科?治療。?三、診斷?明確須住?院治療的?急、危、?重病員，?必須及時?收入院，?如因本院?條件所限?，確需轉?院者，按?轉院制度?執行。?四、如遇?危重病員?需搶救時?，首診醫?師首先搶?救并及時?通知上級?醫師、科?主任（急?診科主任?）主持搶?救工作，?不得以任?何理由拖?延和拒絕?搶救。?五、對已?接診的病?員，需要?會診及轉?診的，首?診醫師應?寫好病歷?、檢查后?再轉到有?關科室會?診及治療?。三級?醫師查房?制度一?、科主任?、主任醫?師（含副?主任醫師?）每周查?房1-_?___次?。重點解?決疑難病?例；__?__新入?院、重危?病人的診?斷、治療?計劃；決?定重大手?術及特殊?檢查及治?療；決定?邀請院外?會診；抽?查病歷和?其他醫療?文件書寫?質量；結?合臨床病?例考核住?院醫師、?實習醫師?對“三基?”掌握情?況；分析?病例，講?解有關重?點疾病的?新進展；?聽取醫師?、護士對?醫療、護?理的意見?。二、?責任主治?醫師每日?查房一次?。對所管?病人進行?系統查房?，特別對?新入院、?手術前后?、危重、?診斷未明?確、治療?效果不佳?的病人進?行重點檢?查；聽取?指導住院?醫師及其?他主治醫?師對診斷?、治療的?分析及計?劃；檢查?醫囑執行?情況；決?定一般手?術和必要?的檢查及?治療；決?定院內會?診；有計?劃地檢查?住院醫師?病歷書寫?質量及醫?囑，糾正?其中的錯?誤和不準?確的記錄?；決定病?人出院和?轉科。?三、非責?任主治醫?師及住院?醫師每日?查房至少?____?次。巡視?危重、疑?難、待診?斷、新入?院、手術?后病人；?主動向上?級醫師匯?報經治病?人的病情?、診斷、?治療等；?檢查化驗?報告單，?分析檢查?結果，提?出進一步?的檢查和?治療意見?；檢查當?日醫囑執?行情況；?開寫次晨?特別檢查?醫囑和給?予的臨時?醫囑；隨?時觀察病?情變化并?及時處理?，隨時記?錄，必要?時請上級?醫師檢查?病人；了?解病人飲?食情況，?征求病人?對醫療、?護理、生?活等方面?的意見。?四、科?主任（主?任醫師）?、責任主?治醫師查?房一般在?上午進行?。科主任?（主任醫?師）查房?時，主治?醫師、住?院醫師、?實習醫師?、進修醫?師和護士?長參加；?責任主治?醫師查房?時，住院?醫師、實?習醫師、?進修醫師?參加。?五、對于?危重病人?，住院醫?師應隨時?觀察病情?變化并及?時處理，?必要時請?主治醫師?、科主任?、主任醫?師臨時檢?查病人。?六、上?級醫師查?房時，下?級醫師要?做好準備?工作，如?病歷、影?像學檢查?片，各項?檢查報告?及所需用?的檢查器?材。經治?的住院醫?師要報告?簡要病歷?、當前病?情并提出?需要解決?的問題。?主任或主?治醫師可?根據情況?做必要的?檢查和病?情分析，?并做出明?確的指示?。上級醫?師的分析?和處理意?見，應及?時記錄在?病程記錄?中，并請?上級醫師?簽名。?分級護理?制度一?、住院患?者由醫師?根據病情?決定護理?等級并下?達醫囑，?分為Ⅰ、?Ⅱ、Ⅲ級?護理及特?別護理四?種。護理?人員要在?患者床頭?牌內加放?護理等級?（按省衛?生廳《醫?療護理文?書規范》?要求）標?識。二?、特別護?理1.病?情依據：?（1）?病情危重?、隨時需?要搶救和?監護的患?者;（2?）病情復?雜的大手?術或新開?展的大手?術，如臟?器移植等?;（3）?各種嚴重?外傷、大?面積燒傷?。2.?護理要求?：（1?）設專人?護理，嚴?密觀察病?情，備齊?急救藥品?、器材，?隨時準備?搶救；?（2）制?定護理計?劃，設特?別護理記?錄單。根?據病情隨?時嚴密觀?察患者的?生命體征?變化，并?記錄出入?量；（?3）認真?、細致地?做好各項?基礎護理?，嚴防并?發癥，確?保患者安?全。三?、一級護?理1.病?情依據：?（1）?重病、病?危、各種?大手術后?及需要絕?對臥床休?息、生活?不能自理?者；（?2）各種?內出血或?外傷、高?燒、昏迷?、肝腎功?能衰竭、?休克及極?度衰弱者?；（3?）癱瘓、?驚厥、子?癇。早產?嬰、癌癥?治療期。?2.護?理要求：?（1）?絕對臥床?休息，解?決生活的?各種需要?；（2?）注意思?想情緒上?的變化，?做好思想?工作，給?予周密細?致的護理?；（3?）嚴密觀?察病情，?每15-?____?分鐘巡視?一次，定?時測量體?溫、脈搏?、呼吸、?血壓，根?據病情制?定護理計?劃，觀察?用藥后的?反應及效?果，做好?各項護理?記錄；?（4）加?強基礎護?理，定時?做好口腔?、皮膚的?護理，防?止發生合?并癥；?（5）加?強營養，?鼓勵患者?進食，保?持室內清?潔整齊、?空氣新鮮?，防止交?叉感染。?四、二?級護理1?.病情依?據：（?1）病重?期急性癥?狀消失，?特殊復雜?手術及大?手術后病?情穩定，?行骨牽引?、臥石膏?床仍需臥?床休息，?生活不能?自理者；?（2）?年老體弱?或慢性病?不宜過多?活動者；?（3）?一般手術?后或輕型?先兆癲癇?等。2?.護理要?求：（?1）臥床?休息，根?據患者情?況，可在?床上做輕?度活動；?（2）?注意觀察?病情變化?，進行特?殊治療和?用藥后的?反應及效?果，每l?-___?_小時巡?視___?_次；?（3）做?好基礎護?理，協助?翻身，加?強口腔、?皮膚護理?，防止發?生合并癥?；（4?）給予生?活上必要?的照顧。?如洗臉、?擦身、送?飯、遞送?便器等。?五、三?級護理1?.病情依?據：（?1）輕癥?、一般慢?性病、手?術前檢查?準備階段?、正常產?婦等；?（2）各?種疾病術?后恢復期?或即將出?院的患者?；（3?）可以下?床活動，?生活可以?自理。?2.護理?要求：?（1）可?以下床活?動，生活?可以自理?；（2?）每日測?量體溫、?脈搏、呼?吸兩次，?掌握患者?的生活，?思想情況?；（3?）督促患?者遵守院?規，保證?休息，注?意飲食，?每日巡視?兩次；?（4）對?產婦進行?婦幼衛生?保健咨詢?指導；?（5）進?行衛生科?學普及宣?教工作，?提高患者?自我保健?水平。?疑難病例?討論制度?凡科內?遇疑難病?例，入院?三天內未?明確診斷?、治療效?果不佳、?病情嚴重?及院內感?染者均需?討論，討?論會由科?主任或主?治醫師主?持，本科?或邀請他?科有關人?員參加，?認真進行?討論，盡?早明確診?斷，修訂?治療方案?。會診?制度一?、凡遇疑?難病例，?應及時申?請會診。?二、科?內會診。?由經治醫?師或主治?醫師提出?，科主任?召集有關?醫務人員?參加。?三、科間?會診。由?經治醫師?提出，上?級醫師簽?字同意，?填寫會診?單。應邀?醫師一般?要在兩天?內完成，?并寫會診?記錄。如?需專科會?診的輕病?員，可到?專科檢查?。四、?急診會診?。一般急?會診，由?經治醫師?填寫會診?單，上級?醫師簽字?同意，并?在會診單?上注明“?急”字，?應邀科室?應在一小?時內派醫?師前往。?病情特別?緊急可先?用電話邀?請，后補?填會診單?，或在會?診單上注?明“特急?”二字，?應邀科室?必須立即?派醫師前?往（__?__分鐘?內到達）?，不得延?誤。五?、院內會?診。由科?主任提出?，經醫務?科同意，?并確定會?診時間，?通知有關?人員參加?。一般由?申請科主?任主持，?醫務科派?人參加。?六、院?外會診。?本院一時?不能診治?的疑難病?例，由科?主任提出?，經醫務?科同意，?并與有關?單位聯系?，確定會?診時間。?應邀醫院?應指派科?主任或主?治醫師前?往會診，?會診由申?請方科主?任主持，?必要時也?可由申請?方科主任?攜帶病歷?，陪同病?員到院外?會診，也?可將病歷?資料，寄?發有關單?位，進行?書面會診?。七、?科內、科?間、院內?、院外的?____?會診。經?治醫師要?詳細介紹?病情，做?好會診前?的準備和?會診記錄?。會診中?，會診人?員要詳細?檢查，明?確提出會?診意見。?主持人要?進行小結?，認真_?___實?施。危?重患者搶?救制度?一、危重?病人搶救?工作由主?治醫師、?科主任和?護士長_?___，?并電話或?書面向醫?務科報告?。必要時?院領導參?加指揮。?所有參加?搶救人員?要服從領?導，聽從?指揮，嚴?肅認真，?分工協作?，積極搶?救病人。?二、搶?救工作中?遇到診斷?、治療、?技術操作?等問題時?，應及時?請示和邀?請有關科?室會診予?以解決。?三、醫?生護士要?密切合作?，口頭醫?囑護士應?復述一遍?，核對無?誤后方可?執行。?四、做好?搶救記錄?，要求準?確、清晰?、扼要、?完整，并?準確記錄?執行時間?。五、?新入院或?病情突變?的危重病?人，應及?時通知醫?務科或總?值班，填?寫病情危?重通知單?一式三份?，分別交?病人家屬?、醫務科?和貼在病?歷上，病?情穩定后?，轉貼到?病歷首頁?的后面。?搶救結果?及時通知?醫務科。?手術前?討論制度?一、凡?中等以上?的手術，?都需認真?討論和周?密準備，?必要時邀?請麻醉科?及有關人?員參加。?二、討?論時由經?治醫師報?告病案（?包括一切?檢查資料?），提出?診斷與鑒?別診斷、?手術指征?及術前準?備情況，?然后由分?管主治醫?師補充。?三、術?前提出手?術方案，?預計術中?可能出現?的意外及?其并發癥?，以及相?應的預防?措施。?四、討論?時應充分?發表意見?，全面分?析，任何?意見均應?有充分的?理論根據?，最后盡?可能達到?意見統一?，并作出?明確結論?。五、?術前討論?意見及結?論應及時?記入病案?。死亡?病例討論?制度：?凡死亡病?例，一般?應在死后?一周內召?開，特殊?病例應及?時討論。?尸檢病例?，待病理?報告發出?后討論，?但不遲于?兩周。討?論由科主?任主持，?醫護和有?關人員參?加，必要?時請醫務?科派人參?加。討論?情況記入?病歷。?查對制度?一、醫囑?查對制度?：（1?）轉抄醫?囑必須寫?明原醫囑?及轉抄醫?囑日期、?時間及簽?名。轉抄?醫囑后，?須查對無?誤方可執?行，并做?到每班查?對。護士?長每周參?加總查對?____?次。（?2）臨時?即刻執行?的醫囑，?需經二人?查對無誤?，方可執?行。并記?錄執行時?間，執行?者簽名。?（3）?搶救病人?時，醫師?下達口頭?醫囑，執?行者須重?述一遍，?然后執行?。并督促?醫生及時?補開。?二、服藥?、注射、?輸液查對?制度：?（1）服?藥、注射?、輸液前?必須嚴格?執行“三?查七對”?。三查：?操作前、?操作中、?操作后查?；七對?。對床號?、姓名、?藥名、濃?度、劑量?、時間、?用法。?（2）備?藥前要檢?查藥品質?量，注意?有無變質?，安瓿、?注射液瓶?有無裂痕?，有效期?和批號如?不符合要?求或標簽?不清者，?不得使用?。（3?）擺藥后?必須經第?二人核對?方可執行?。（4?）易過敏?藥物，給?藥前應詢?問有無過?敏史。使?用毒、麻?、限、劇?藥時，要?經過反復?核對，用?后要保留?安瓿，以?便必要時?查對。給?多種藥物?時，要注?意有無配?伍禁忌。?（5）?發藥、注?射時，病?人如提出?疑問，應?及時查清?，方可執?行。三?、輸血查?對制度：?（1）?查采血日?期，血液?有效期，?血液有無?凝塊和溶?血，血袋?有無漏氣?，裂痕。?（2）?查輸血卡?上供血者?姓名、血?型、血袋?號與血袋?上標簽是?否相符，?交叉配血?試驗有無?凝集反應?。（3?）病人床?號、姓名?、住院號?、血型、?血袋號及?申請輸血?量。（?4）輸血?前需經兩?人核對無?誤方可執?行。（?5）輸血?完畢，短?期內保留?血袋，以?備必要時?檢查。?四、手術?病人查對?制度：?（1）術?前準備及?接病人時?，應查對?病人床號?、姓名、?性別、年?齡、診斷?、手術名?稱、部位?、術前用?藥，藥物?過敏試驗?結果，按?要求擺好?____?。（2?）查無菌?包內滅菌?指示劑是?否達到要?求，手術?器械是否?齊全。?病案管理?工作制度?一、目?的。本規?定促進病?案管理正?規化、電?腦化。?二、適用?范圍。病?案的訂正?、歸檔、?借閱、登?記、保存?。三、?職責：?1.經常?檢查病歷?的書寫情?況，提出?改進意見?，提高病?歷書寫質?量。?2.負責?病案的回?收、裝訂?、錄入電?腦、上架?調閱、查?證、檢索?工作；?3.查找?再次入院?的病案號?，保證病?案的供應?，辦理借?閱手續。?提供疾病?分析、有?關統計報?表的數據?采集工作?。4?.做好病?案管理工?作，保持?清潔、整?齊、通風?，防止霉?爛、蟲蛀?和火災。?四、工?作程序?____?日常管理?（1?）凡出院?病案，應?于患者出?院后__?__小時?內全部收?回到病案?室。按時?收回出院?病案，進?行整理、?裝訂、核?對。病案?員將病案?首頁錄入?電腦；嚴?格執行病?案院內交?接班制度?。（2?）住院病?案不外借?。使用病?案時，由?病案管理?人員負責?提供和歸?檔。（?3）保持?病案整潔?有序，做?好防火、?防潮、防?丟失工作?。（4?）嚴守病?案資料保?密制度。?住院病案?原則上要?永久保存?。（5?）病案員?裝訂病案?并填寫封?面；按病?案編碼原?則編號上?架。重復?號碼應按?管理規定?及時回收?交出院處?使用。?（6）?每月病案?錄完后，?做一次軟?盤備份，?一次網絡?備份。及?時為科室?提供病案?檢索服務?；（?7）外單?位的檢索?查詢，應?有區衛生?局、公安?局或保險?公司的介?紹信，并?做好登記?，原件不?得借出。?（8?）每年做?一次疾病?排序；每?月做一次?床位、效?益、療效?分析。每?月___?_日前將?每個醫生?介紹入院?的人數提?供給財務?作科室核?算。2?.病案供?應（?1）患者?看門診需?要參閱住?院病案時?，由門診?醫師到病?案室查閱?。（2?）提供科?研分析用?的病案，?應在病案?室內閱畢?歸檔，必?須借出時?經領導批?準。（?3）非醫?教人員，?不得查閱?病案，進?修醫師查?閱病案，?須經科主?任批準。?（4）?下列情況?可提供病?案，但必?須于當日?歸還。尸?體解剖；?核對標本?；醫療糾?紛（經院?長批準后?，可提供?復印材料?）。3?.病案編?目（?1）編目?人員根據?首頁上的?診斷、手?術名稱，?寫上相應?的icd?編碼。?（2）認?真填寫診?斷及手術?名稱索引?卡，力求?準確。?4.病案?交接（?1）凡出?院病案，?應于患者?出院后_?___小?時內全部?回收到病?案室。?（2）臨?床科室每?天到住院?處給出院?患者轉賬?時，由值?班人員一?并送交出?院者病案?，住院處?負責查收?簽字妥為?保管。無?出院者的?病案，住?院處概不?結賬。?（3）病?案室每日?到住院處?回收出院?病案，并?向住院處?驗收簽字?。（4?）病案室?每日將出?院病案登?記后交質?控室審修?，質控室?審修完畢?后送回病?案室，交?接時須辦?理簽字手?續。（?5）特別?情況較急?出院者，?病房不能?立即填寫?完的病案?，由科主?任注明情?況，可以?在出院后?____?天內到病?案室填寫?。（6?）送（轉?）交病案?單位，無?接收部門?人簽字，?如果發生?病案缺號?、丟失，?由送（轉?）交病案?單位負責?；已簽字?的，由簽?字單位負?責。（?7）凡丟?失___?_份病案?者，當事?人賠償人?民幣__?__元，?丟失重要?病歷者，?除罰款外?同時給予?紀律處分?。（8?）病案室?要按月、?季、年排?查出院病?案歸檔情?況，有權?利到臨床?科室查詢?未歸病案?下落。按?時向領導?書面報告?病案歸檔?及管理情?況。5?.病案借?閱（1?）本院醫?教人員因?醫療、教?學、科研?需要參閱?病案時，?應在病案?室內閱畢?歸還。必?須借出時?，應填寫?借閱申請?單；__?__份以?內由醫務?科科長批?準，__?__份以?上經業務?院長批準?，但一次?不得超過?____?份，每份?交押金_?___元?后，方可?借出，兩?周內歸還?，逾期不?能歸還者?，應到病?案室續期?，但不得?超過一個?月。（?2）借閱?病案凡丟?失___?_份者，?除沒收押?金___?_元外，?按醫院有?關規定處?理。（?3）院外?和本院非?醫教人員?，不能也?不得查閱?病案。進?修醫師查?閱病案，?憑科主任?批準證明?，但不得?借出病案?室。?（4）患?者在門診?需參閱住?院病案時?，由門診?醫師到病?案室查閱?。住院患?者轉診需?用病案時?，由主治?醫師開寫?診斷證明?，摘錄治?療過程，?病案概不?外借。?（5）?醫療糾紛?病案，需?經業務院?長批準，?可提供復?制材料。?法醫鑒定?需用病案?，憑司法?部門公函?，經院長?批準后，?交付押金?____?元，可摘?錄或復制?，當日歸?還。6?.病歷質?量控制?（1）病?案室每日?收回的病?案必須于?次日送質?控室（節?、假日時?間順延）?。存在問?題的病歷?由質控室?登記缺陷?和錯誤后?，通知科?室去質控?室修改。?質控室將?審修好的?病歷定時?定期送回?病案室。?（2）?對部分病?歷書寫不?合格的醫?師，由科?主任、質?控室提出?建議，報?分管院長?批準后，?由人事科?負責通知?科室對其?采取下崗?培訓，集?中時間學?習病歷書?寫知識，?直至病歷?書寫合格?后方可上?崗，下崗?培訓期間?發基本工?資。（?3）質控?室堅持每?周進行病?歷或報告?單質量查?房，每次?查若干個?科室，針?對平常病?歷書寫中?存在的問?題和薄弱?環節，采?取提問和?隨機抽查?病歷（或?圖片及報?告單）形?式，指出?存在的病?歷（報告?）缺陷，?指導科室?人員病歷?（報告）?書寫，以?提高病歷?質量。病?歷質量查?房結果納?入醫務科?工作質量?檢查內容?。五、?不合格的?控制1?.未經科?主任、護?士長修改?的病歷不?能入庫。?2.經?病案管理?系統提供?的統計數?據中，與?圍產期有?關的疾病?最有可能?出現年齡?邏輯上的?錯誤，而?導致統計?數據錯誤?。3.?病歷書寫?質量控制?由醫務科?負責，病?案室只提?供所需病?歷。交?接班制度?醫師部分?一、各?科在非辦?公時間及?假日須設?有值班醫?師，可根?據科室的?大小和床?位的多少?，單獨或?聯合值班?。二、?臨床科室?設一線值?班、二線?值班。一?線值班由?住院醫師?和低年資?主治醫師?參加，二?線值班由?高年資主?治醫師或?主任（副?主任）醫?師參加。?三、值?班醫師每?日下班前?在科室接?受各級醫?師交辦的?醫療工作?。交接班?時，應巡?視病室，?了解危重?病員情況?，并做好?床前交接?。接班者?未到時，?交班者不?得離開崗?位。四?、各科室?醫師在下?班前應將?危重病員?的病情和?處理事項?記入交班?簿，并做?好交班工?作。值班?醫師要認?真閱讀交?班簿，對?危重病員?應作好病?程記錄和?醫療措施?記錄，并?扼要記入?值班日志?。五、?值班醫師?負責各項?臨時性醫?療工作和?病員臨時?情況的處?理；對急?診入院病?員及時檢?查填寫病?歷，給予?必要的醫?療處置。?六、值?班醫師遇?有疑難問?題時，應?請經治醫?師或上級?醫師處理?。七、?值班醫師?夜間必須?在值班室?留宿，不?得擅自離?開。護理?人員邀請?時應立即?前往診視?，如有事?暫時離開?時，必須?向值班護?士說明去?向。八?、每日晨?會，值班?醫師應將?病員情況?重點報告?，并向經?治醫師交?待危重?病員情況?及尚待處?理的工作?。護士部?分一、?醫院臨床?科和急診?科實行_?___小?時三班輪?值，門診?及醫技科?室的護理?人員可實?行白班制?。護士長?在正常情?況下不值?晚夜班。?滿___?_歲人員?根據醫院?情況可不?安排值晚?夜班。?二、當值?人員應嚴?格遵照醫?囑和服從?護士長安?排，堅守?崗位，履?行職責，?保證各項?治療護理?工作準確?、及時進?行。未經?護士長同?意，護士?不得擅自?調換班次?。三、?嚴格按分?級護理要?求巡視病?人，發現?病情變化?在職責范?圍內給予?處置，并?應向值班?醫生反映?。遇重大?問題及時?向護士長?和總值班?匯報。?四、每班?必須按時?交接班，?接班者必?須提前_?___分?鐘到科室?閱讀交班?報告，交?接物品。?接班者未?到時，交?班者不得?離開崗位?。五、?值班者必?須在交班?前完成各?項記錄及?本班各項?工作，處?理好用過?的物品。?如遇特殊?情況未完?成工作，?必須詳細?向下一班?交待，并?與接班者?共同做好?工作方可?離開。?六、每晨?____?交接班，?由夜班護?士宣讀晚?夜班交班?報告，護?士長交待?有關事宜?及進行簡?單工作講?評，時間?不宜超過?____?分鐘。會?后由護士?長帶領日?夜班護士?共同查看?病房，檢?查病人病?情及病房?管理情況?。七、?中午班口?頭及床邊?交接，其?他各班均?要求書面?、口頭、?床邊交接?。八、?書面交班?按《__?__省病?歷書寫規?范》的要?求書寫。?口頭及床?邊交接內?容包括本?班醫囑執?行情況，?各種處置?完成情況?，昏迷、?癱瘓、一?級護理等?危重病人?有無褥瘡?及基礎護?理完成情?況，各種?導管固定?和引流情?況等。?九、各班?對常備、?貴重、毒?、麻、限?、劇藥及?搶救物品?、器材、?儀器等數?量、效能?當面交接?，接班時?發現問題?由交班者?負責，接?班后如因?交接不清?，發生差?錯事故或?物品遺失?，應由接?班者負責?。十、?中醫院及?中醫病區?，要運用?中藥術語?描述病情?，新入、?轉入、危?重病人要?記錄舌質?、舌苔、?脈象、主?要治療處?理，主癥?、主要辯?證施護要?點及護理?注意事項?。開展?新技術、?新方法準?入管理制?度一、?本單位沒?有開展，?申請者沒?有操作經?驗的新技?術、新方?法，而該?技術、方?法有直接?導致病人?死亡和致?殘的可能?，須經病?人、家屬?同意并履?行有關簽?字手續并?向醫務科?提出書面?申請，醫?務科會同?科教科_?___有?關專家及?相關科室?進行論證?，提出意?見，報主?管院長批?準后方可?開展。實?施過程前?申請者應?將可能發?生的意外?情況向病?人及其家?屬說明清?楚，實施?過程中，?要隨時向?醫務科匯?報，以便?采取各種?防范措施?。二、?本單位沒?有開展，?申請者有?操作經驗?的新技術?、新方法?，而該技?術、方法?有直接導?致病人死?亡和致殘?的可能；?或本單位?沒有開展?，申請者?沒有操作?經驗的新?技術、新?方法，但?該技術、?方法沒有?直接導致?病人死亡?和致殘的?可能，需?向醫務科?提出書面?申請，經?醫務科長?批準，經?病人及其?家屬同意?并履行有?關簽字手?續后方可?開展。?三、新技?術、方法?完成__?__例后?需向醫務?科提交總?結報告，?醫務科根?據情況決?定是否繼?續報批。?會診轉?診制度?一、為了?保證較高?的門診質?量，可根?據病情需?要，提出?院內的科?間會診，?經治醫師?必須提供?病人的簡?要病史、?體檢結果?和必要的?輔助檢查?、初步診?斷和會診?目的、要?求等。?二、對院?內科間會?診病人同?樣實行首?診負責制?，必要時?可陪同病?人前往，?或邀請會?診醫師來?科會診。?三、接?受會診的?科原則上?應有主治?醫師以上?人員接診?，并將檢?查結果和?診療意見?詳細記載?在病歷上?，轉回原?科。四?、若診治?結果認為?確是本科?專業范圍?，也可不?轉回原科?，由本科?負責處理?到底。?五、凡院?內難以解?決需轉往?院外治療?者，門診?醫師可提?出轉院意?見，在病?歷上寫明?情況。?六、若屬?病情較重?者應事先?與轉往醫?院聯系妥?當，防止?意外事件?發生。?醫療質量?和醫療安?全核心制?度培訓（?二）狼?山鎮小召?衛生院醫?療質量和?醫療安全?核心制?度首診?負責制度?一、首?診負責是?指第一位?接診醫師?（首診醫?師）對所?接診病人?特別是對?急、危重?病人的檢?查、診斷?、治療、?轉科和轉?院等工作?負責到底?。二、?首診醫師?除按要求?進行病史?、身體檢?查、化驗?的詳細記?錄外，對?診斷已明?確的病員?應積極治?療或收住?院治療；?對診斷尚?未明確的?病員應邊?對癥治療?，邊及時?請上級醫?師會診或?邀請有關?科室醫師?會診，診?斷明確后?即轉有關?科治療。?三、診?斷明確須?住院治療?的急、危?、重病員?，必須及?時收入院?，如因本?院條件所?限，確需?轉院者，?按轉院制?度執行。?四、如?遇危重病?員需搶救?時，首診?醫師首先?搶救并及?時通知上?級醫師、?科主任（?急診科主?任）主持?搶救工作?，不得以?任何理由?拖延和拒?絕搶救。?五、對?已接診的?病員，需?要會診及?轉診的，?首診醫師?應寫好病?歷、檢查?后再轉到?有關科室?會診及治?療。醫?師查房制?度一、?責任醫師?每日查房?至少__?__次。?巡視危重?、疑難、?待診斷、?新入院、?手術后病?人；主動?向上級醫?師匯報經?治病人的?病情、診?斷、治療?等；檢查?化驗報告?單，分析?檢查結果?，提出進?一步的檢?查和治療?意見；檢?查當日醫?囑執行情?況；開寫?次晨特別?檢查醫囑?和給予的?臨時醫囑?；隨時觀?察病情變?化并及?時處理，?隨時記錄?，必要時?請上級醫?師檢查病?人；了解?病人飲食?情況，征?求病人對?醫療、護?理、生活?等方面的?意見。?二、責任?醫師查房?一般在上?午進行。?責任醫師?查房時，?護士長參?加。三?、對于危?重病人，?醫師應隨?時觀察病?情變化并?及時處理?，必要時?請主治醫?師臨時檢?查病人。?五、上?級醫師查?房時，下?級醫師要?做好準備?工作，如?病歷、影?像學檢查?片，各項?檢查報告?及所需用?的檢查器?材。經治?的住院醫?師要報告?簡要病歷?、當前病?情并提出?需要解決?的問題。?主治醫師?可根據情?況做必要?的檢查和?病情分析?，并做出?明確的指?示。上級?醫師的分?析和處理?意見，應?及時記錄?在病程記?錄中，并?請上級醫?師簽名。?分級護?理制度?一、住院?患者由醫?師根據病?情決定護?理等級并?下達醫囑?，分為Ⅰ?、Ⅱ、Ⅲ?級護理及?特別護理?四種。護?理人員要?在患者床?頭牌內加?放護理等?級（按省?衛生廳《?醫療護理?文書規范?》要求）?標識。?二、特別?護理1.?病情依據?：（1?）病情危?重、隨時?需要搶救?和監護的?患者;（?2）各種?嚴重外傷?、大面積?燒傷。?2.護理?要求：?（1）設?專人護理?，嚴密觀?察病情，?備齊急救?藥品、器?材，隨時?準備搶救?；（2?）制定護?理計劃，?設特別護?理記錄單?。根據病?情隨時嚴?密觀察患?者的生命?體征變化?，并記錄?出入量；?（3）?認真、細?致地做好?各項基礎?護理，嚴?防并發癥?，確保患?者安全。?三、一?級護理1?.病情依?據：（?1）重病?、病危、?各種大手?術后及需?要絕對臥?床休息、?生活不能?自理者；?（2）?各種內出?血或外傷?、高燒、?昏迷、肝?腎功能衰?竭、休克?及極度衰?弱者；?（3）癱?瘓、驚厥?、子癇。?2.護?理要求：?（1）?絕對臥床?休息，解?決生活的?各種需要?；（2?）注意思?想情緒上?的變化，?做好思想?工作，給?予周密細?致的護理?；（3?）嚴密觀?察病情，?每15-?____?分鐘巡視?一次，定?時測量體?溫、脈搏?、呼吸、?血壓，根?據病情制?定護理計?劃，觀察?用藥后的?反應及效?果，做好?各項護理?記錄；?（4）加?強基礎護?理，定時?做好口腔?、皮膚的?護理，防?止發生合?并癥；?（5）加?強營養，?鼓勵患者?進食，保?持室內清?潔整齊、?空氣新鮮?，防止交?叉感染。?四、二?級護理1?.病情依?據：（?1）病重?期急性癥?狀消失，?特殊復雜?手術及大?手術后病?情穩定，?行骨牽引?、臥石膏?床仍需臥?床休息，?生活不能?自理者；?（2）?年老體弱?或慢性病?不宜過多?活動者；?（3）?一般手術?后或輕型?先兆癲癇?等。2?.護理要?求：（?1）臥床?休息，根?據患者情?況，可在?床上做輕?度活動；?（2）?注意觀察?病情變化?，進行特?殊治療和?用藥后的?反應及效?果，每l?-___?_小時巡?視___?_次；?（3）做?好基礎護?理，協助?翻身，加?強口腔、?皮膚護理?，防止發?生合并癥?；（4?）給予生?活上必要?的照顧。?如洗臉、?擦身、送?飯、遞送?便器等。?五、三?級護理1?.病情依?據：（?1）輕癥?、一般慢?性病、手?術前檢查?準備階段?等；（?2）各種?疾病術后?恢復期或?即將出院?的患者；?（3）?可以下床?活動，生?活可以自?理。2?.護理要?求：（?1）可以?下床活動?，生活可?以自理；?（2）?每日測量?體溫、脈?搏、呼吸?兩次，掌?握患者的?生活，思?想情況；?（3）?督促患者?遵守院規?，保證休?息，注意?飲食，每?日巡視兩?次；（?4）進行?衛生科學?普及宣教?工作，提?高患者自?我保健水?平。疑?難病例討?論制度?凡科內遇?疑難病例?，入院三?天內未明?確診斷、?治療效果?不佳、病?情嚴重及?院內感染?者均需討?論，討論?會由科主?任或主治?醫師主持?，本科或?邀請他科?有關人員?參加，認?真進行討?論，盡早?明確診斷?，修訂治?療方案。?會診制?度一、?凡遇疑難?病例，應?及時申請?會診。?二、科內?會診。由?經治醫師?或主治醫?師提出，?科主任召?集有關醫?務人員參?加。三?、科間會?診。由經?治醫師提?出，上級?醫師簽字?同意，填?寫會診單?。應邀醫?師一般要?在兩天內?完成，并?寫會診記?錄。如需?專科會診?的輕病員?，可到專?科檢查。?四、急?診會診。?一般急會?診，由經?治醫師填?寫會診單?，上級醫?師簽字同?意，并在?會診單上?注明“急?”字，應?邀科室應?在一小時?內派醫師?前往。病?情特別緊?急可先用?電話邀請?，后補?填會診單?，或在會?診單上注?明“特急?”二字，?應邀科室?必須立即?派醫師前?往（__?__分鐘?內到達）?，不得延?誤。五?、院內會?診。由科?主任提出?，經醫務?科同意，?并確定會?診時間，?通知有關?人員參加?。一般由?申請科主?任主持，?醫務科派?人參加。?六、院?外會診。?本院一時?不能診治?的疑難病?例，由科?主任提出?，經醫務?科同意，?并與有關?單位聯系?，確定會?診時間。?應邀醫院?應指派科?主任或主?治醫師前?往會診，?會診由申?請方科主?任主持，?必要時也?可由申請?方科主任?攜帶病歷?，陪同病?員到院外?會診，也?可將病歷?資料，寄?發有關單?位，進行?書面會診?。七、?科內、科?間、院內?、院外的?____?會診。經?治醫師要?詳細介紹?病情，做?好會診前?的準備和?會診記錄?。會診中?，會診人?員要詳細?檢查，明?確提出會?診意見。?主持人要?進行小結?，認真_?___實?施。危?重患者搶?救制度?一、危重?病人搶救?工作由主?治醫師、?科主任和?護士長_?___。?必要時院?領導參加?指揮。所?有參加搶?救人員要?服從領導?，聽從指?揮，嚴肅?認真，分?工協作，?積極搶救?病人。?二、搶救?工作中遇?到診斷、?治療、技?術操作等?問題時，?應及時請?示和邀請?有關科室?會診予以?解決。?三、醫生?護士要密?切合作，?口頭醫囑?護士應復?述一遍，?核對無誤?后方可執?行。四?、做好搶?救記錄，?要求準確?、清晰、?扼要、完?整，并準?確記錄執?行時間。?五、新?入院或病?情突變的?危重病人?，應及時?通知醫務?科或總值?班，填寫?病情危重?通知單一?式三份，?分別交病?人家屬、?醫務科和?貼在病歷?上，病情?穩定后，?轉貼到病?歷首頁的?后面。搶?救結果及?時通知醫?務科。?死亡病例?討論制度?：凡死?亡病例，?一般應在?死后一周?內召開，?特殊病例?應及時討?論。尸檢?病例，待?病理報告?發出后討?論，但不?遲于兩周?。討論由?科主任主?持，醫護?和有關人?員參加，?必要時請?醫務科派?人參加。?討論情況?記入病歷?。查對?制度一?、醫囑查?對制度：?（1）?轉抄醫囑?必須寫明?原醫囑及?轉抄醫囑?日期、時?間及簽名?。轉抄醫?囑后，須?查對無誤?方可執行?，并做到?每班查對?。護士長?每周參加?總查對_?___次?。（2?）臨時即?刻執行的?醫囑，需?經二人查?對無誤，?方可執行?。并記錄?執行時間?，執行者?簽名。?（3）搶?救病人時?，醫師下?達口頭醫?囑，執行?者須重述?一遍，然?后執行。?并督促醫?生及時補?開。二?、服藥、?注射、輸?液查對制?度：（?1）服藥?、注射、?輸液前必?須嚴格執?行“三查?七對”。?三查：操?作前、操?作中、操?作后查；?七對。?對床號、?姓名、藥?名、濃度?、劑量、?時間、用?法。（?2）備藥?前要檢查?藥品質量?，注意有?無變質，?安瓿、注?射液瓶有?無裂痕，?有效期和?批號如不?符合要求?或標簽不?清者，不?得使用。?（3）?擺藥后必?須經第二?人核對方?可執行。?（4）?易過敏藥?物，給藥?前應詢問?有無過敏?史。使用?毒、麻、?限、劇藥?時，要經?過反復核?對，用后?要保留安?瓿，以便?必要時查?對。給多?種藥物時?，要注意?有無配伍?禁忌。?（5）發?藥、注射?時，病人?如提出疑?問，應及?時查清，?方可執行?。四、?手術病人?查對制度?：（1?）術前準?備及接病?人時，應?查對病人?床號、姓?名、性別?、年齡、?診斷、手?術名稱、?部位、術?前用藥，?藥物過敏?試驗結果?，按要求?擺好__?__。?（2）查?無菌包內?滅菌指示?劑是否達?到要求，?手術器械?是否齊全?。病案?管理工作?制度一?、目的。?本規定促?進病案管?理正規化?、電腦化?。二、?適用范圍?。病案的?訂正、歸?檔、借閱?、登記、?保存。?三、職責?：1.?經常檢查?病歷的書?寫情況，?提出改進?意見，提?高病歷書?寫質量。?2.負?責病案的?回收、裝?訂工作；?3.查?找再次入?院的病案?號，保證?病案的供?應，辦理?借閱手續?。4.?做好病案?管理工作?，保持清?潔、整齊?、通風，?防止霉爛?、蟲蛀和?火災。?四、工作?程序__?__日常?管理（?1）凡出?院病案，?應于患者?出院后_?___小?時內全部?收回到病?案室。按?時收回出?院病案，?進行整理?、裝訂、?核對。?（2）住?院病案不?外借。使?用病案時?，由病案?管理人員?負責提供?和歸檔。?（3）?保持病案?整潔有序?，做好防?火、防潮?、防丟失?工作。?（4）嚴?守病案資?料保密制?度。住院?病案原則?上要永久?保存。?（5）病?案員裝訂?病案并填?寫封面；?按病案編?碼原則編?號上架。?重復號碼?應按管理?規定及時?回收交出?院處使用?。（6?）外單位?的檢索查?詢，應有?區衛生局?、公安局?或保險公?司的介紹?信，并做?好登記，?原件不得?借出。?2.病案?供應（?1）患者?看門診需?要參閱住?院病案時?，由門診?醫師到病?案室查閱?。（2?）借出時?經領導批?準。（?3）非醫?教人員，?不得查閱?病案。?交接班制?度醫師部?分一、?各科在非?辦公時間?及假日須?設有值班?醫師。?二、值班?醫師每日?下班前在?科室接受?醫師交辦?的醫療工?作。交接?班時，應?巡視病室?，了解危?重病員情?況，并做?好床前交?接。接班?者未到時?，交班者?不得離開?崗位。?四、各科?室醫師在?下班前應?將危重病?員的病情?和處理事?項記入交?班簿，并?做好交班?工作。值?班醫師要?認真閱讀?交班簿，?對危重病?員應作好?病程記錄?和醫療措?施記錄，?并扼要記?入值班日?志。五?、值班醫?師負責各?項臨時性?醫療工作?和病員臨?時情況的?處理；對?急診入院?病員及時?檢查填寫?病歷，給?予必要的?醫療處置?。六、?值班醫師?遇有疑難?問題時，?應請經治?醫師或上?級醫師處?理。七?、值班醫?師夜間必?須在值班?室留宿，?不得擅自?離開。護?理人員邀?請時應立?即前往診?視，如有?事暫時離?開時，必?須向值班?護士說明?去向。?八、每日?晨會，值?班醫師應?將病員情?況重點報?告，并向?經治醫師?交待危重?病員情?況及尚待?處理的工?作。護士?部分一?、醫院臨?床科實行?____?小時三班?輪值。護?士長在正?常情況下?不值晚夜?班。滿_?___歲?人員根據?醫院情況?可不安排?值晚夜班?。二、?當值人員?應嚴格遵?照醫囑和?服從護士?長安排，?堅守崗位?，履行職?責，保證?各項治療?護理工作?準確、及?時進行。?未經護士?長同意，?護士不得?擅自調換?班次。?三、嚴格?按分級護?理要求巡?視病人，?發現病情?變化在職?責范圍內?給予處置?，并應向?值班醫生?反映。遇?重大問題?及時向護?士長和總?值班匯報?。四、?每班必須?按時交接?班，接班?者必須提?前___?_分鐘到?科室閱讀?交班報告?，交接物?品。接班?者未到時?，交班者?不得離開?崗位。?五、值班?者必須在?交班前完?成各項記?錄及本班?各項工作?，處理好?用過的物?品。如遇?特殊情況?未完成工?作，必須?詳細向下?一班交待?，并與接?班者共同?做好工作?方可離開?。六、?每晨__?__交接?班，由夜?班護士宣?讀晚夜班?交班報告?。七、?中午班口?頭及床邊?交接，其?他各班均?要求書面?、口頭、?床邊交接?。八、?書面交班?按《__?__自治?區病歷書?寫規范》?的要求書?寫。口頭?及床邊交?接內容包?括本班醫?囑執行情?況，各種?處置完成?情況，昏?迷、癱瘓?、一級護?理等危重?病人有無?褥瘡及基?礎護理完?成情況，?各種導管?固定和引?流情況等?。九、?各班對常?備、貴重?、