CSPEN（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會）1臨床診療指南內容介紹：腸內營養(yǎng)（EN）部分（2008）一、圍手術期EN指南無胃癱的擇期手術患者不常規(guī)推薦術前12h禁食。（A）有營養(yǎng)不良的患者，大手術前應給予10-14天的營養(yǎng)支持。（A）預計圍手術期禁食時間大于7天，或10天以上經口攝食無法達到推薦量的60%者，應盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能通過腸內途徑）。（D）EN給予的能量小于需要量的60%時，可考慮聯合應用PN°（D）腸梗阻、血流動力學不穩(wěn)定、腸缺血是EN的禁忌癥。（A）術前不能從正常飲食中滿足需求者鼓勵接受口服營養(yǎng)支持（ONS），在住院前就可開始EN，沒有特殊誤吸風險及胃癱者，建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食。（A）術后應盡早開始正常食物攝入或EN，大部分結腸切除術患者可在術后數小時開始經口攝入清淡流食，包括清水。（A）不能早期ONS者應管飼喂養(yǎng)，尤其是大型頭頸部和胃腸道腫瘤手術（A）、嚴重創(chuàng)傷（A）、手術時就有明顯的營養(yǎng)不良（A），大于10天不能經口攝入＞60%營養(yǎng)。（D）術后24h內對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。（A）因腸道耐受力有限，管飼EN推薦采用輸注泵以較低的滴速（10-20ml/h）開始，可能需要5-7天才能達到目標攝入量。（D）圍手術期接受營養(yǎng)支持者，住院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如需要，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（D）管飼的腹部手術患者推薦放置較細的空腸造痿管或鼻空腸管。（A）長期（＞4周）的管飼者（如嚴重頭部外傷），可考慮放置經皮內鏡下胃造痿（如PEG）O（D）標準的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）大型頭頸部腫瘤手術、腹部腫瘤手術患者可考慮應用含有免疫調節(jié)成分的EN°(B)不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重患者。(A)二、 危重癥EN指南危重癥患者的營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定(血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定——包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。(A)危重癥患者APACHEII>10,存在重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。(A)早期營養(yǎng)支持有助于改善危重癥患者的臨床結局。(A)在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重癥患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始。(C)只要胃腸道解剖與功能允許，應首選ENO(A)EN不能達到營養(yǎng)需要量的危重癥患者，應考慮PN或EN+PNo(B)存在嚴重胃潴留或胃食管反流者，可以嘗試用輔助胃動力藥物(甲氧氯普胺等)改善胃腸道動力。(C)危重癥患者急性應激期營養(yǎng)支持的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量可適當增至25-30kcal/(kg.d)。(D)三、 成人燒傷EN指南燒傷患者應該接受營養(yǎng)風險篩查，必要時給予營養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20-30%或重度燒傷患者。(B)接受營養(yǎng)支持的燒傷患者，應定期評估營養(yǎng)狀況，如可能采用間接測熱法每周1-2次測定患者的熱能需要量來調整營養(yǎng)支持方案。(B)需要營養(yǎng)支持的燒傷患者優(yōu)先考慮采用ENo(B)燒傷早期血流動力學不穩(wěn)定時不宜ENo(D)燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質，嚴重燒傷創(chuàng)面愈合前可給予蛋白質2g/（kg.d）°（B）嚴重燒傷患者補充谷氨酰胺（Gln）可能有益。（B）重度以上燒傷患者在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下，傷后1-2周起應用重組人生長激素可能是安全有效的。（B）燒傷早期EN應用短肽制劑更有利EN的實施。（C）添加益生元和益生菌的EN有利于重度燒傷內毒素血癥的改善。（B）燒傷患者手術中給予EN（十二指腸）是安全有效的。（B）四、 胰腺炎EN指南輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)支持。（B）輕至中度胰腺炎患者在起病初2-5天應禁食，并給予糖、電解質輸液以維持水、電平衡，第5-7天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量的蛋白質（C）;但對于患病前已經存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的輕至中度胰腺炎患者，上述意見缺乏足夠證據。（D）急性重癥胰腺炎患者，應給予營養(yǎng)支持。（A）急性重癥胰腺炎患者，先考慮ENO（A）推薦經空腸置管給予要素型ENo（A）只有在患者無法耐受或EN攝入不足時，才考慮PNo（C）五、 炎性腸病EN指南炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。（B）炎性腸病及生長延遲的患兒應采用EN，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）需要特殊營養(yǎng)支持（SNS）的克羅恩病患者，應使用ENo（B）不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應采用EN治療。（A）對于長期臨床緩解（＞1年）且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據顯示EN或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補充劑有益。(B)不耐受EN的炎性腸病患者，應采用PN°(B)合并痿的克羅恩病患者，應該嘗試短期腸道休息聯合PN支持治療。(B)嚴重營養(yǎng)不良炎性腸病患者，是圍手術期SNS的適應證。(B)SNS和腸道休息不應作為潰瘍性結腸炎或克羅恩病的基礎治療。(A)活動期克羅恩病患者，不推薦常規(guī)使用氨基酸或短肽型配方。(A)活動期克羅恩病患者，使用特殊EN配方［中長鏈脂肪乳或者添加w-3脂肪酸、谷氨酰胺、轉化生長因子叩(TGF-B)］與普通配方的腸內營養(yǎng)相比，對結局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊EN配方。(A)六、 肝臟疾病EN指南推薦使用NRS2002對肝臟疾病患者進行營養(yǎng)風險篩查。(A)肝臟疾病患者經腸道攝入的目標是35-40kcal/(kg.d)，蛋白質1.2-1.5g/(kg.d)°(D)存在營養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)先考慮ENO(A)肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應該給予含BCAA的ENo(A)由于存在較高的并發(fā)癥風險，不推薦肝臟疾病患者應用經皮內鏡下胃造口置管。(D)對EN難以達到營養(yǎng)攝入目標的患者，推薦給予PNo(B)不推薦沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規(guī)使用靜脈BACCO(D)七、 肝移植EN指南肝移植術后只要生命體征穩(wěn)定即可開始營養(yǎng)支持。(A)不能聞及腸鳴音不是肝移植術后經腸管飼的禁忌癥。(C)給予營養(yǎng)支持時，首選EN,當EN不能滿足需要量的60%時，輔以PNo(C)EN時，首選經口營養(yǎng)補充，如胃蠕動尚未恢復，給予經腸道管飼。（C）限于腸道的耐受能力，管飼起始速度要慢（10-20ml/h），視耐受情況逐漸加快。（C）從管飼向經口飲食過渡中，管飼可以定時給予，經口攝入量達目標量的2/3或3/4時，可停用管飼。（D）整蛋白型制劑適用于大多數肝移植患者，但在EN啟動階段宜將制劑稀釋后再用。（C）術前有肝性腦病的患者，術后早期應給予富含支鏈氨基酸的制劑。（A）推薦肝移植后使用含益生菌（如乳酸桿菌）的高膳食纖維的EN制劑。（B）服用他克莫司前后不需中斷EN°（B）活體肝移植時，供體的營養(yǎng)支持原則與接受腹部大手術者相同。（C）對移植術后患者進行長期的營養(yǎng)狀況檢測和飲食指導。（C）八、 心血管疾病EN指南心功能不全、心源性惡病質及接受體外循環(huán)手術的患者，應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查。（A）對有營養(yǎng)風險的患者，應進一步進行營養(yǎng)評定，并制定營養(yǎng)支持計劃。（B）心血管疾病疾病患者不常規(guī)推薦使用PNO（D）需要營養(yǎng)支持時，若腸道有功能，首選ENo（D）九、 神經系統疾病EN指南腦卒中急性期合并吞咽困難者，推薦7天內開始EN，推薦鼻胃管喂養(yǎng)。（A）癡呆早期患者推薦加強經口營養(yǎng)支持。（C）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。（B）任何原因引起的神經性吞咽困難者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期吞咽困難（超過1個月）推薦PEG喂養(yǎng)（A）任何原因引起的昏迷患者，短期（1個月以內）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（超過1個月）昏迷（如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。（D）十、糖尿病EN指南糖尿病患者應進行營養(yǎng)指標檢測和營養(yǎng)評估，糖尿病或應激性高血糖患者，營養(yǎng)支持的適應證與非糖尿病患者無區(qū)別。（D）經口攝入不足或不能經口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選EN°（A）在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但要避免過量過快地提供糖類，應緩慢持續(xù)給予，有條件時最好選用EN輸注泵緩慢持續(xù)滴注。（C）對于需要EN支持的糖尿病患者，有條件時可選用糖尿病適用型EN制劑。（A）給予糖尿病患者營養(yǎng)支持時，應嚴密監(jiān)測血糖，根據血糖變化調整營養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。（A）十一、惡性腫瘤EN指南1、惡性腫瘤非終末期患者（預計生存期超過3月）至今尚無證據表明PN/EN對惡性腫瘤生長有何影響，因此，腫瘤不應影響患者接受PN/EN的抉擇。（D）惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應證（D）：1）已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），或預計患者不能進食時間>7天；）預計口服攝入量不足（小于預計能量消耗的60%）>10天；）營養(yǎng)攝入不足導致近期體重下降>5%的患者，應結合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征。藥物治療：惡性腫瘤有惡病質的患者，給予孕激素可能改善食欲并提高其生活質量。（A）惡性腫瘤患者的營養(yǎng)制劑可采用標準配方。（D）圍手術期惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應證可參照圍手術期患者的營養(yǎng)支持。（A）對頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應給患者詳細的飲食咨詢和口服營養(yǎng)補充（ONS），以增加攝入。（A）2、惡性腫瘤終末期患者（預計生存期不足3月）如患者同意，可以提供EN，以盡可能減少體重丟失。（C）在接近生命終點時，大部分病人僅需極少量食物及水來減少饑渴感（B）很少量水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。（B）十二、腎功能不全EN指南腎功能不全患者常存在營養(yǎng)風險。推薦用NRS2002方法進行營養(yǎng)風險篩查。對有營養(yǎng)風險的患者，結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃。（A）如需營養(yǎng)支持，首選ENO（A）不推薦常規(guī)給AKI患者PNo（D）透析治療可能導致微量營養(yǎng)素的丟失增加，需要加以補充，但應避免過量補充導致不良反應°（D）ICU的AKI成年患者，1500-2000kcal/d的整蛋白型EN通常已可滿足其對電解質的要求。但仍需對患者進行個別評估，以使治療個體化。EN開始后應密切監(jiān)測血電解質變化。（D）AKI患者的蛋白質需求如下（D）:1）保守治療：0.6-0.8g/kg/d;）血液透析:1.0-1.5g/kg/d;）合并高代謝的患者:1.5-2.5g/kg/do對AKI患者，膳食和口服營養(yǎng)補充（ONS）不能滿足要求時，應考慮管飼；EN不能滿足需要量時，聯合PN°（C）整蛋白型EN可滿足大多數AKI患者的需求。（C）腎病專用型EN制劑有助于防止AKI患者出現電解質紊亂°（D）對于穩(wěn)定的慢性腎功能不全，體重在正常范圍者，經腸道熱量攝入達到35kcal/kg/d有助改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供給的調整。（A）CRF非替代治療的患者，其攝入氨基酸/蛋白質的目標為：0.55-0.60g/kg/d，其中2/3為優(yōu)質蛋白。（B）CRF患者的電解質需要量為：磷0.6-1.0g/d，鉀1.5-2.0g/d，鈉1.8-2.5g/d；對有營養(yǎng)風險的CRF患者，使用標準整蛋白EN制劑一般不超過1周，需要長期EN時，使用腎病專用配方為宜。（D）必需氨基酸、a-酮戊二酸與極低蛋白入量（0.3g/kg/d）的聯合應用，有助于延緩CRF患者腎功能的惡化。（B）十三、艾滋病EN指南在疾病早期提供營養(yǎng)均衡的膳食指導，鼓勵患者形成良好的飲食方式。（A）推薦使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。（A）當患者出現顯著體重下降（3個月內體重下降>5%）、BMI<18.5或營養(yǎng)風險》3分時，應結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃。（C）營養(yǎng)支持的方式，應首先改善患者經口攝入食物的質和量。若無法達到攝入目標，