第一節 內科常見病證護理學習目標知識1．解釋感冒、咳嗽、胸痹、不寐、中風、胃痛、泄瀉、鼓脹、水腫、消渴、頭痛等中醫內科病證的概念。2．簡述以上中醫內科病證的主要病因。3．敘述以上中醫內科病證的辨證施護措施。能力1．能根據患者的癥狀進行辨證分型。2．能根據患者的辨證分型選擇合適的護理措施。3．能對患者進行健康指導。素質護理實踐中養成良好的中醫思維。概述中醫內科護理是在中醫理論的指導下，運用辨證施護的原則，系統地闡述內科病證的病因病機、辨證要點及診治規律等內容，并提出相應的護理措施。中醫內科病證一般分為外感時病和內傷雜病兩大類，其內容極為廣泛，本節主要介紹其中常見的十一種病證。

五、中風目錄概述病因病機辨證施護健康指導案例與思考案例患者，張某，男，65歲。平素眩暈頭痛，與人吵架后，突然半身不遂，偏身麻木，舌強言謇，口舌歪斜，伴面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，脈弦有力。問題與思考：1．該患者的證候類型是什么？有哪些依據？2．對該患者應采取哪些合適的護理措施？概述中風是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。本病多見于中老年人。四季皆可發病，但以冬春兩季最為多見。西醫學中的急性腦血管病如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣等，可參考本節辨證施護。病因病機1．積損正衰

年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養。氣虛則運血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽，內風動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發本病。2．勞倦內傷

煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風陽，內風旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡。病因病機3．飲食不節

過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運化，痰濁內生，郁久化熱，痰熱互結，壅滯經脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機郁結，克伐脾土，痰濁內生；或肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結，攜風陽之邪，竄擾經脈，發為中風。4．情志過極七情所傷，肝失條達，氣機郁滯，血行不暢，瘀結腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發為中風。病因病機表4-1病因病機示意圖辨證施護（一）辨證分型（二）護理措施辨證施護（一）辨證分型中經絡1.風痰瘀阻證候表現：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言謇，頭暈目眩，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑護治原則：活血化瘀，化痰通絡代表方劑：桃紅四物湯合滌痰湯2.風火上擾證候表現：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜或舌強言謇，頭痛眩暈，心煩易怒，面紅目赤，口苦咽干，尿赤便干，舌質紅或紅絳，脈弦有力護治原則：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎代表方劑：天麻鉤藤飲辨證施護（一）辨證分型3.痰熱腑實證候表現：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語謇澀，腹脹便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，.苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大護治原則：通腑化痰代表方劑：大承氣湯加味4.氣虛血瘀證候表現：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀，面色晄白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細澀護治原則：益氣活血，扶正祛邪代表方劑：補陽還五湯辨證施護（一）辨證分型5.肝陽上亢證候表現：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言謇，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。護治原則：滋養肝腎，潛陽熄風代表方劑：鎮肝熄風湯辨證施護（一）辨證分型中臟腑1.痰熱內閉（陽閉）證候表現：起病驟急，神昏或昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數護治原則：清熱化痰，醒神開竅代表方劑：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸2.痰濕蒙神（陰閉）證候表現：素體陽虛，突發神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩護治原則：溫陽化痰，醒神開竅代表方劑：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸辨證施護（一）辨證分型3.元氣敗脫，神明散亂（脫證）證候表現：突然神昏或昏憒，肢體癱軟，手撤肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微護治原則：益氣回陽固脫代表方劑：參附湯辨證施護（二）護理措施1．病情觀察中風辨中經絡與中臟腑，主要根據病人的神志變化和主證情況,觀察要點見下表：

神志情況主證病位病情中經絡

無神志改變不經昏仆而突然發生口眼歪斜、言語不利、半身不遂淺輕中臟腑不省人事，或神識或迷蒙突然昏仆，不省人事，或神識或迷蒙，半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言謇深重辨證施護（二）護理措施中風辨病性的觀察要點,見下表病期病性平素情況發病后癥狀舌脈急性期

火平素性情急躁易怒，面紅目赤，口干口苦發病后甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結，小便黃赤，則多屬火熱為患；舌紅苔黃風若素有頭痛、眩暈等癥突然出現半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體痙強拘急，屬內風動越。脈弦痰素來形肥體豐病后咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，屬痰濁壅盛為患；舌苔白膩血若素有頭痛，痛勢較劇突然出現半身不遂，多屬瘀血為患紫暗恢復期及后遺癥期

氣虛陽氣虛衰肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗脈沉弱陽氣虛衰畏寒肢冷半身不遂，手足發涼脈沉細遲陰虛內熱心煩少寐肢體癱瘓，口干咽干，手足心熱舌紅少苔辨證施護（二）護理措施中風辨辨閉證、脫證，主要根據主證的情況，辨陽閉證、陰閉證，主要根據主證和舌脈的情況，觀察要點見下表：

病機性質主證閉證邪氣內閉清竅實神昏、緊閉、不開、肢體痙強，脫證散脫于外虛昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢多，二便自遺，低微，為中風病機主證舌脈陽閉痰阻清竅面赤身熱，氣粗，躁擾不寧苔黃膩，脈弦滑而數陰閉濕痰內閉清竅面白，靜臥不煩，四肢不溫痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑或緩。辨證施護（二）護理措施中風辨病勢順逆，主要根據病人的初起癥狀和繼而的變化情況，觀察要點見下表病勢初起癥狀變化預后順先中臟腑,突然昏倒，不省人事，半身不遂如神志逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，病由重轉輕，好逆中臟腑者，起病即現昏憒無知，若目不能視，或瞳孔大不等病人漸至神昏，瞳孔變化，甚至嘔吐、頭痛者，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼及至，或見及嘔血癥

差辨證施護（二）護理措施2.生活起居護理初起不宜強行搬動患者，應絕對臥床，一切活動均由護理人員照顧。病情穩定后，如行動不便，仍應盡力照顧。對躁動不安者應加設床檔，防止墜床摔傷；取下義齒及其它佩戴物，以免不慎造成損傷；準備拐杖以便走路平穩避免摔傷。在患者活動時一定要有專人陪同，防止跌仆損傷。在日常生活中要特別注意為患者保暖，在護理操作中應盡量減少掀動衣被的次數和肢體裸露時間，并隨天氣變化為患者增減衣被和調節室內溫度。辨證施護（二）護理措施1）眼部護理對眼瞼閉合不全的患者，每日須用生理鹽水或眼藥水滴眼，并用凡士林油紗布敷蓋雙眼，每日更換二次，以免因角膜長期暴露于外，使角膜干燥受損。2）口腔護理戒煙酒，為防止口臭、口垢和口腔內生瘡，長期不能經口進食、昏迷或有嚴重自理缺陷的患者應每日用生理鹽水清洗口腔。辨證施護（二）護理措施3）二便護理（1）小便失禁的護理：男性患者可采取導尿、留置導尿的方法，但時間不宜過長，并應嚴格執行無菌操作和定時開放、做膀胱沖洗，并定時更換導尿管和引流袋以防感染，也可采用套管接尿法，必要時可行導尿術。女性患者除用導尿法外，還可用兜尿布的方法接尿，應注意及時更換尿布。對有尿潴留的患者，可進行小腹熱敷、按摩或針刺，取穴：水道、膀胱俞、中極等。辨證施護（二）護理措施

（2）大便的護理：在正常情況下，護理人員應熟悉患者的排便規律，在患者每次大便后及時清理污物，洗凈皮膚，并通風換氣。如果患者大便燥結，可口服緩瀉劑或用開塞露，也可用小劑量甘油或液狀石蠟灌腸等方法以通便。如果患者出現腹瀉大便流淌不止時，可用紗布卷堵肛門，并應定時將其取出更換。同時應注意加強皮膚及會陰部的護理，在肛門周圍涂以潤滑劑以免肛門因反復擦拭而潰爛。辨證施護（二）護理措施

4）預防褥瘡護理（1）要避免局部長期受壓。對不能自行翻身活動的患者，應每2～4小時幫助翻身一次更換體位，翻身時必須先輕輕抬高肢體后再翻，動作要輕柔，不能拉、拽，以免受壓部位擦傷。（2）經常保持患者皮膚清潔、干燥。對大小便失禁、出汗多及嘔吐的患者，更要注意衣服、被褥、床單、小便墊等，污濕后要及時更換，并用溫水擦洗臀部、背部，女患者要沖洗會陰部，以保持局部清潔干燥。

辨證施護（二）護理措施

4）預防褥瘡護理（3）保持床鋪被褥平整干燥要保持病床平坦整潔、干燥、柔軟，被褥、衣褲要常換、多曬，床單要拉平不留折皺，床面要刷凈不得存有碎屑，以免磨破皮膚。（4）定時按摩受壓部位根據病情，每天2～4次按摩受壓部位，護理人員用手掌大小魚際肌在受壓部位用由輕到重環行法按摩，對重點骨骼隆起部位，用紅花酒精每次至少需按摩3～5分鐘，以改善局部血液循環，并用氣圈、海綿墊等托扶受壓部位，防止因壓迫出現血瘀，而生壓瘡。辨證施護（二）護理措施

3.給藥護理（1）中藥湯劑宜少量頻服，可用吸管進藥，或將藥液濃煎后滴入，丸劑用溫開水送服，或用水溶化后服用。注意防止患者嗆咳，神志不清者宜采用鼻飼法。（2）服藥后應盡量減少搬動患者，并密切注意患者有無異常反應。（3）吞咽困難者可將丸劑、片劑研碎后加溫開水鼻飼。亦可選用中藥湯劑保留灌腸，服用通腑瀉熱藥后應觀察大便排泄情況。（4）應用肝素抗凝或尿激酶、鏈激酶溶栓治療者，按醫囑每日監測凝血酶原時間，并觀察有無出血傾向。辨證施護（二）護理措施4.飲食護理（1）飲食原則：要保持供給足夠的營養和水分，以清淡、低鹽、易消化為原則。（2）分期飲食護理：急性期最初24～48小時宜禁食,可通過靜脈營養來滿足機體需要,維持營養和水電解質平衡。3～5天后可給予清淡、易消化的流質飲食，如米湯、果汁、菜汁等。中風昏迷患者和吞咽困難者可從靜脈補充營養和水分。2～3天后仍神昏不醒，可采用鼻飼法供給流食，鼻飼飲食宜清淡易消化、低糖少油膩，如米湯、果汁、牛奶、豆漿、菜湯等。辨證施護（二）護理措施（2）分期飲食護理：恢復期可給予清淡、易消化的半流質飲食，如米粥或面條等，酌情加瘦肉、雞蛋和蔬菜等進行調配。慢性恢復期患者，應注意滋補，一般可給普通飲食，咀嚼不便者可酌情選擇半流或稀、軟食品，并少食多餐，進食時不宜過快，禁忌辛辣刺激、肥甘油膩等助火生痰之品。可適當選用木耳、山楂、蓮藕、芹菜、蜂蜜、核桃、蘿卜、玉米、大棗、大蒜、雪梨、冬瓜、苦瓜等具有降壓、降脂、軟化血管和補益作用的蔬果水果。辨證施護（二）護理措施（3）辨證飲食護理根據證候特點的不同制訂飲食方案，指導用膳，使這些食物在應用中有利于疾病的康復。陽虛或寒癥的患者,以食甘溫食物,如蕎面、胡蘿卜等;禁用生冷寒涼食物。陰虛或熱癥的患者,宜食甘涼食物,如綠豆、小米等,多食白菜、黃瓜等蔬菜。辨證施護（二）護理措施（4）對癥飲食護理若中風患者神志清醒，原則上最好讓患者取坐位進食。無法坐起的可取半臥位，用被子把上半身和頭部墊高，以防吞咽不適。尊重患者平時飲食的習慣，掌握適當的速度與患者配合有順序地喂飯。注意冷熱要適宜，防止食物誤入氣管。吞咽困難、嗆咳的患者：應給予高度重視，保證患者入量和營養保留部分功能患者可給予糊狀流質，指導患者采取避免嗆咳的舒適體位進食。嚴重吞咽困難不能進食者鼻飼，注意導管和患者口腔衛生。辨證施護（二）護理措施5.情志護理根據患者個人情況的不同，正確運用語言技巧，采取勸說開導法、愉悅開懷法、以疑釋疑法、轉移注意法等心理治療法則，對患者進行疏導、解釋、安慰，避免情緒激動，解除思想顧慮，使其配合治療。避免一切精神因素對患者的刺激，同時做好患者家屬的思想工作，使患者恢復或保持穩定的情緒以利于疾病的治療和病情的好轉。對恢復期的患者要做好衛生宣教工作，讓患者了解不良情緒如大怒、大悲、大喜等都有再次引起中風的可能。在條件允許的情況下可以安排多樣化的娛樂活動，如看電視雜志、聽音樂、做廣播操等，使其感受到生活的樂趣，分散患者對疾病的注意力。辨證施護（二）護理措施

6.對癥護理（1）神志昏蒙的護理：①嚴密觀察,及時記錄:發病初期病情多變，應嚴密觀察神志、面色、瞳孔、血壓、呼吸、汗出、肢溫等情況，認真執行護理規范，按護理規范制定護理計劃，并做好護理記錄，協助醫生判斷疾病的發展趨勢，盡早發現由閉轉脫的現象。②對癥處理：面色青紫或抽搐等要及時給予氧氣吸入，對頭痛及高熱者應注意保護大腦。予以頭置冰袋，避免搬動，躁動者加用床擋，防止墜床。喉間痰壅者及時吸痰，注意肢體局部保暖，保持二便通暢。辨證施護（二）護理措施

6.對癥護理（1）神志昏蒙的護理：③建立靜脈通路，遵醫囑及時給藥。④預防并發癥：每2小時翻身拍背1次，并以紅花酒精按摩受壓部位，翻身拍背時注意保持患者肢體的功能體位，防止中風后的二次損傷。每日做口腔護理，二便失禁者保持外陰清潔，便后及時清洗，保留尿管者每日作膀胱沖洗。⑤遵醫囑針刺人中、合谷、內關、百合等穴，以醒腦開竅。辨證施護（二）護理措施6.對癥護理（2）痰阻氣道的護理：患者表現痰涎壅盛或氣道松弛、舌根后墜、痰黏質稠難咳或無力咳嗽。首先需保持呼吸道通暢，有假牙者摘下假牙，頭偏向一側。閉證者往往牙關緊閉，易發生舌后墜阻塞氣道，應及時用開口器使患者張口，并保持呼吸通暢。對痰黏難咯者定時翻身拍背，給予霧化吸入或由胃管注入化痰藥物，使痰易于排出。對口眼不能閉合者用濕紗布覆蓋口眼部。辨證施護（二）護理措施6.對癥護理（3）半身不遂的康復護理：經過救治后患者神志雖已清醒，但肢體癱瘓，所以應加強肢體功能鍛煉。肢體功能鍛煉應針對不同的患者逐步進行。無自主運動能力患者，保持各關節的正常功能位，使用各種小墊保持患者肢體的功能位放置。功能鍛煉可選用推拿按摩法、針灸與點穴法。辨證施護（二）護理措施

6.對癥護理（4）言語不利的康復護理：中風造成語言障礙，要耐心做心理疏導，認真進行語言訓練，強調堅持不懈。可結合針藥以配合語言訓練。幫助患者克服害羞的心理，鼓勵患者說清每一個字。發音訓練要從簡到繁，循序漸進，可以從容易發音的單字開始，逐步過渡到單詞、短句。辨證施護（二）護理措施

6.對癥護理語言訓練不宜操之過急，根據不同失語類型的患者進行不同的訓練。運動性失語以口語表達困難、說話少、發音不清、理解較好為特點。護理人員要經常與患者講話，要求患者不能用點頭搖頭表示，只能用語言表達。先從保留下的語言開始訓練，如“不、吃”等，爾后再進行語言清晰度及節奏訓練，及時給予患者鼓勵，提高其訓練的信心。感覺性失語患者聽覺正常，但不能聽懂別人的話。對患者要反復進行語言理解和聽覺理解訓練，用手勢、識字、寫字等，使患者通過眼或耳接受刺激，如用硬紙板寫上“大小、早晚、節日”等，教患者讀寫，并進行語句的訓練。健康指導1．中風的危險因素的識別中風的危險因素主要有年齡、形盛人肥、嗜酒厚味、情志過激、攝生不慎、季節氣候、素有宿疾、稟賦