門靜脈高壓癥病人護(hù)理門靜脈高壓癥概念：門靜脈系統(tǒng)血流受阻、瘀滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，導(dǎo)致脾大伴功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一些列臨床表現(xiàn)。2解剖概要

門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇3解剖概要胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)→腸系膜上、下靜脈和脾靜脈（約占20％）匯合→門靜脈主干→分為左右兩支（在肝門處）→左、右半肝→再逐漸分支肝動(dòng)脈小分支肝竇（肝小葉之間）→肝小葉的中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈4解剖概要門靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈5肝臟血液供應(yīng)門靜脈70－80％肝動(dòng)脈20－30％供氧各占50％6門靜脈交通支門靜脈無靜脈瓣存在，正常門靜脈壓力為110～180毫米水柱，當(dāng)門靜脈壓力增高超過200mm水柱時(shí)，消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門靜脈系與腔靜脈系吻合支逐漸擴(kuò)張,形成門-體側(cè)支循環(huán)門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少7門靜脈交通支1、胃底、食管下段交通支：門靜脈血流通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合→上腔靜脈2、直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈→直腸上、下靜脈叢吻合→下腔靜脈3、前腹壁交通支：門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上下靜脈吻合→上、下腔靜脈4、腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合8門靜脈高壓癥的分類肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和外在壓迫。肝內(nèi)：最常見，占95%以上，分為竇前、竇性和竇后阻塞1、竇前阻塞常見的原因是血吸蟲病性肝硬化。血吸蟲蟲卵栓子順門靜脈血流抵達(dá)門靜脈小分支2、竇性和竇后性阻塞的常見病因是肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化。由于增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓，使肝小葉內(nèi)肝竇變窄和阻塞，以致門靜脈血液不易流到肝小葉的中央靜脈，血流淤滯，引起門靜脈壓力升高肝后：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰等910病理變化脾大、脾功能亢進(jìn)門腔交通支開放腹水

11腹水腹水形成是多種因素作用的結(jié)果：主要原因是由于門靜脈高壓和血漿清蛋白降低所致其次，抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多、淋巴液生成過多

12臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)嘔血和黑便腹水其它：乏力厭食、消化不良、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張等13并發(fā)癥

1、上消化道出血:是最常見的并發(fā)癥，多由于食管胃底靜脈曲張破裂，發(fā)生突然大量嘔血和（或）黑便，可以引發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病而致病人死亡。2、肝性腦病:也是常見的死亡原因之一。3、感染:肝硬化病人抵抗力較低，易并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎自發(fā)性腹膜炎、膿毒癥等。4、肝腎綜合征:又稱功能性腎衰竭。主要原因是由于有效循環(huán)血容量不足，腎血管收縮，從而導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)性降低。5、原發(fā)性肝癌6、體液平衡失調(diào):常見低鈉血癥和低鉀低氯血癥。低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并可誘發(fā)肝性腦病。14輔助檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學(xué)檢查B超、CT、MRI食道吞鋇胃鏡門靜脈造影15護(hù)理診斷/合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝臟功能減退、攝入量不足有關(guān)2.體液過多：與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮水平失衡等有關(guān)3.焦慮：與治療期長、擔(dān)心自身疾病預(yù)后不佳有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：（1）上消化道出血：與食管、胃底靜脈曲張，凝血功能障礙有關(guān)（2）肝性腦病：與肝功能衰竭或手術(shù)有關(guān)16治療及護(hù)理一、一般護(hù)理1.休息休息可減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)。代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)，失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，臥床時(shí)盡量取平臥位，以增加肝、腎的血流量2.飲食肝硬化病人應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂少渣的易消化飲食。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。有腹水時(shí)，采用低鹽或無鹽飲食，限制液體入量。病人戒煙酒,忌食粗糙、生硬、刺激性強(qiáng)的食物，多食新鮮蔬菜和水果。17二、用藥護(hù)理1、保肝護(hù)肝藥水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用秋水仙堿有抗炎癥和抗纖維化作用（應(yīng)注意不良反應(yīng)）2、利尿藥主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）。螺內(nèi)酯是潴鉀利尿藥，呋塞米為排鉀利尿藥。目前主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。18三、腹水的護(hù)理（P486）大量腹水時(shí)半臥位限制水鹽攝入，食鹽攝入以每日不超過2g為宜，進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右遵醫(yī)囑使用利尿劑，劑量不宜過大以每日體重減輕不超過0.5kg為宜補(bǔ)充清蛋白防治電解質(zhì)紊亂觀察腹水消長，測量腹圍、體重協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹腔穿刺或腹水濃縮回輸放腹水時(shí)要記錄性質(zhì)、顏色、及出量，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，腹水濃縮回輸時(shí)，注意觀察病人體溫變化，監(jiān)測離子濃度，腹水有感染時(shí)不可回輸。19四、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合護(hù)理①立即準(zhǔn)備搶救物品，三腔二囊管、止血藥物、吸引器和靜脈切開包等；②平臥位、禁食、吸氧、保持安靜、心理護(hù)理；③立即建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量；④藥物止血：對應(yīng)用垂體后葉素止血的病人，應(yīng)注意靜脈滴注速度及不良反應(yīng)，防止藥液外滲；⑤密切觀察血壓、脈搏、面色等的變化，嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無肝性昏迷先兆等；⑥需用三腔二囊管壓迫止血者，做好相應(yīng)護(hù)理⑦內(nèi)鏡治療20五、手術(shù)病人護(hù)理外科治療目的：

·預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂大出血

·消除脾亢

·減少腹水

·降低門脈壓力21門靜脈高壓癥常用的手術(shù)方法有：①脾切除術(shù)，消除脾功能亢進(jìn)并減少門靜脈血流量20％～40％，故可降低門靜脈壓的壓力②斷流術(shù)，在脾切除的同時(shí)，阻斷門-奇靜脈間交通支的反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。目前效果較好的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)③分流術(shù)（門體），將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血流入下腔靜脈，從而降低門靜脈壓力④肝移植手術(shù)22各種外科治療方法的特點(diǎn)：1、門奇靜脈斷流術(shù)－急診止血優(yōu)點(diǎn)：控制出血不減少肝臟血供232、分流術(shù)－無黃疸、腹水者缺點(diǎn)：減少肝臟血供血氨升高－肝昏迷脾腎靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)

(遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)：既能改善脾腫大及脾功能亢進(jìn)，又不明顯降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細(xì)胞功能的改善，同時(shí)還保持了脾臟的免疫功能)243.脾切除－消除脾亢降低門脈壓力4.腹水內(nèi)引流（腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)）5.Tips術(shù)－肝內(nèi)門體通道25護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、提高手術(shù)耐受力：①高糖、高維生素、低脂、無渣半流質(zhì)飲食，肝功能很差者應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量；②糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥；貧血可輸給新鮮血，凝血機(jī)制障礙者給予維生素K；③適當(dāng)使用保肝藥物，損害肝功能的藥物；④術(shù)前3～5日靜脈滴注GIK溶液（極化液，葡萄糖-胰島素-鉀溶液）促進(jìn)肝細(xì)胞營養(yǎng)儲備；⑤休息、吸氧26護(hù)理措施2、預(yù)防食管、胃底曲張靜脈破裂出血：·防止腹內(nèi)壓增高（囑病人避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、負(fù)重等）；·避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。·術(shù)前一般不宜放置胃管。3、預(yù)防感染：術(shù)前2日使用廣譜抗生素。27護(hù)理措施4、分流術(shù)前準(zhǔn)備：

·同上

·腸道準(zhǔn)備：目的：減少腸道氨的產(chǎn)生，防止術(shù)后肝性腦病的發(fā)生。

28護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察病情：（1）出血－vs，引流液（2）感染－切口、肺部、腹腔膿腫（3）肝性腦病－肝功能、性格行為（4）靜脈血栓2、防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血：氣墊床、48小時(shí)內(nèi)平臥、術(shù)后臥床1周。29護(hù)理措施3、防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成：密切注意血小板計(jì)數(shù)，如超過50萬／mm3時(shí)，考慮給抗凝處理。腸