一例房顫腦梗死患者的護理查房

姓名：吳學勤性別：女年齡：63歲民族：漢職業：教師婚姻：已婚籍貫：江蘇鹽城文化程度：本科入院方式:平車入院入院時間：2021-01-27一般資料病例簡介主訴：“突發左側肢體無力伴言語不清1月余〞入院現病史：患者于2021年12月14日中午1時左右倒地，左側肢體不能活動、言語不清、雙眼右側凝視，難以聞及發音，但能聽懂家屬講話，約40分鐘后意識喪失，當時無胸痛胸悶、心悸氣促，無四肢抽搐，無呼吸困難。送醫途中嘔吐2次，吐胃內容物，至鼓樓醫院后急查心電圖示：心房纖顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。頭顱CT示右側顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。15日入院不久就出現發熱、咳痰、咳痰，給予抗凝、保護腦細胞、抗感染等治療，意識逐漸轉清、言語較前清晰流暢，發熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉，但咳嗽無力需及時吸痰，痰量較多，為黃膿痰，復查頭顱CT+胸部CT：1.右側顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩肺下葉纖維條索影，右側胸腔少許積液。1月20日轉神經內科普通病房繼續治療，近兩日發熱消失，痰量減少，為淡黃色粘痰，但左側肢體仍不能活動，發音低、氣息量小，為進一步系統康復治療至我科。治療過程中出現糖尿病，消化道出血。病例簡介病史既往史：1994年發現“心房纖顫〞、“肥厚型心肌病〞發病前服用倍他樂克。近3-4年屢次行心臟超聲發現少量心包積液。1998年“因意識不清、右側肢體無力〞于外院診斷為“腦梗死〞，經治療輕度右側肢體無力，日常生活及外出購物均能自理。2021年因“右下肢疼痛、發冷〞于外院發現右下肢動脈血栓，并行介入取栓，術后服華法林抗凝，發病前用量為3/4片qd，術后右下肢無力較前加重，行走緩慢、下肢拖曳、步幅小，上下樓需扶欄桿。過敏史：青霉素、先鋒霉素個人史：無家族史：無家族性遺傳性疾病心理狀態：焦慮，擔憂預后精神狀態：精神稍差對疾病的認識：缺乏對疾病的認識性格交往能力：希望與更多人交往。家庭狀況：有家屬照顧。經濟狀況：無經濟問題六心理社會飲食：留置胃管，流質睡眠：差舒樂安定1片排泄：留置導尿，開塞露3-4天一次自理及保健：完全依賴平素無保健措施嗜好：無煙酒等不良嗜好五方面病例簡介體格檢查生命體征：T36.8℃P114次/分R20次/分Bp114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查體欠合作，構音障礙，對答切題。肺部：兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音心臟：HR114次/分，房顫律，各心臟瓣膜聽診區未聞及雜音。

腹部及其他：腹稍膨，軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。專科檢查言語欠清、發音量極低、氣息量差、系列數字數到3，推入病房，查體欠合作，右側肢體可自主活動，左上肢自主活動不明顯、左下肢少量主動活動。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各關節活動度未見明顯異常；坐位平衡0級，站立不能，ADL得分5分〔大便5分〕。左側偏身感覺減退。初步診斷右下肢動脈閉塞術后腦萎縮心包積液慢性乙型肝炎肝多發囊腫目前主要治療方案1、完善相關檢查，如胸部CT、下肢靜脈超聲、心電圖等；2、監測血糖、電解質、血常規，注意維持營養及水電平衡；3、患者一直鼻飼營養液，可請營養科協助制定飲食方案；4、加強康復護理，如加強口腔護理、定期翻身拍背、加強個人衛生、及時吸痰等；5、完善尿常規檢查，評估小便情況，盡快拔除尿管；6、藥物治療：氨溴索化痰、韋迪護胃、奧拉西坦改善腦功能、蘇肽生營養神經等；7、指導良肢位擺放，獨立翻身訓練，偏癱肢體綜合訓練，關節松動術訓練，坐位平衡訓練，關節被動活動訓練，踝泵訓練。護理診斷體溫過高38.9℃清理呼吸道低效與咳痰無力有關血糖過高24.3mmol/L生命體征改變與心房顫抖，肥厚性心肌病有關營養失調低于機體需要量護理診斷有跌倒的可能活動無耐力排泄障礙有皮膚完整性受損的可能潛在并發癥感染、心律失常、腦梗死、胃出血、DVT等生命體征改變

護理目標：及早發現異常的生命體征變化護理措施：1、嚴密監測生命體征變化2、準確記錄24小時出入量3、維持水電解質平衡4、遵醫囑使用藥物護理評價：護士及時發現患者生命體征改變，匯報醫生，及時處理

患者HR161次/分，護士怎么辦1、及時發現2、積極尋找原因：體溫、出入量、睡眠等3、匯報醫生4、自己能力范圍內的有效處理：物理降溫、心理護理、及時給予降心率的藥物等清理呼吸道低效護理目標：去除呼吸道痰液，維持氣道通暢護理措施：1、嚴密監護，及時調整氧療方式2、翻身拍q2h，3、霧化吸入4、適宜體位5、按需吸痰，吸痰時無菌操作6、口腔護理Q6H7、注重胸部理療8、嚴格控制出入量，防止肺水腫護理評價：患者痰液及時被吸出我們給病人吸好痰了嗎？評估患者：患者痰液是黃白色2度粘痰，一天需要吸痰為5-6次，每次痰量為如圖吸痰之前的護理措施：即為剛剛列出的措施，但有條比較重要：患者口咽部濕潤，有嗆咳。思考：你插到了該病人的咽喉及氣道了嗎？你刺激了患者嗆咳了嗎？你吸出了剛剛如下圖的痰液量了嗎？你為你給病人吸痰的效果如何？你會為剛剛為病人吸出痰液感到驕傲嗎？吸痰技術具體吸痰操作及本卷須知見我們到底如何吸痰體溫過高護理目標：患者體溫在正常范圍護理措施：1、監測體溫2、傳統物理降溫3、消炎痛4、積極尋找體溫過高的原因：痰培養、血培養5、根據藥敏結果合理使用抗生素護理評價：患者體溫監測及時，及時處理血糖過高護理目標：患者血糖在正常范圍護理措施1、監測血糖2、鼻飼糖尿病人適合的流質3、外源性胰島素使用4、低血糖的防治護理評價：患者血糖及時監測，處理適宜營養失調低于機體需要量成份：蛋白質3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g本品適用于糖尿病患者，可為有以下病癥的糖尿病患者提供全部腸內營養：1.咀嚼和吞咽障礙；2.食道梗阻；3.中風后意識喪失；4.惡病質，厭食或疾病康復期；5.糖尿病.護理目標：維持病人最正確的營養狀況，出入量平衡護理措施：1、根據患者體重和消耗量，遵醫囑予瑞代2000ml〔180kcal)鼻飼，勻速輸注。2、遵醫囑予乳清蛋白粉25克，一天三次。3、監測患者的血象，必要時適當補充。4、提供良好的就餐環境5、康復專科護理：吞咽訓練、胃容量的訓練。護理評價：患者營養狀況較好，出入量平衡

有皮膚完整性受損的可能護理目標：患者皮膚完整護理措施：1、評估患者皮膚情況：Brand評分：11-13分，右耳一度壓瘡。2、使用氣墊床，保持床褥、衣服柔軟舒適，平整、枯燥。3、協助患者更換體位，每1-2小時翻身一次，受壓部位墊軟枕，翻身時防止推，拖，拉。4、出汗、便后及時予溫水擦洗，保持皮膚清潔。5、定期觀察皮膚情況，有無發紅，發現異常情況采取相應措施。6、該患者特殊：患者頭向右偏斜，翻身后注意將患者右耳騰空。7、加強營養護理評價：患者皮膚完整。活動無耐力護理目標：患者活動耐力增加護理措施：1、評估活動耐力2、與病人及家屬一起確定活動量和持續時間，循序漸進增加活動量：抬高床頭，床上坐起，床邊坐起，輪椅坐起。3、心理護理，給予病人鼓勵，信心4、病人臥床期間加強生活護理，進行床上主動或被動的肢體運動護理評價：患者活動耐力增加有跌倒、墜床的可能護理目標：患者未跌倒、墜床護理措施：1、評估患者跌倒危險因素情況。2、使用床欄。3、協助患者更換體位時專業護理人員指導協助。4、專人看護。護理評價：患者未跌倒、墜床有跌倒、墜床的可能排泄障礙護理目標：患者排泄障礙得到處置護理措施：1、指導患者誘導排尿，腹外用手協助排尿2、間歇性導尿，能使患者擺脫導尿管，并使膀胱和尿道括約肌周期性擴張、收縮，尿液得以排空，從而使膀胱和尿道維持正常的生理狀態3、根據剩余尿的多少進行導尿次數護理評