衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（住宿業(yè)）TOC\o"1-5"\h\z第頁(yè)共頁(yè)被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心）街道旅店（賓館）內(nèi)三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示檢查證件（證件號(hào)：、）說(shuō)明來(lái)意后，在陪同下，對(duì)該旅店（賓館）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、旅店（賓館）店容、店貌及周邊環(huán)境整潔、美觀無(wú)污染物是口否□；2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是否口；3、持有效衛(wèi)生許可證有口無(wú)□，從業(yè)人員均持有健康合格證是否口；4、設(shè)置專用消毒間是口否□，設(shè)置專用布草間或布草設(shè)施是否口；專用消毒間整潔，無(wú)雜物消毒設(shè)施齊備并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，布草間內(nèi)分類碼放整齊是否口；5、客用公共用品用具一客一換是口否□，客房?jī)?nèi)的洗漱池、浴盆、馬桶每日清洗消毒是口否口；6、設(shè)置有效的防蚊、防蠅、防鼠設(shè)施有口無(wú)口；7、使用的水符合《國(guó)家飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》是口否口；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗(yàn)報(bào)告有口無(wú)口。9、其他問(wèn)題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（理發(fā)店）TOC\o"1-5"\h\z第頁(yè)共頁(yè)被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道理發(fā)店三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號(hào)：、）,說(shuō)明來(lái)意后，在的陪同下，對(duì)該理發(fā)店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、該理發(fā)店內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生整潔，無(wú)污染物是口否口；2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是否口；3、持有效衛(wèi)生許可證有口無(wú)口，從業(yè)人員均持有效健康合格證有無(wú)口；4、配備有專為頭癬等皮膚并患者使用的理發(fā)工具有口無(wú)口；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一換是口否□，消毒設(shè)施完善并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是口否口；6、設(shè)置有效的防蚊、防蠅、防鼠設(shè)施是口否口；7、使用的水符合《國(guó)家飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》是口否口；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗(yàn)報(bào)告是口否口。9、其他問(wèn)題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日Trrrw管檢査文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（公共浴室）第頁(yè)共頁(yè)被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢杳時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣浴池鎮(zhèn)（中心）村三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員法證件（證件號(hào)：、出示執(zhí)、）,說(shuō)明來(lái)意后，在的陪同下，對(duì)該公共浴室經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是□否口；

2、持有效衛(wèi)生許可證有口無(wú)□，從業(yè)人員均持有效健康合格證是口否□；3、設(shè)置有專用消毒間是口否□，消毒間用于客用杯具，拖鞋消毒，內(nèi)整潔，無(wú)雜物消毒設(shè)施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是口否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床單等）一客一換一消毒，存衣柜保持清潔衛(wèi)生是口否口；4、保持池浴水清潔衛(wèi)生，定期按時(shí)更換池水，浴池每日清洗消毒是口否□；5、使用的水符合《國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》是口否口；6、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗(yàn)報(bào)告是口否口。8、其他問(wèn)題記錄如下：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽被檢查人簽名衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：三原衛(wèi)縣衛(wèi)生生局衛(wèi)監(jiān)生監(jiān)督督所制協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（其他公共場(chǎng)所）現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（其他公共場(chǎng)所）頁(yè)共頁(yè)被檢查人：法人代表/負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話：被檢查人：法人代表/負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話：性別：年齡：文化程度身份證號(hào)碼:檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣單位鎮(zhèn)（中心）村三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示檢查證件（證件號(hào)、）說(shuō)明來(lái)意后，在陪同下，對(duì)該單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是否口；2、持有效衛(wèi)生許可證有口無(wú)□，從業(yè)人員均持有效健康合格證是否口；3、有專用消毒間是口否口，無(wú)雜物消毒設(shè)施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是口否口；用于客用杯具等公共用品用具整潔無(wú)損，按要求消毒,消毒記錄完整是口否口4、通風(fēng)設(shè)施完善并正常使用是口否口；5、使用的水符合《國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》是口否口。6、其他問(wèn)題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：、年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管三原檢縣衛(wèi)查生局衛(wèi)文生監(jiān)督書(shū)所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查指導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)

法人被檢查人：法人代表/負(fù)責(zé)人：性別年齡文化程度身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見(jiàn)：年月日對(duì)你單位（）檢查，現(xiàn)就你單位存在問(wèn)題提出以下衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見(jiàn)：被檢查人簽字：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字:、年月日

三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)查筆錄（生活飲用水）現(xiàn)場(chǎng)查筆錄（生活飲用水）被檢查人：第頁(yè)共頁(yè)檢查機(jī)關(guān)：檢杳時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣心）村鎮(zhèn)（中供水站內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說(shuō)明來(lái)意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號(hào)、），在的陪同下，對(duì)該自來(lái)水廠制水工藝流程進(jìn)行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案，是口否口；2、持有有效生活飲用水衛(wèi)生許可證有口無(wú)□，供、管水從業(yè)人員均持有效健康體檢合格證是□否□；3、飲用水源地設(shè)置水源保護(hù)區(qū)是口否□，保護(hù)區(qū)內(nèi)無(wú)可能危害水源水質(zhì)衛(wèi)生的設(shè)施和有礙水源衛(wèi)生的行為有口無(wú)口；4、有水質(zhì)凈化消毒設(shè)施有口無(wú)□，并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是口否口；5、有水質(zhì)檢驗(yàn)室；有□無(wú)□，配備水質(zhì)檢驗(yàn)儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)人員;是□否□，對(duì)水質(zhì)進(jìn)行日常性檢測(cè)并建有記錄；是□否□；6、使用的涉水產(chǎn)品、消毒劑索取衛(wèi)生許可批件是口否口。7、其他問(wèn)題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（學(xué)校衛(wèi)生）被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢杳時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心）村學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說(shuō)明來(lái)意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號(hào)、），在的陪同下，對(duì)該自來(lái)水廠制水工藝流程進(jìn)行檢查，記錄如下：一、基本情況1、校名：校址:法人代表/負(fù)責(zé)人：學(xué)校衛(wèi)生負(fù)責(zé)人：電話：2、學(xué)校類別：中專、技工學(xué)校口中學(xué)、職業(yè)中學(xué)口小學(xué)口幼兒園口社會(huì)辦學(xué)口3、學(xué)生總數(shù)：其中：男女教職工人數(shù)4、班級(jí)數(shù)：教室總面積：學(xué)生人均面積：5、是否設(shè)校醫(yī)院（衛(wèi)生室、保健所）是口否口；是否配備校醫(yī)是口（人）否口校醫(yī)專業(yè)構(gòu)成：臨床人，護(hù)理人，其他人

6、學(xué)校健康檔案：有口無(wú)口；體檢學(xué)生總數(shù)：其中男女,體檢單位：資質(zhì):有口無(wú)口，開(kāi)設(shè)健康教，學(xué)生育課：是口，否口。，學(xué)生7、學(xué)生宿舍：有口無(wú)口住宿人數(shù)建筑總面積:人均面積。二、學(xué)校衛(wèi)生管理組織衛(wèi)生管理制度：有衛(wèi)生管理組織：有口無(wú)口□無(wú)口負(fù)責(zé)人：職務(wù)：成員電話：三、學(xué)生每天學(xué)習(xí)時(shí)間每天節(jié)課，每節(jié)課分鐘，課間休息分鐘四、教室釆光、照明自然采光：雙側(cè)采光個(gè)左側(cè)采光個(gè)右側(cè)米光個(gè)人工照明：日光燈口白熾燈口數(shù)量盞總功率照明情況：良好□一般□差口五、衛(wèi)生設(shè)施學(xué)校廁所蹲位：男個(gè)小便槽長(zhǎng)度M女個(gè)洗手設(shè)施：有口無(wú)口六、生活飲用水情況：洗手設(shè)施：有口無(wú)口六、生活飲用水情況：學(xué)校用水：自來(lái)水口學(xué)生飲水：自備口水杯：自備水杯口消毒：是□否□七、輔助設(shè)施：1、公共浴室數(shù)水沖式：是口否口深井水口淺井水口河塘水口其他口學(xué)校供應(yīng)：純凈水口開(kāi)水口一次性水杯口共用水杯口共用水杯的總面積淋浴頭其中男女職工人數(shù)衛(wèi)生許可證：有證浴室數(shù)無(wú)證浴室數(shù)2、圖書(shū)館數(shù)總面積衛(wèi)生許可證：有證圖書(shū)館數(shù)無(wú)證圖書(shū)館數(shù)八、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督建設(shè)項(xiàng)目：有□無(wú)口屬新□、改、擴(kuò)□建設(shè)項(xiàng)目是否申報(bào):是口否口1、選址：合格口不合格口未審查口，2、設(shè)計(jì)：合格口不合格口未審查口，3、衛(wèi)生防護(hù)設(shè)備：合格口不合格口未審查口,4、驗(yàn)收：合格口不合格口。九、其他情況1、因校方責(zé)任發(fā)生集體性食物中毒:有口無(wú)口2、因校方責(zé)任發(fā)生腸道傳染病暴發(fā)流行:有口無(wú)口3、校內(nèi)生活飲用水污染事故：有口無(wú)口4、學(xué)校組織學(xué)生勞動(dòng)、體育等活動(dòng)因責(zé)任事故使學(xué)生致殘及死亡事故：有□無(wú)口5、超額班級(jí)（判定標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)班45人，中學(xué)班50人，中師、幼師每班40人）有口被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原衛(wèi)縣衛(wèi)生生局衛(wèi)監(jiān)生監(jiān)督督所制協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)頁(yè)被檢查人：檢查筆錄（學(xué)校傳染病監(jiān)督）第頁(yè)共檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號(hào)：），說(shuō)明來(lái)意后，在陪同下，對(duì)該單位傳染病監(jiān)管工作進(jìn)行檢查，記錄如下：1、疫情報(bào)告專（兼）職人員：有（）無(wú)（）2、傳染病疫情報(bào)告制度：有（）無(wú)（）3、晨檢記錄：有（）無(wú)（）不完整內(nèi)容（）4、因病缺勤病因追查與登記制度：有（）無(wú)（）不完整內(nèi)容（）5、新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記：有（）無(wú)（）不完整內(nèi)容（）6、學(xué)生健康檔案：有（）無(wú)（）不完整內(nèi)容（）7、開(kāi)展傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)：有（）無(wú)（）不完整內(nèi)容（）被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（教學(xué)衛(wèi)生）

TOC\o"1-5"\h\z第頁(yè)共頁(yè)被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員（證件號(hào)：衛(wèi)生協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員（證件號(hào)：在陪同下，對(duì)記錄如下：、出示檢查證件）說(shuō)明來(lái)意后，進(jìn)行檢查，1、學(xué)校教室人均面積中學(xué)±1.22m2，小學(xué)±1.10m2是口否口2、學(xué)校課桌椅分配符合率±80%，課桌椅每人一席有口無(wú)口3、學(xué)校黑板尺寸小學(xué)±1x3.6,中學(xué)±1x4.0,無(wú)破損，反射系數(shù)V20%是□否口4、學(xué)校教室是否左側(cè)，南北朝向，采光系數(shù)±15%，后墻反射系數(shù)±70%有□無(wú)口5、學(xué)校教室照明照度±150lx或日光燈±360W,是口否口6、學(xué)校微小氣候中二氧化碳＜0.15%，冬季室溫±16°C是口否口7、學(xué)校教室噪聲＜50dB，兩排教室相對(duì)長(zhǎng)邊距±25m是口否口8、學(xué)校廁所女生每蹲位＜25人，男生每蹲位＜50人，每米小便槽＜50人，有沖、洗手設(shè)備，無(wú)蠅、蛆是口否口9、學(xué)校學(xué)生宿舍有衛(wèi)生管理制度，宿舍內(nèi)無(wú)蟲(chóng)媒及老鼠，盥洗水槽人均±0.05m是□否口10、學(xué)生每日學(xué)習(xí)時(shí)間小學(xué)不超過(guò)6小時(shí)，中學(xué)不超過(guò)8小時(shí)是□否口11、學(xué)生使用的文具、娛樂(lè)器具必須符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，索取產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證是□否口（以下文書(shū)空白）被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、~~月~~日年月日

三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄（傳染病監(jiān)督）頁(yè)被檢查人：第頁(yè)共檢查機(jī)關(guān)：檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號(hào)：、），說(shuō)明