胎兒監(jiān)護(hù)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科王淑琨胎兒監(jiān)護(hù)包括產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)一、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)(antepartummonitoring)概念

胎兒發(fā)育過程的監(jiān)護(hù)意義確定胎兒發(fā)育、生存狀態(tài)和在宮內(nèi)的安危預(yù)測畸形胎兒出生內(nèi)容對孕婦的定期產(chǎn)前檢查對胎兒及其成熟度的監(jiān)測產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確定早孕開始28周前每月檢查一次36周前每2周檢查一次36周后每周檢查一次若有異常情況，應(yīng)縮短檢查間隔時(shí)間產(chǎn)前檢查的主要內(nèi)容孕早期孕中期孕晚期孕早期婦科雙合診檢查——確定子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符合B超在妊娠第五周時(shí)即可見到妊娠囊超聲多普勒最早在第7周即可探到胎心音孕中期測量宮高、腹圍協(xié)助判斷胎兒大小及與妊娠周數(shù)相符合對有遺傳病家族史或分娩史者進(jìn)行絨毛培養(yǎng)或抽取羊水做染色體核型分析。15~20周可進(jìn)行先天性疾病篩查，19周左右可進(jìn)行B超檢查B超檢查從22周起胎頭雙頂徑值每周約增加0.22CM.20周后可進(jìn)行胎心音監(jiān)測孕晚期B超檢查:觀察胎兒發(fā)育,羊水量,胎盤位置,胎方位,測量胎頭雙頂徑股骨長度,腹周徑，推測胎兒體重.胎動計(jì)數(shù)胎兒躁動或胎動減少超過50%而不能恢復(fù)應(yīng)視為胎兒窘迫.妊娠圖觀察胎兒大小、生長情況孕晚期（1）NST(non_stresstest)_無應(yīng)激試驗(yàn)通過本試驗(yàn)觀察胎動時(shí)胎心率的變化，以了解胎兒的儲備能力一般認(rèn)為正常至少有三次以上胎動伴胎心率加速15bpm以上，持續(xù)15秒以上；異常是指胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少與前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因胎兒生物物理評分（manning評分法）孕晚期（2）胎盤功能檢查雌三醇——15mg/24h；10~15mg/24h尿?yàn)榫渲担?lt;10mg/24h為危險(xiǎn)值，E/C比值〉15為正常值.胎盤生乳素（HPL）〈4ug/L提示胎盤功能低下血清催產(chǎn)素酶

5mg（dl、h）為警戒值OCT：OCT陽性（指晚期減速在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下），提示胎盤功能減退阿托品試驗(yàn)孕晚期（3）胎兒成熟度檢查預(yù)產(chǎn)期腹部測量：估計(jì)胎兒大小B超檢查：雙頂徑>8.5CM提示胎兒已成熟胎盤分級羊水分析L/S>2提示胎兒肺成熟，肌酐>=2MG,胎兒腎已成熟,膽紅素<0.02提示肝成熟脂肪球提示皮膚成熟.二、產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中，尤其是急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期；因此這段關(guān)鍵時(shí)刻是不容忽視的。采用胎兒監(jiān)護(hù)儀，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并能及時(shí)采取有效的急救治療措施，縮短缺氧過程，對予防新生兒缺氧性腦病及其后遺癥（如運(yùn)動失調(diào)和智力障礙等），有著重要的意義概述產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)包括：B超、彩超、胎兒電子監(jiān)護(hù)（內(nèi)監(jiān)護(hù)、外監(jiān)護(hù)）胎兒頭皮血PH，血乳酸濃度(>4.8mmol/l)測定產(chǎn)時(shí)胎兒（電子）監(jiān)護(hù)（1）概念

是觀察胎兒對宮縮的反應(yīng)，可稱為收縮刺激試驗(yàn)（Contractionstresstest即C.S.T).意義能實(shí)時(shí)觀察并記錄下分娩進(jìn)程中的胎兒狀況及宮縮強(qiáng)弱。一旦有異常情況發(fā)生，可及時(shí)擬定處理方案健康胎兒記錄圖（1）⑴在產(chǎn)程開始階段胎兒大部分有明顯的醒睡周期，可見頻發(fā)的胎動及伴隨胎動的非周期性加速，大約在20~40~60分鐘重復(fù)一次⑵宮縮規(guī)律并逐漸加強(qiáng)時(shí)，可以出現(xiàn)臍帶受壓的混合型圖型及Typeo--dip圖型。對應(yīng)宮縮出現(xiàn)周期性加速應(yīng)注意向變化(異）減速移行的趨勢健康胎兒記錄圖（2）⑶胎頭入盆或破膜時(shí)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生早期減速（有時(shí)也有變化減速）不久可消失，這是胎頭受骨盆壓迫，或因羊水流出后宮縮對胎盤及臍帶壓迫突然加重所致⑷第二產(chǎn)程特別是胎頭行將娩出之前出現(xiàn)變異減速，這是臍帶受壓的表現(xiàn)，此時(shí)記錄困難，應(yīng)注意監(jiān)聽揚(yáng)聲器的胎心率變化

若不了解健康胎兒在產(chǎn)程進(jìn)展中的變化規(guī)律，只在某一階段進(jìn)行監(jiān)護(hù)，便可能錯(cuò)判為異常圖形。但并非所有健康胎兒都有以上變化過程，特別是不一定都有減速發(fā)生產(chǎn)時(shí)常見的胎心率變化1.胎心率減速早發(fā)（早期）減速（EarlyDeceleration）遲發(fā)（晚期）減速（LateDeceleration）可變（變異）減速（VaryDeceleration）2.胎心率過速3.胎心率過緩

早發(fā)（期）減速是胎頭受壓所致，與胎兒缺氧無甚關(guān)系，但若頻發(fā)于分娩早期應(yīng)引起注意

遲發(fā)（晚期）減速主要發(fā)生在子宮胎盤血流量減少及胎盤功能低下等