腦癱兒童視功能障礙的評定和訓練上海和平眼科醫院朱

莉內容?

概念?

評定視功能障礙的目的?

兒童視功能的發育?

兒童手眼協調的形成?

評定視功能障礙的方法(行為表現/檢查手段)?

手眼協調的作業訓練?

訓練時應注意的問題2009-8-292腦癱定義在出生前、出生時及出生后一月內，小兒腦組織在發育未成熟階段受到損害，造成一種非進行性、不可逆性的病變，從而形成以姿勢異常和運動障礙為主要表現的綜合征。同時可伴有神經發育遲滯、癲癇、視聽覺異常和攝食功能障礙等。2009-8-293視覺障礙的危害?

人們都知道視覺的重要性，眼睛為最珍貴的器官。在人類的五種主要感覺中，其吸收信息的比率是：視覺占83％，聽覺占11％，嗅覺占3.5％，膚覺占1.5％，味覺占1％，視覺的比率最大。?

喪失視覺或者視功能不良對兒童的身心發育有巨大影響2009-8-294小兒眼部綜合醫療評估目標對所有兒童進行眼部和視力的篩查；確定和記錄以下內容：?

眼部和視力異常的危險因素?

每只眼的視力水平?

眼位異常情況?

眼結構的異常?

向被檢查者的父母/監護人解釋篩查試驗的結果和條件，并提出適當的隨訪（治療）計劃2009-8-295小兒眼部綜合醫療評估目的?

發現異常，?

確定危險因素?

診斷疾病?

制訂診療計劃2009-8-296兒童視功能評估---眼科醫生?

低風險：評估正常者，需要定期檢查?

高風險：發現有異常體征者（包括小度數屈光不正）光學矯正或跟蹤監測為患兒制訂隨訪計劃?

需要干預

：斜視、弱視者2009-8-297兒童視路發育的要素?

合理的信息刺激?

兩只眼均衡清晰聚焦?

健全的中樞視覺?從出生到10歲都有可塑性,強調年齡段的重要性2009-8-298手眼協調的形成?

信息輸入(視力、眼球運動控制、視野)↓視覺模式加工(立體覺、注意力、整體能力)↓動作輸出(視覺-運動統合與手-眼協調)2009-8-299兒童手眼協調的初期發育（出自：Williams1973）年

齡階

段表

現0~16周靜態視覺探索

帶有意圖的兩手注視，交互視物，無追視，手足在活動中無眼動17~28周

主動視覺探索

眼睛看著抓握和反復操作28~40周

抓握/操作的視注視著調節和修正伸手抓物覺調節40周以上廣泛地實現課題手眼行動的成熟2009-8-2910診斷腦癱兒童視覺問題困難?

有視覺問題的孩子通常不易診斷，特別是當潛在的問題非常復雜?

驗光師、眼科醫師的檢查會忽略很多視覺缺陷?

因孩子的年齡、問題類型的差異，所需的專家也不同?

應由神經眼科學專家、神經心理學專家的專業檢測?

眼科醫生只會解決視力缺陷和斜視(手術)2009-8-2911如何判斷兒童視功能損傷?

精確判斷孩子的視覺損傷極其重要因為確診是有效治療的前提?

了解病史(以下幾類是常見原因)?是否早產、出生體重過低?有無懷孕或生產過程不順利?是否合并嚴重的兒童疾病?有無頭部損傷史?有無眼病的家族史2009-8-2912如何判斷兒童視功能損傷?

要詢問有關視覺癥狀的具體行為表現▲

視敏度受損表現:瞇眼/斜眼/偏頭/近距離交流等▲

眼部運動控制不足表現

:眼球震顫/眼位偏斜等▲

視野缺損表現:走路易碰撞物體/做游戲時孩子顯得笨拙而不安等2009-8-2913兒童視覺問題的行為表現閱讀中的行為表現對閱讀技能的掌握遲緩。閱讀時來回擺頭而不是移動眼睛。經常忘記讀到哪里。經常跳行或者跳字。習慣用手指標記正在閱讀的位置。無法保持眼睛和讀物之間的適宜距離。將書傾向一側，以便讓字垂直而不是在水平方向。閱讀和寫作時身體姿勢不自然。經常讀錯詞或數字，喜歡猜測。抱怨字符或數字模糊、雙影、晃動對相似、倒置字符的識記混亂（b與d，p與q，b與q，p與d，m與w，n與v或者u）。隨著篇幅的縮小、字符的拉近，問題更加突出。2009-8-2914兒童視覺問題的行為表現書寫中的行為表現書寫時字母、單詞間距難以保持一致。難以把字排成一行，或留出頁邊空白。創造不規則、不連貫的字符。書寫時頭貼近紙面。難以抄寫黑板上的內容。難以完成需要調節視覺距離遠近的任務。書寫時，常將字符或圖案集中于某些區域，而在其他區域留出大片空白。2009-8-2915兒童視覺問題的行為表現近距離用眼活動的行為表現無法沿著一條直線填色或者裁剪。經常擠揉眼睛。經常閉著或者蓋著一只眼睛。歪著頭使用一只眼睛。斜視或不正常眨眼。眼部常出現疲勞、灼熱、癢痛。經常頭痛，尤其是前額、太陽穴。反復出現莫名其妙的嘔吐。一只眼睛內陷或外翻、亂轉、目光游離。完成精細任務時，一般不看自己的手。繪畫中難以分辨、臨摹所見的形狀或物體。難以認出整幅大圖片，而是把注意力集中在孤立的點或者細節上面。不會從標準鐘面上讀出時間。難以在混亂的背景中找到指定的物體。2009-8-2916兒童視覺問題的行為表現在運動與游戲中的行為征兆難以協調身體活動、控制平衡。經常摔倒和被絆倒。手-眼協調性差。在一些復雜運動中表現得笨拙、遲緩，如爬山、拋飛碟、騎車等。難以在網球、足球、棒球、冰球等運動中跟上快速移動的球體。在快速運動游戲中感到不適。難以完成側重于單側動作的運動。難以完成手-腳協調并用的活動。不知道附近的路怎么走，或者難以分辨去過的地方。經常迷路。找不到自己的課桌，或記不住教室在哪里。2009-8-2917兒童視覺問題的行為表現在注意力方面的問題注意力分散，眼睛仿佛無法抗拒地被移動的、變化的、色彩豐富的物體所吸引。犯粗心的錯誤（特別是在具有視覺挑戰性的材料中，如數學題，隨著字符間距縮小，這些問題會表現得更為嚴重）。忽視細節。做事拖沓。心煩意亂。讀寫時易疲倦。書寫內容有遺漏。抄寫中出現錯誤。逃避視覺信息量大的任務。2009-8-2918兒童視覺問題的行為表現?

社會交往中的行為反應不善交際。不懂社交暗示或微妙的表情（如對方是否感興趣，或者是否同意等等）。談話中感到吃力。經常打斷別人的談話。談話中容易受視覺干擾而分心。面孔識別困難，甚至對家庭成員或好朋友的面孔也有困難。無法用眼神交流（注意：眼神交流貧乏是導致視覺受損孩子社交困難的重要原因之一。眼神交流是感興趣和參與的重要標志，即使是善解人意的人，也難以和沒有眼神交流的孩子建立“聯系”。無法用眼神交流通常被看作是缺乏感情或同情心，而這往往應歸咎于視覺方面的問題。）2009-8-2919小兒眼部檢查應包括?

視力評估（不同年齡段/視力表/單眼遮蓋）?

瞳孔檢查?

眼位和眼球運動?

外眼檢查?

眼前節檢查（角膜、虹膜、晶狀體）?

擴瞳驗光（使用睫狀肌麻痹劑）?

眼底檢查2009-8-2920不同年齡兒童視力標準?

出生后~3個月:紅光反射異常或不對稱?

3~6個月:可以跟隨注視?

6~12個月:可以跟隨單眼注視?

3歲左右

:視力（單眼）0.5;雙眼視力相差<2行;單眼有固視能力?

5歲左右:視力1.0,各種眼部反射已鞏固2009-8-2921視功能不良解決方案?

屈光不正:散瞳驗光佩戴眼鏡矯正?

合并有弱視:弱視訓練?

合并斜視:戴鏡不能矯正者手術矯正?

無立體視力者應進行融合功能訓練2009-8-2922手眼協調訓練