胸外科手術麻醉湖州第一醫院麻醉科梁敏運病例一患者男，建筑工人，66歲，體重72kg，身高171cm.主因“咳嗽伴胸悶10余天”來院就診。胸部CT顯示左肺下葉陰影，門診擬：“左下肺腫塊”入院。患者發病以來食欲正常，神志清楚，精神、睡眠良好。大小便正常，體重無明顯變化。既往無呼吸系統疾病和其他系統疾病。無手術史，無過敏史。吸煙史30余年，約6000年支，目前禁煙2周。入院時血壓135/77mmHg,心率87次/分。患者胸片和CT片顯示左下肺癌。肺功能測定：通氣功能示中度氣道堵塞（FEV1/FVC,%66.56%)，彌散功能正常，氣道阻力增高。纖支鏡檢查：氣管、左右支氣管通暢。心臟B超正常，血常規、凝血全套、生化檢查正常。CT片問題：術前訪視的重點？重點1、患者主要器官（心肺）功能2、體能狀況3、手術風險。4、肺功能檢查和床邊簡易測試。術后預測評估1、預測術后FEV1預測術后肺功能，經常應用FEV1=術前FEV1(1-S/19).S代表切除的支氣管費單位（肺段）2、METs(活動時的能量需求）1METs-----10METs生活自理到中等度的體育活動。3、肺一氧化碳彌散量（DLCO)肺實質功能評估指標。DLCO≤60%應避免大范圍的肺切除手術，DLCO≤40%與術后心肺并發癥增加，DLCO≤20%圍手術期死亡率高。問題二：麻醉方式和監測全麻有創監測CVP體溫血氣分析問題三：怎么選擇雙腔管？性別身高CT評估氣管支氣管的內徑問題四：支氣管的定位？聽看纖支鏡（金標準）插管困難其他情況阻塞管優點：保留導管方便雙肺單肺通氣轉換方便缺點：因堵塞器導管較硬送入困難有穿破支氣管的可能隔離效果不穩定問題五：單肺通氣中低氧血癥處理？單肺通氣(One-lungventibation,OLV)是指開胸手術時選擇性地進行健側肺通氣與麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健側肺，同時為外科手術提供一個安靜而寬裕的術野。但是，OLV時灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，使得PaO2降低。原因肺隔離技術機械原因通氣肺本身病變。COPD雙肺通氣比例失調OLV低氧血癥機制(一)通氣側肺VA/Q比值異常側臥位時，受重力影響，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受縱隔與心臟重力所壓，加上橫膈抬高，下肺順應性比上肺差，導致通氣不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在單肺通氣時，必須給予充足的通氣量，以改善VA/Q異常比值(二)非通氣側肺通氣少或無通氣而萎陷，肺內分流增加開胸側萎陷肺無通氣，而肺血流未相應減少，通過非通氣肺的血流未進行氧合而摻入動脈血，類似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通氣側肺內分流量可達40~50%，這種情況在20~30分鐘內下降最甚，之后因低氧而產生的肺血管收縮使非通氣側肺內分流減少至20~25%。右肺血流較左肺血流多10%，故右肺手術時低氧血癥的發生率高。

OLV低氧血癥機制(三)低氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)機制非通氣肺低氧而產生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流向通氣肺轉移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。HPV是機體耐受缺氧的一種重要的自身保護反應，是OLV中決定PaO2的重要因素。HPV這一反應發生得快，可發生于低氧后5分鐘，60分鐘達最大限度，持續約4小時。揮發性吸入麻醉藥，