第18章抗高血壓藥物AntihypertensiveAgentsHypertensionBackground:Hypertensionisoneofthemostcommondiseasesafflictinghumansthroughouttheworld.Becauseoftheassociatedmorbidityandmortalityandthecosttosociety,hyperten-sionisanimportantpublichealthchallenge.Definition:Definingabnormallyhighbloodpressureisextremelydifficultandarbitrary.Furthermore,therelationshipbetweensystemicarterialpressureandmorbidityappearstobequantitativeratherthanqualitative.血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）DifinitionSystolic

Diastolic正常血壓 <140and<90Optimal*<120and<80Normal<130and<85Highnormal130-139or85-89高血壓 >=140or>=90Grade1-140-159or90-99Grade2-160-179or100-109Grade3-180-209or110-1191．高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類⑴原發(fā)性高血壓也稱高血壓病 是一種病因尚未明確,以動脈血壓長期升高為主要表現(xiàn)的疾病。約占90以上。高血壓病的發(fā)病率在我國已超過10%。⑵繼發(fā)性高血壓也稱癥狀性高血壓 是某些疾病的一部分表現(xiàn),如腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、主動脈縮窄性病變(上肢血壓增高而下肢血壓降低)等。2．原發(fā)性高血壓可分為兩型，緩進型和急進型。⑴緩進型高血壓或稱良性高血壓(>95%) 起病隱匿,病程進展緩慢，達(dá)二三十年以上。對心、腦、腎等靶器官的損害緩慢進行，不易覺察。⑵急進型高血壓或稱惡性高血壓 病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，舒張壓持續(xù)在130~140mmHg以上，常于數(shù)月至1~2年內(nèi)發(fā)生腎、腦、心并發(fā)癥而死亡。TargetOrganDamageCardiovascularDisease心HeartdiseasesLeftventricularhypertrophyAnginapectoris/priormyocardialinfarctionHeartfailureStrokeortransientischemicattack

腦Nephropathy腎Retinopathy視網(wǎng)膜Peripheralarterialdisease

外周動脈PathogenesisofhypertensionThepathogenesisofessentialhypertensionismultifactorialandhighlycomplex.Multiplefactorsmodulatethebloodpressureforadequatetissueperfusionandincludehumoralmediators,vascularreactivity,circulatingbloodvolume,vascularcaliber,bloodviscosity,cardiacoutput,elasticityofthebloodvessels,andneuralstimulation.Apossiblepathogenesisofessentialhypertensionisproposedwherebymultiplefactors,includinggeneticpredisposition,excessdietarysaltintake,andadrenergictone,mayinteracttoproducehypertension.Althoughgeneticsappearstocontributetoessentialhypertension,theexactmechanismhasnotbeenestablished

高血壓病的發(fā)病機理雖未十分清楚,但目前已知機體內(nèi)有許多系統(tǒng)與血壓的維持有密切的關(guān)系,其中重要的有:中樞神經(jīng)系統(tǒng),交感-腎上腺素系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng),血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng),

這些系統(tǒng)的功能受內(nèi)外環(huán)境的影響而變化,從而參與機體血壓的調(diào)控,上述各種致病因素都有可能影響以上各系統(tǒng)而使血壓升高。 上述各個系統(tǒng)中以哪個系統(tǒng)、哪些受體或遞質(zhì)與高血壓病發(fā)病機制關(guān)系最為密切?目前還不能肯定,一般認(rèn)為可能為多種機制的綜合結(jié)果。抗高血壓治療目的: 1．平緩降低血壓 2．阻止或延緩心,腦,腎等靶器官的損害 3．使病變的血管樹和肥厚心肌重構(gòu)(remodelling)和回歸(regression)

抗高血壓藥的臨床評價： 1．持久平穩(wěn)降壓：波動小,峰谷比>50% 2．不良反應(yīng)：對血糖、血脂、水鹽代謝、性功能無影響；不影響神經(jīng)系統(tǒng)功能（影響開車，智力等），即不影響生活質(zhì)量 3．對心、腦的第一次保護和第二次保護作用，防止和減輕心肌肥厚，血管硬化等。抗高血壓藥物

血壓的調(diào)節(jié)和影響因素很多，血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中任何一個部位都可以被藥物影響而致血壓降低,抗高血壓藥就是作用于這些部位中一個或多個部位而發(fā)揮作用的。根據(jù)抗高血壓藥主要作用部位,可以分為以下幾類：1．利尿藥2．交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定。（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明。（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶。（4）α1受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。（6）α受體與β受體阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛。3．影響血管緊張素系統(tǒng)藥：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、依那普利、雷米普利；（2）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：洛沙坦。4．鈣拮抗劑：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平。5．血管舒張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉。（2）鉀通道開放劑：米諾地爾、吡那地爾。（3）其它血管舒張藥：吲達(dá)帕胺、烏拉地爾。 盡管抗高血壓藥物種類很多，但要讓每個病人能找到降壓效果好，不良反應(yīng)小，不易出現(xiàn)耐受失效，且經(jīng)濟適用的藥物卻不很容易。 目前6類藥物為抗高血壓的一線藥物：

利尿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素AT1受體阻滯劑及α1受體阻滯劑等。Diuretics 各類利尿藥均可降壓，但以氫氯

噻嗪（hydrochlorothiazide）等噻嗪類最常用。

袢利尿藥：如速尿、利尿酸以及留鉀利尿藥等亦均可降低血壓。長期使用會使腎血流量下降,會使腎素活性提高抵消部分降壓藥效,故而宜與β阻斷劑合用,而使增強降壓藥效。食鹽量大的地區(qū)可作為首選降壓藥。ThiazidesandRelatedAgents-usedinpatientswithmildtomoderatehypertensionandnormalcardiac/renalfunction;mostfrequentlyusedantihypertensiveagentsintheU.SSideEffects:hypokalemia,impaireddiabetescontrol,hyperuricemia,musclecramps,increasedLDL/HDL

LoopDiuretics-shorterdurationofactionthanthiazide-typediuretics;reservedforuseinsubjectsrefractorytothiazidesfurosemide(Lasix)SideEffects:dehydration,mostmetaboliceffectsasthiazides(i.e.,hypokalemia,impaireddiabetescontrol,increasedLDL/HDL)Potassium-SparingDiuretics-oftenused:1)incombinationwithotherdiuretics(i.e.,thiazides)topreventorcorrecthypokalemia;2)toavoidpotassiumdepletioninpatientstakingdigitalisspironolactone-antagonizeseffectofaldosteroneSideEffects:hyperkalemia,gynecomastiaTherapeuticNotes:Thiazidediureticsareavailableasfixed-dosecombinationswithpotassium-sparingorotherantihypertensivedrugs.

Oftenusedincombinationwithantihypertensiveagentsthatimpairvascularresponsiveness(i.e.,vasodilators)sincebloodpressurecanbecomeverysensitivetobloodvolumeinthepresenceoftheseagents.

Potassiumsupplementscanbeprescribedtocompensateforhypokalemia.Thethiazidesarenotusefulinpatientswithrenalinsufficiency(glomerularfiltrationrate<40ml/min).Beta-AdrenergicAntagonistsMoreeffectforthewhiteandtheyoungMechanisms