護理查房缺血、缺氧性腦病致持續植物狀態的護理病情介紹患者張兵兵，男，16歲，因右側腕部切割傷于2021年10月6日晚入院。急診入手術室在臂叢麻醉下行右側腕部切割傷清創探查修復術，手術過程中患者突發口唇發紺，呼之不應，繼而呼吸驟停，急行氣管插管、心肺復蘇術，5分鐘后自主呼吸恢復，但意識未恢復，進一步腦復蘇支持治療16小時后送ICU加強監護?；颊哂?0月7日16:30分入ICU，患者意識呈中度昏迷狀態，雙瞳等大等圓約3mm，對光反響遲鈍。格拉斯評分5分；氣管插管，自主呼吸弱，接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV；全身強直-陣攣性發作頻繁。生命體征觀察心率118-145次/分。診斷為缺血、缺氧性腦病。經降顱壓、抗癲癇、高壓氧催醒治療、腦神經營養保護綜合治療17天后，患者感覺、痛覺恢復，有伸舌吞咽動作，可轉頭，自動睜眼，保持睡眠-覺醒周期，但無語言、無思維、無指令動作，診斷為去大腦皮質狀態，氣管切開80天無并發癥。80天后氣管切開成功封閉，無肺部并發癥。一月后開始進行坐立訓練。經口可飲少量清水，大便規律，尿管拔除，帶接尿器，未發生泌尿系感染。入院六月后情況：患者呈持續植物狀態，以鼻飼飲食為主，經口可飲水及酸奶。家屬要求自動出院。護理診斷清理呼吸道無效---與意識障礙有關。腦組織灌流異常---與腦水腫有關。營養失調---與疾病所致的代謝增加，不能由口進食有關。意識障礙---與腦代謝紊亂有關。潛在并發癥---與長期臥床有關。四肢關節僵直---與四肢肌張力增高有關。一清理呼吸道無效-與意識障礙有關1氣管插管的管理患者帶氣管插管4天，呼吸機輔助通氣2天，自主呼吸弱，護理過程中需優先解決的護理問題：(1)保持呼吸道通暢；患者痰液較多，及時、有效的去除痰液，是保障有效通氣的關鍵。吸痰時選擇長于氣插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后給予2-3分鐘純氧，自主呼吸弱時每次吸痰時間不超過10秒。(2)保障呼吸機正常運轉，及時發現并排除故障。檢查各管路有無脫落、漏氣、扭曲、閉塞，確保儲水罐內足夠水量，防止冷凝器內水量儲留，調整螺紋管與氣管插管的角度，以防止水倒流入氣道。提出問題1：呼吸機報警示潮氣量缺乏或每分通氣量缺乏，應怎樣處理。(3)氣囊的管理。定時氣囊充放氣并記錄時間及充氣量，充氣量適當，以3-5ml為宜，過少會漏氣，過多會使氣道粘膜受損，最好用聽診器檢查有無漏氣，或觀察呼吸機有無潮氣量缺乏。放氣前吸盡氣道及口咽部的痰液。(4)氣道濕化。主要靠呼吸機恒溫器實現，恒溫器濕化可明顯提高通氣氣流的濕度及溫度，濕化效果評價可觀察冷凝器內積水量，以及儲水罐每日蒸發的水量。氣道內滴藥可作為輔助實施，滴藥時速度要慢，因為機械通氣過程中氣道內滴藥不當常發生刺激性咳嗽，增加了吸痰次數，甚至會導致血氧下降、血壓升高。2氣管切開后的護理患者于第5日行氣管切開，完全自主呼吸，80天后拔管，氣切后主要護理措施如下:〔1〕妥善固定氣管套管，患者咳嗽反射恢復后，有套管脫出的可能性，每班檢查系帶松緊度，以容納一指為宜。防止外管脫出。更換內套管時一定要與外套管扣卡旋緊。系帶污染后勤更換。提出問題2:怎樣更換系帶?〔2〕套管口覆蓋單層無菌濕紗布。以防止異物進入起到濕化，過濾空氣的作用?！?〕氣切口周圍組織感染的預防。主要原因是痰液污染?；颊咛狄狠^多，隨著咳嗽反射的恢復，吸痰時，經常有痰液噴出，污染切口敷料。切口處皮膚經常受潮濕刺激，增加了感染的時機。因此，各班隨時更換污染，保持敷料的清潔、枯燥，同時切口處用碘伏棉球消毒。并用無菌敷料覆蓋，防止塑料氣管柄與皮膚的接觸，減少皮膚受潮濕刺激，降低感染時機。患者行氣切75天，切口無紅腫、滲出等感染現象。

缺血、缺氧性腦病早期病理改變主要表現為腦水腫。關于腦水腫的護理措施：1頭部低溫，以降低腦細胞耗氧量，從而減輕腦水腫。給予頭戴冰帽，注意冰帽內墊小毛巾，防止凍傷耳垂，每4~6小時更換冰水，保持頭部溫度低于35℃，體溫控制在35-36℃，每2~3小時按摩頭皮，促進頭皮血液循環，防止脫發。2抬高床頭15~30℃，以利顱內靜脈回流從而減輕腦水腫。3脫水治療中注意應用甘露醇脫水藥時，一定要快速滴入，同時嚴格執行脫水藥間隔時間。4高壓氧治療高壓氧可改善腦干網狀激活系統功能，促進昏迷覺醒；可降低顱內壓，減輕腦水腫，從而打斷了顱內壓和腦水腫之間的惡性循環。治療前要保持呼吸道通暢，吸盡痰液，將尿液倒盡。5癲癇的控制及觀察：預防和治療癲癇的發作可維持顱內壓的穩定?；颊咔皟芍馨d癇主要表現為全身強直-陣攣性發作，每日3~4次，每次1小時左右。密切觀察發作的類型、持續時間、頻率，以及瞳孔變化，盡量減小不必要的刺激和搬動。按時按量經鼻飼給予卡馬西平、丙戊酸鈉，經靜脈泵注射咪唑達倫、肌肉注射冬非合劑、冬眠合劑時注意觀察生命體征的變化。6意識、瞳孔、生命體征的動態觀察：腦水腫急性期有顱內壓增高的危險，假設患者昏迷程度加深，一側瞳孔變大，血壓升高，脈搏變慢，呼吸不規那么，常是顱內壓增高和即將發生腦疝的先兆。應及時通知醫生處理。

二腦組織灌流異常—與腦水腫有關三營養失調—與疾病所致的代謝增加，不能由口進食有關。危重患者能量消耗增加，胃腸外營養不能滿足機體需要，進行胃腸內營養支持，可保障水電解質平衡，應早期給予鼻飼飲食。1胃管留置時間硅膠胃管多數學者認為每月更換一次，可實踐中該患者每月更換一次都發現胃管頭部變黑，后改為每兩周更換一次，未發生上述現象。2鼻飼時的體位鼻飼前將床頭抬高30度，可減小返流、誤吸；鼻飼后保持該體位30分鐘，可促進胃排空。3鼻飼溫度及量溫度在38~40度，溫度過高，易燙傷食道粘膜，溫度過低，可引起腹瀉。鼻飼開始時量應少而清淡，以混合奶或腸內營養劑〔如：能全力、瑞素〕為主，進食前兩天，每次50~100ML,每4小時一次，以后逐漸增多，每次包括注水在內應在200~400ML。以勻漿膳為主〔即：米飯、饅頭、面條、雞蛋、各類肉食、蔬菜、油、鹽等用攪拌機打勻〕。每日進食總量為3000~4000ML.因為持續植物狀態患者的能量消耗是正常人的140%~250%，足夠的營養支持是患者康復的根本條件。4鼻飼本卷須知a鼻飼前后注意觀察胃管是否在胃中，鼻飼前吸盡痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳，使腹內壓增高引起食物返流。b鼻飼前應先回抽，觀察胃液顏色及量，有無消化道出血或胃儲留，〔如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml),應停止鼻飼。C鼻飼時速度應緩慢。D鼻飼后用溫開水沖洗胃管，末端返折，用紗布包裹。E鼻飼液呈濃汁樣，不能有渣滓。5長期鼻飼患者，應定期檢查肝腎功能、血糖、電解質等。調整鼻飼飲食結構，糾正營養不良及電解質平衡。四意識障礙—與腦代謝紊亂有關意識的變化是危重患者病情變化的先兆，是病情觀察中的重要內容。意識有兩個組成局部，即意識的內容和“開關〞系統，意識的內容即大腦皮質功能活動，包括語言、記憶、思維、情感、定向力等高級思維活動；意識的開關系統即腦干網狀激活系統。意識的內容及“開關系統〞任何一種受到損害，意識就會發生障礙。患者雖心肺復蘇成功，但腦細胞長時間缺血、缺氧導致大腦皮質廣泛受損。其功能減退或喪失。但腦干功能相對保存，經一系列綜合治療17天后表現為一種特殊類型的意識障礙，即-去皮質狀態，它與昏迷不同，有睡眠和覺醒周期，能無意識的睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反響。腦干反射〔如光反射、角膜反射，吸允、咀嚼、吞咽、防御反射〕均存在，排便功能恢復。四肢張力增高，雙上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲。昏迷與幾種特殊類型意識障礙的鑒別由腦器質性病變引起的特殊意識障礙分為1去皮質綜合征2無動性默癥3持續性植物狀態。

去皮層綜合癥同上介紹。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。無動性緘默癥表現為腦干上部和丘腦的網狀激活系統受損，病人能夠注視周圍環境及人物，眼睛能隨物體及聲音的刺激而轉到，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，存在覺醒－睡眠周期。也叫睜眼昏迷

或最小意識狀態。

持續性植物狀態大面積腦損害后僅保存局部腦干功能的意識障礙并持續在三個月以上者稱之為植物狀態。腦外傷導致嚴重意識障礙6個月以上為持續植物狀態?；颊叽竽X低級中樞活動〔呼吸、心跳、胃腸、排泄功能〕正常，而高級中樞活動〔語言、思維、記憶、情感空白〕。植物狀態的診斷標準1，有反射性或自發性睜眼，但對自身和周圍環境的存在缺乏認知能力。

2，檢查者和患者不能進行任何形式的溝通和交流。

3，患者無視覺、聽覺反響。

4，不能說出令人理解的語言和做出有意義的詞語口形。

5，存在睡眠－覺醒周期。

6，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。

7，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為。

8，血壓和心肺功能良好。對意識障礙的促醒治療也就是對缺血缺氧性腦病的病因治療。對意識障礙的患者在高壓氧及藥物促醒治療〔如納洛酮、醒腦靜、依達拉奉〕的根底上輔助給予聽覺、觸覺、及日常生活中各種刺激，可幫助促醒。1聽覺刺激術后生命體征平穩即開始，給患者帶上耳機，播放患者平時最喜歡的音樂；通過家屬呼喚、陪聊，讀報紙、雜志與患者溝通。據學者研究，音樂刺激不但能增強腦血流，也可使腦干網狀激活系統受到刺激而促進意識水平的改變。2觸覺刺激家屬每日對皮膚持續性撫摸和耳垂較敏感區的按壓，溫水擦浴并按摩全身，熱水泡腳并按壓足底。后期，觸摸患者可刺激睡眠覺醒及上肢不自主屈曲。3吞咽訓練先向患者口中喂幾滴冷開水，觀察患者有吞咽動作并無嗆咳時，增加喂入量，但以清水為主，待吞咽功能恢復一段時間后再喂酸奶或果汁。后期，患者吞咽功能恢復。每日可飲300~400ml液體。五潛在并發癥—與長期臥床有關肺部感染.患者行人工氣道75天，我們注重氣道內外的感染控制，合理氣道濕化，加強口腔護理。早期體位引流，肺部未發生感染。褥瘡：患者從手術開始到入ICU共17小時，一直在緊張搶救中，而入ICU后又處于持續震顫中，且生命體征不平穩，使褥瘡的預防護理處于次要問題，雖然預防性使用了充氣式氣墊床，但患者40多個小時未改變體位，致使骶尾部出現大面積水泡。泌尿系感染:患者留置導尿管50天，每日會陰護理2次，隔日膀胱沖洗1次，每周更換尿袋1次，每月更換尿管1次，每日定時夾閉尿管，每2~3小時開放，用脫水藥時注意先開放尿管。留置期間未發生泌尿系感染。后改用接尿器排尿。六四肢關節僵直--與肌張力增高有關肌張力增高(常用于描述