急診腔內(nèi)神經(jīng)外科治療結(jié)石性膿腎的臨床分析

上尿結(jié)石的急性梗死行感染，容易形成腎積膿，病情嚴重，進展很快。早期診斷和治療對避免腎功能衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。結(jié)石性膿腎的傳統(tǒng)治療方法是腎切除術(shù),但是該手術(shù)方法對患者體內(nèi)的生理環(huán)境破壞性較大,手術(shù)后恢復(fù)期一般較長,而且并發(fā)癥比較多。因此,早期診斷,充分引流以降低腎盂內(nèi)壓,及時抗感染治療,是結(jié)石性膿腎治療的關(guān)鍵。當患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時,應(yīng)該考慮進一步解除梗阻原因。我院2010年1月—2013年1月收治45例結(jié)石性膿腎患者,急診進行及時有效的微創(chuàng)處理,效果滿意,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎區(qū)剖斷物及尿培養(yǎng)檢查本組患者45例,男25例,女20例;年齡32歲~68歲,平均年齡45.6歲;病史10d~2年,平均6個月。其中8例患者有貧血史,16例患者有糖尿病史。患者均有不同程度的患側(cè)腰部疼痛,腎區(qū)叩痛明顯。36例患者伴有發(fā)熱,38例血常規(guī)示白細胞>10×109/L。10例血肌酐增高,為157~302μmol/L。33例尿常規(guī)白細胞>10個/HP,尿培養(yǎng)檢查提示45例有32例培養(yǎng)出大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌等生長。均行B超、腹部平片(KUB)、CT等影像學(xué)檢查,提示左側(cè)27例,右側(cè)17例,孤立腎1例;輸尿管上段結(jié)石13例,中段結(jié)石5例,下段結(jié)石7例,輸尿管石街形成3例,腎結(jié)石17例;30例提示中度以上腎積水,26例合并腎周感染;靜脈尿路造影(IVU)患腎均不顯影;結(jié)石大小約0.6cm×0.8cm~3.2cm×1.9cm。1.2尿石術(shù)激光地面除石本組45例患者,17例腎結(jié)石、6例輸尿管上段結(jié)石急診行經(jīng)皮腎造瘺術(shù),7例輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù),其余15例輸尿管結(jié)石行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。術(shù)后加強抗感染、止血、補液等治療,根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素,術(shù)后1d~3d復(fù)查血尿常規(guī)、腎功能,1周后復(fù)查KUB或CT,Ⅱ期經(jīng)皮腎或輸尿管鏡處理殘余結(jié)石。1.2.1腎盞引流腎乍患者取俯臥位,取患側(cè)11肋間腋后線與肩胛下角線交界處為穿刺點,在B超或X線引導(dǎo)下向目標腎盞穿刺至腎盂,引流出膿液。置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲逐步以8~18F筋膜擴張器擴大通道,留置Peel-Away薄鞘,建立皮腎通道,放置14F硅膠導(dǎo)尿管見引流液渾濁。1.2.2斷尿器留置導(dǎo)尿口經(jīng)尿道置入8.0/9.8F輸尿管鏡,進入膀胱后向輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為引導(dǎo),逆行置入雙J管,術(shù)后留置導(dǎo)尿3d~5d。1.2.3下進鏡的制備經(jīng)尿道置入8.0/9.8F輸尿管鏡,進入膀胱后,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下利用灌注泵的壓力,直視下進鏡至結(jié)石下方,用鈥激光粉碎結(jié)石,較大結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)中注意控制水壓,保持輸尿管處于低壓狀態(tài),采取頭高腳低位,減少結(jié)石移位概率,術(shù)后留置雙J管引流4周。2腎不全患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪45例手術(shù)均成功進行,及時解除了上尿路梗阻。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),復(fù)查B超、CT提示腎積水減輕,腎周積液明顯改善。10例腎功能不全患者術(shù)后5d~14d腎功能恢復(fù)正常,17例腎結(jié)石及13例輸尿管結(jié)石患者在感染控制后行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)。25例獲得隨訪1年~2年,未出現(xiàn)患腎切除。本組未發(fā)生輸尿管穿孔、嚴重出血、術(shù)后感染性休克等并發(fā)癥。3腔內(nèi)瞳氣管鏡采血,積極預(yù)防菌血結(jié)石性膿腎是由上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)腎臟感染所導(dǎo)致的一種病癥,使腎盂內(nèi)高壓的膿液滲入腎實質(zhì),破壞腎功能,嚴重者可致細菌入血致全身感染,出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀,甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及休克。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、腰部疼痛為主,嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈速、冒汗等感染性休克表現(xiàn)。因此,早期診斷,及時引流以及有效解除梗阻是結(jié)石性膿腎治療的關(guān)鍵,也是保腎治療能否成功的關(guān)鍵。梗阻解除越早,感染就能越早得到控制,腎功能恢復(fù)得也就越好。患腎切除術(shù)是結(jié)石性膿腎的傳統(tǒng)治療方法,手術(shù)創(chuàng)傷大,易致出血、感染性休克,致死率很高。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展,結(jié)石性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少,患腎切除率明顯降低。腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎包括經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)和經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是基礎(chǔ),即穿刺目標腎盞達腎盂,建立皮腎通道引流膿液,有效減輕患腎集合系統(tǒng)壓力,減少細菌進入血液循環(huán)的機會,避免感染性休克的發(fā)生。同時利用引流液做細菌培養(yǎng),采用敏感抗生素抗感染,有利于患腎功能的恢復(fù),待病情穩(wěn)定后再行Ⅱ期手術(shù),特別適合于那些全身情況欠佳、病情危重、手術(shù)耐受力差的患者。術(shù)后通過觀察腎造瘺管引流量、尿比重,判斷患腎功能恢復(fù)情況,為是否保腎提供依據(jù)。輸尿管鏡技術(shù)的優(yōu)勢在于利用人體自然腔道進行操作,創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快,住院時間短,缺點是容易出現(xiàn)結(jié)石移位、輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。無論采取經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)或經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù),始終應(yīng)牢記解除梗阻才是最關(guān)鍵的,而不是去除結(jié)石。術(shù)中應(yīng)低壓灌注沖洗,降低沖洗液的壓力及流速,減少結(jié)石移位的機會,同時降低細菌入血的概率。由于長時間結(jié)石嵌頓輸尿管,導(dǎo)致輸尿管黏膜充血水腫,脆性增加,術(shù)中輸尿管鏡操作中如遇阻力,不可強行進鏡或退鏡,以免穿透輸尿管壁造成積液和灌注液外漏,或者輸尿管撕脫。我們認為