中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見（）中華醫學會重癥醫學分會一、概述（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位重癥醫學的發生與發展旨在為多器官功效障礙的非終末期重癥患者提供全方面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復和保持患者的生活質量。鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥品手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。ICU的重癥患者處在強烈的應激環境之中，其常見因素涉及：（l）本身嚴重疾病的影響：患者由于病重而難以自理，多個有創診治操作，本身傷病的疼痛。（2）環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，多個噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的急救或逝世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其它多個插管，長時間臥床。（4）對將來命運的憂慮：對疾病預后的緊張，死亡的恐懼，對家人的懷念與緊張等。上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者由于這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。重癥醫學工作者應當時刻切記，我們在急救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡量減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多個痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮痛和鎮靜應作為ICU內患者的常規治療。推薦意見1：鎮痛和鎮靜治療應作為ICU治療的重要構成部分（B級）（二）ICU患者鎮痛鎮靜治療的目的與意義在鎮痛和鎮靜治療之前，應盡量明確使患者產生疼痛及焦慮躁動等癥狀的因素，盡量采用多個非藥品手段（涉及環境、心理、物理療法等）祛除或減輕一切可能的影響因素。鎮痛和鎮靜治療的目的和意義在于：（l）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過分興奮。（2）協助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，避免患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。（4）減少患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡量適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。有少數報道還指出，對非常危重的患者，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態，可減少多個應激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮痛和鎮靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎之上協助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。推薦意見2：實施鎮痛和鎮靜治療之前，應盡量祛除或減輕造成疼痛、焦慮和推薦意見3：對于合并疼痛因素的患者，在實施鎮靜之前，應首先予以充足鎮痛治療（E級）（三）ICU中重癥患者的鎮痛和鎮靜治療與手術中麻醉的區別ICU中患者的鎮痛和鎮靜治療與手術麻醉有著根本的區別。接受麻醉的患者多數為擇期手術，即使是急診患者，普通也規定重要生命體征趨于穩定。由于手術時間罕有超出24h者，且全麻手術時需要患者喪失一切感覺與意識（涉及自主呼吸），因此手術麻醉患者在短時間內所達成的鎮痛和鎮靜深度要大大超出ICU患者，且多合并應用肌松弛藥品，此時患者喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。而ICU患者則否則，首先其需要鎮痛和鎮靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另首先其深度又規定必須盡量保存自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功效，甚至需要定時喚醒以評定其神智、感覺與運動功效；同時由于多器官功效障礙且往往合并多個治療手段和藥品，必須考慮彼此間的互相影響。因此，ICU患者含有鎮痛和鎮靜藥品的累積劑量大、藥代／藥效動力學不穩定、需要經常判斷鎮痛和鎮靜程度并隨時調節藥品種類與劑量等諸多不同于手術麻醉的特點。（四）鎮痛和鎮靜在ICU綜合治療中的地位重癥患者救治的目的在于保護支持多器官功效，恢復機體內環境穩定；救治手段則能夠大致分辨為祛除致病因素和保護器官功效。機體器官功效的維護有賴于循環（組織灌注）和通氣氧合功效的正常。當重癥患者的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立刻祛除，器官功效若強行代償則有可能由于增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮痛鎮靜的手段使重癥患者處在“休眠”狀態，減少其代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功效的恢復贏得時間發明條件。ICU中的治療是一種整體，任何一種環節的缺點都可能影響整體療效。因此，鎮痛和鎮靜治療與其它多個治療手段同藥品同樣重要，不可或缺，需要危重癥醫師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，以達成更加好地挽救重癥患者生命的目的。二、ICU患者鎮痛和鎮靜指征1．疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發因素涉及：原發疾病、多個監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。疼痛造成機體應激、睡眠局限性和代謝變化，進而出現疲勞和定向力障礙，造成心動過速、組織耗氧增加、凝血功效異常、免疫克制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區周邊肌肉的保護性反映，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功效障礙。鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采用的藥品治療方法。鎮痛藥品可減輕重癥患者的應激反映。2．焦慮：是一種強烈的憂慮、不擬定或恐懼狀態。50%以上的ICU患者可能出現焦慮癥狀，其特性涉及軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU患者焦慮的因素涉及：（l）病房環境：涉及噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔憂；（3）高強度的醫源性刺激（頻繁的監測、治療，被迫更換體位）;（4）多個疼痛；（5）原發疾病本身的損害；（6）對診療和治療方法的不理解與恐懼；（7）對家人和親朋的懷念；等等。減輕焦慮的辦法涉及保持患者舒適，提供充足鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥品等。因此對焦慮患者應在充足鎮痛和去除可逆性因素基礎上開始鎮靜。推薦意見4：對焦慮患者應在祛除多個誘因基礎上予以鎮靜治療（D級）3．躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種隨著著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的患者發生過躁動。引發焦慮的因素均能夠造成躁動。另外，某些藥品的不良反映、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥品的戒斷反映、機械通氣不同時等也是引發躁動的常見因素。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的因素依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的多個插管、失去支配本身能力的恐懼感以及身體其它部位的多個管道限制等。躁動可造成患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上多個裝置和導管，甚至危及生命。因此應當及時發現躁動，主動尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡量使患者理解自己病情、參加并主動配合治療。因此，機械通氣患者鎮靜藥品能夠間斷使用或在“按需”基礎上調節劑量，并應根據個體化原則和患者的需要進行調節，以達成鎮靜目的，最后縮短機械通氣時間和ICU住院時間，使患者能較早地主動參加并配合治療。患者因躁動不能配合床邊診療和治療時，在予以充足解釋等非藥品方法的前提下，可采用鎮痛和鎮靜治療以完畢診療和治療。從而減輕或克制患者身體和心理的應激反映，使患者耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動力學監測、腎臟替代治療、肢體制動等。推薦意見5：在充足祛除可逆誘因的前提下，躁動的患者應當盡快接受鎮靜治療（C級）推薦意見6：為提高機械通氣患者的舒適度和人一機同時性，能夠予以鎮靜鎮痛治療（E級）推薦意見7：為提高診療和治療操作的安全性和依從性，可防止性采用鎮靜鎮痛（E級）4．譫妄：是多個因素引發的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知能力變化是譫妄的臨床特性，意識清晰度下降或覺醒程度減少是診療的核心。ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定或神經系統病變等因素，能夠出現譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環境會加重譫妄的癥狀，體現為精神狀態忽然變化或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態變化；伴有或不伴有躁動狀態；還能夠出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠蘇醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也能夠體現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。研究表明，機械通氣患者譫妄發病率可達70％一80%，且譫妄患者，特別是老年患者住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均明顯增加。不適宜的使用鎮靜鎮痛藥品可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，造成躁動。推薦意見8：ICU患者一旦出現譫妄，應及時解決（B級）5．睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減少細胞免疫功效。睡眠障礙的類型涉及：失眠、過分睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。因素涉及：（l）多個因素造成的持續噪音；（2）燈光刺激；（3）高強度的醫源性刺激（如頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位）;（4）疾病本身的損害以及患者對本身疾病的緊張和不理解?；颊咴贗CU睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（REM）睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復。盡管采用多個非藥品方法（減少環境刺激、予以音樂和按摩治療等），在ICU內許多患者仍然有睡眠困難，多數患者需要結合鎮痛、鎮靜藥品以改善睡眠。推薦意見9：應當采用適宜方法提高ICU患者睡眠質量，涉及改善環境、非藥品療法舒緩緊張情緒（B級）推薦意見10：采用非藥品方法后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥品誘導睡眠（E級）三、ICU患者疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉患者的鎮靜和鎮痛，對ICU患者的鎮靜和鎮痛更加強調“適度”的概念，“過分”與“局限性”都可能給患者帶來損害。為此，需要對重癥患者疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行精確的評價。對疼痛程度和意識狀態的評定是進行鎮痛和鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛和鎮靜治療的確保。（一）疼痛評定疼痛評定應涉及疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評定指標是患者的自我描述。使用多個評分辦法來評定疼痛程度和治療反映，應當定時進行、完整統計。慣用評分辦法有：1．語言評分法（verbalratingscale,VRS）：按從疼痛最輕到最重的次序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2．視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測試者在最靠近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證明是一種評價老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠辦法（圖l圖1視覺模擬評分法(VAS)3．數字評分法（numericratingscale,NRS）:NRS是一種從0～10的點狀標就，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一種數字描述疼痛（圖2）。其在評價老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證明。圖2視覺模擬評分法(VAS)4、面部表情評分法：（facespainscale,FPS）：由6種面部表情及0～10分（或0～5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數字來反映最靠近其疼痛的程度（圖3）。FPS與VAS、NRS有較好的有關性，可重復性也較好。0246810不痛微痛有些痛很痛疼痛激烈疼痛難忍圖3面部表情疼痛評分法5．術后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）：該辦法重要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分辦法見表1。表1術后疼痛評分法分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，能夠忍受4安靜狀態下有激烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保存氣管導管不能說話的患者，可在術前訓練患者用5個手指來體現自己從0~4的選擇。疼痛評定能夠采用上述多個辦法來進行，但最可靠的辦法是患者的辦法是患者的主訴。VAS或NRS評分依賴于患者和醫護人員之間的交流能力。當患者在較深鎮靜、麻醉或接受肌松弛藥品狀況下，經常不能主觀體現疼痛的強度。在此狀況下，患者的疼痛有關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時認真觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。推薦意見11：應對ICU患者進行疼痛評定，選擇恰當的辦法定時評定疼痛程度及治療反映并統計（C級）推薦意見12：患者的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的原則。推薦臨床使用NRS來評定疼痛程度（B級）推薦意見13：觀察與疼痛有關的行為（運動、面部表情和姿勢）和生理指標（心率、血壓和呼吸頻率），并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評定疼痛的重要辦法，特別是對不能交流的患者（B級）（二）鎮靜評定定時評定鎮靜程度有助于調節鎮靜藥品及其劑量以達成預期目的。抱負的鎮靜評分系統應使各參數易于計算和統計，有助于鎮靜程度的精確判斷并能指導治療。現在臨床慣用的鎮靜評分系統有Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評分（SAS）和肌肉活動評分（MAAS）等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評定辦法。1．鎮靜和躁動的主觀評定：（1）Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分原則，分為六級，分別反映三個層次的蘇醒狀態和三個層次的睡眠狀態（表2）。Ramsay評分人為是可靠的鎮靜評分原則，但缺少特性性的指標來分辨不同的鎮靜水平。（2）Riker鎮靜、躁動評分（sedation-agitationscale,sAs）:SAS根據患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表3）。（3）肌肉活動評分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）：自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反映（表4），對危重病患者也有較好的可靠性和安全性。表2Ramsay評分分值描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反映4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反映敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反映遲鈍6嗜睡，無任何反映表3Riker鎮靜和躁動評分SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除多個導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并重復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡樸指令，但又快速入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反映，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反映，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5S表4肌肉運運評分法（MAAS）分值定義描述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及多個導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按規定安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按規定躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整頓床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反映可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反映可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反映惡性刺激時無運動注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲骨床5SICU患者抱負的鎮靜水平，是既能確?；颊甙察o入睡又容易被喚醒。應在鎮靜治療開始時就明確所需的鎮靜水平，定時、系統地進行評定和統計，并隨時調節鎮靜用藥以達成并維持所需鎮靜水平。2．鎮靜的客觀評定：客觀性評定是鎮靜評定的重要構成部分。量現有的客觀性鎮靜評定辦法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。現在報道的辦法有腦電雙頻指數（bispectralindex,BIS）、心率變異系數及食道下段收縮性等。推薦意見14：應個體化制訂ICU患者的鎮靜目的，及時評定鎮靜效果（C級）推薦意見15：應選擇一種有效的評定辦法對鎮靜程度進行評定（B級）推薦意見16：在有條件的狀況下可采用客觀的評定辦法（E級）（三）譫妄評定譫妄的診療重要根據臨床檢查及病史?，F在推薦使用“ICU譫妄診療的意識狀態評定法（TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）”。CAM-ICU重要包含下列幾個方面：患者出現忽然的意識狀態變化或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表5）。表5ICU譫妄診療的意識狀態評定法（CAM一ICU）臨床特性評價指標精神狀態忽然變化患者與否出現精神狀態的忽然變化？過去24h與否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）與否有波動？注意力散漫患者與否有注意力集中困難？患者與否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回想精確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經脫機拔管，需要判斷其與否存在思維無序或不連貫。常體現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機狀態下，檢查其能否對的回答下列問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評定過程中，患者能否跟得上回答下列問題和執行指令：（1）你與否有某些不太清晰的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）意識程度變經(指蘇醒以外的任何意識狀態，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)蘇醒：正常、自主的感知周邊環境，反映適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對某些事物沒故意識，不能自主適宜的交談，予以輕微刺激就能完全覺醒并應答適宜。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適宜的應答。當予以強烈刺激時，有不完全蘇醒和不適宜的應答，強刺激一旦停止，又重新進人無反映狀態?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，予以強烈刺激也無法進行交流注：SAS：鎮靜鎮痛評分；MAAS：肌肉運動評分；GCS:Glasgow昏迷評分推薦意見17：應常規評定ICU患者與否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU患者進行譫妄評定的可靠辦法（B級）（四）睡眠評定患者自己的主訴是睡眠與否充足的最重要的指標，應重視對患者睡眠狀態的觀察及患者的主訴（主動地詢問與觀察）。如果患者沒有自訴能力，由護士系統觀察患者睡眠時間不失為一種有效方法，也可采用圖片示意等方式來評定睡眠質量。四、ICU患者鎮痛和鎮靜治療的辦法與藥品選擇（一）鎮痛治療涉及藥品鎮痛治療和非藥品鎮痛治療。1．阿片類鎮痛藥：抱負的阿片類藥品應含有下列優點：起效快、易調控、用量少、代謝產物蓄積較少及費用低廉等。臨床中應用的阿片類藥品多為μ受體激動藥。全部阿片受體激動藥的鎮痛作用機制相似，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應時間，作用持續時間等存在較大的差別。因此在臨床工作中，應根據患者特點、藥理學特性及不良反映考慮選擇藥品。阿片類藥品的不良反映重要是引發呼吸克制、血壓下降和胃腸蠕動削弱；在老年人特別明顯。阿片類藥品誘導的意識克制可干擾對重癥患者的病情觀察，在某些患者還可引發幻覺、加重煩躁。治療劑量的嗎啡對血容量正常患者的心血管系統普通無明顯影響。低血容量患者則容易發生低血壓，在肝、腎功效不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及不良反映加重。芬太尼含有強效鎮痛效應，其鎮痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環的克制較嗎啡輕。但重復用藥后可造成明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o脈注射芬太尼可引發胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮痛的患者，多采用持續輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性醋酶快速水解。代謝產物經腎排出，去除率不依賴于肝腎功效。在部分腎功不全患者的持續輸注中，沒有發生蓄積作用。對呼吸有克制作用，但停藥后3～5min恢復自主呼吸。舒芬太尼的鎮痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證明，舒芬太尼在持續輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。派替啶（杜冷?。╂偼葱r約為嗎啡的1/l0，大劑量使用時，可造成神經興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐）,腎功效障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶克制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重不良反映。因此在ICU不推薦重復使用哌替啶。2．阿片類鎮痛藥品的使用：阿片類藥品間斷肌內注射是一種傳統的術后鎮痛辦法，但臨床上需重復注射給藥、患者的退縮心理以及藥品起效所需時間等綜合因素使鎮痛效果不盡人意。這種辦法從根本上說不可能消除患者的藥效和藥代動力學的個體差別，特別在血流動力學不穩定的患者不推薦使用肌內注射。持續靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學影響相對穩定，對某些短效鎮痛藥更符合藥效學和藥代動力學的特點，但需根據鎮痛效果的評定不停調節用藥劑量，以達成滿意鎮痛的目的。推薦意見18：應考慮患者對鎮痛藥耐受性的個體差別，為每個患者制訂治療計劃和鎮痛目的（C級）推薦意見19：對血流動力學穩定患者，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功效不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。推薦意見20：急性疼痛患者的短期鎮痛可選用芬太尼（C級）推薦意見21：瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級）推薦意見22：持續靜脈注射阿片類鎮痛藥品是ICU慣用的辦法，但需根據鎮痛效果的評定不停調節用藥劑量，以達成滿意鎮痛的目的（C級）3．非阿片類中樞性鎮痛藥：近年來合成的鎮痛藥曲馬多屬非阿片類中樞性鎮痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相稱于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不克制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。重要用于術后輕度和中度急性疼痛的治療。4．非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）:NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性克制前列腺素合成過程中的核心酶：環氧化酶（COX），從而達成鎮痛效果。代表藥品如對乙酰氨基酚等。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥品的用量。該藥可用于緩和長久臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功效衰竭或營養不良造成的谷胱甘肽儲藏枯竭的患者易產生肝毒性，應予警惕。對于那些有明顯飲酒史或營養不良的患者使用對乙酰氨基酚劑量應＜2g/d，其它狀況＜4g/非甾體類抗炎鎮痛藥用于急性疼痛治療已有數年歷史。即使有不同的新型NSAIDs問世，但其鎮痛效果和不良反映并無明顯改善。其重要不良反映涉及胃腸道出血、血小板克制后繼發出血和腎功效不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有腎功效不全的患者，更易引發腎功效損害。5．局麻藥品：局麻藥品重要用于術后硬膜外鎮痛，其優點是藥品劑量小、鎮痛時間長及鎮痛效果好?，F在慣用藥品為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮痛時間比利多卡因長2～3倍，比丁卡因長25％。但其濃度過高會造成肌肉無力、麻痹，從而延遲運動恢復。減少布比卡因的濃度可大大減少這些并發癥。羅哌卡因對心臟和神經系統的安全性比布比卡因高。小劑量時，對痛覺神經纖維含有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優于運動神經纖維。大量資料證明，局麻藥加阿片類藥品用于硬膜外鎮痛，不僅減少了局麻藥的濃度及劑量，鎮痛效果也得到增強，同時鎮痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能造成延遲性呼吸克制。除此之外，臨床上還應關注硬膜外鎮痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發生的神經并發癥。合理選擇藥品、適時調節劑量及加強監測，是減少并發癥的確保。推薦意見23：局麻藥品聯合阿片類藥品經硬膜外鎮痛可作為ICU術后患者的鎮痛辦法，但應合理選擇藥品、適時調節劑量并加強監測（C級）6．非藥品鎮痛治療：非藥品治療涉及心理治療、物理治療等手段。研究證明，疼痛既涉及生理因素，又涉及心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并主動采用非藥品治療；非藥品治療能減少患者疼痛的評分及其所需鎮痛藥的劑量。（二）鎮靜治療鎮靜藥品的應用可減輕應激反映，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動，提高患者對機械通氣、多個ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。抱負的鎮靜藥應含有下列特點：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環克制最小；代謝方式不依賴肝腎功效；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能快速恢復；價格低廉等。但現在尚無藥品能符合以上全部規定?，F在ICU最慣用的鎮靜藥品為苯二氮卓類和丙泊酚。1．苯二氮卓類藥品：苯二氮卓類是較抱負的鎮靜、催眠藥品。它通過與中樞神經系統內λ一氨基丁酸受體的互相作用，產生劑量有關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用，可明顯減少阿片類藥品的用量。這類藥品的作用存在較大的個體差別。老年患者、肝腎功效受損者藥品去除減慢，肝酶克制劑亦影響藥品的代謝。故用藥上須按個體化原則進行調節。苯二氮卓類藥品負荷劑量可引發血壓下降，特別是血流動力學不穩定的患者。重復或長時間使用苯二氮卓類藥品可致藥品蓄積或誘導耐藥的產生。該類藥品有可能引發反常的精神作用。用藥過程中應經常評定患者的鎮靜水平以防鎮靜延長。ICU慣用的苯二氮卓類藥為咪唑安定（midazolam）力樂西針（5mg/1ml/支，10mg/1ml/支）多美康片（7.5mg/片，15mg/片）、氯羥安定（Iorazepam）及安定（diazepam力樂西針（5mg/1ml/支，10mg/1ml/支）多美康片（7.5mg/片，15mg/片）咪唑安定是苯二氮革類中相對水溶性最強的藥品。其作用強度是安定的2～3倍，其血漿去除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續時間短，蘇醒相對較快，合用于治療急性躁動患者。但注射過快或劑量過大時可引發呼吸克制、血壓下降，低血容量患者特別明顯，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其不良反映。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯；部分患者還可產生耐受現象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其它細胞色素P450酶克制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。氯羥安定羅拉西泮0.5mg/片是ICU患者長久鎮靜治療的首選藥品。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無克制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長久大劑量輸注可能造成急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲入壓狀態。羅拉西泮0.5mg/片安定含有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量有關，依給藥途徑而異。大劑量可引發一定的呼吸克制和血壓下降。靜脈注射可引發注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定都有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此重復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。苯二氮卓類藥品有其對應的競爭性拮抗劑——氟馬西尼（flumazenil），但應謹慎使用。需注意兩者的藥效學和藥動學差別，以免因拮抗后再度鎮靜而危及生命。2．丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥品；特點是起效快，作用時間短，撤藥后快速蘇醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現臨時性呼吸克制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量有關，尤見于心臟儲藏功效差、低血容量的患者。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長久使用后可能出現耐藥現象。肝腎功效不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/ml，長久或大量應用可能造成高甘油三醋血癥；2%丙泊酚可減少高甘油三酯血癥的發生率，因此更適宜于ICU患者應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥品輸注時間不適宜超出12h。丙泊酚含有減少腦血流、減少顱內壓（ICP），減少腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮靜可減輕ICP的升高。并且丙泊酚半衰期短，停藥后蘇醒快，利于進行神經系統評定。另外，丙泊酚尚有直接擴張支氣管平滑肌的作用。3．鎮靜藥品的予以：鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈輸注為主，首先應予以負荷劑量以盡快達成鎮靜目的。經腸道（口服、胃管、空腸造屢管等）、肌肉注射則多用于輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射普通用于負荷劑量的予以，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的患者。慣用鎮靜藥品的劑量參考見表6。表6慣用鎮靜藥品的負荷劑量與維持劑量參考藥品名稱負荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.300.04~0.20氯羥安定0.02~0.060.01~0.10安定0.02~0.10丙泊酚1.00~3.000.50~400短期鎮靜（≤3d），丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮靜效果相似。而丙泊酚停藥后蘇醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定；但未能縮短患者在ICU的停留時間。氯羥安定起效慢，去除時間長，易發生過分鎮靜。因此，ICU患者短期鎮靜宜重要選用丙泊酚與咪唑安定。長久（>3d）鎮靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸克制；用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘。氯羥安定長久應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長久鎮靜時使用。為了避免藥品蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮靜藥品輸注（宜在白天進行），以評定患者的精神與神經功效狀態，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但患者蘇醒期須嚴密監測和護理，以避免患者自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮靜藥治療超出1周，可產生藥品依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥品的戒斷癥狀體現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作。因此，為避免戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐步減量。4．α2受體激動劑：α2受體激動劑有很強的鎮靜、抗焦慮作用，且同時含有鎮痛作用，可減少阿片類藥品的用量，亦含有抗交感神經作用，可造成心動過緩和／或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是現在唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥品，同時它沒有明顯心血管克制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥品合用。但由于價格昂貴，現在在ICU中尚未得到普遍應用。推薦意見24：對急性躁動患者能夠使用咪哩安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜（C級）推薦意見25：需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚（B級）推薦意見26：短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚（A級）推薦意見27：長久鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中（C級）推薦意見28：對接受鎮靜治療的患者，應倡導實施每日喚醒計劃（A級）推薦意見29：鎮靜藥長久（>7d）或大劑量使用后，停藥過程應逐步減量以避免出現戒斷癥狀（C級）（四）譫妄治療對譫妄狀態必須及時治療。普通少用鎮靜藥品，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其它精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，避免意外發生。鎮靜鎮痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇（haloperidol）是治療譫妄慣用的藥品。其不良反映為錐體外系癥狀（EPS），還可引發劑量有關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。應用過程中須監測ECG。既往有心臟病史的患者更易出現這類不良反映。臨床使用氟哌啶醇的方式普通是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發作澹妄的患者需予以負荷劑量，以快速起效。推薦意見30：躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為慣用藥品（C級）推薦意見31：使用氟哌啶醇過程中須嚴密監測心電圖變化（B級）五、鎮靜和鎮痛治療中器官功效的監測與保護鎮痛和鎮靜治療對患者各器官功效的影響是ICU醫生必須重視的問題之一。在實施鎮痛和鎮靜治療過程中應對患者進行嚴密監測，以達成最佳的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。（一）呼吸功效1．鎮痛和鎮靜治療對呼吸功效的影響：多個鎮痛和鎮靜藥品都可產生呼吸克制。阿片類鎮痛藥引發的呼吸克制由延髓片μ-2受體介導產生，普通是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮痛藥的組胺釋放作用可能使敏感患者發生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的患者宜避免應用阿片類鎮痛藥。苯二氮卓類可產生劑量依賴性呼吸克制作用，普通體現為潮氣量減少，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類藥品即可掩蓋機體對缺氧所產生的通氣反映，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的患者需慎用。丙泊酚引發的呼吸克制體現為潮氣量減少和呼吸頻率增加，負荷劑量可能造成呼吸暫停，普通與速度及劑量直接有關，予以負荷劑量時應緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐步增加劑量達成治療目的。硬膜外鎮痛最常見的不良反映是呼吸克制，普通與阿片類藥品有關。某些阿片類藥品如嗎啡含有親水性的特點，其在中樞神經系統特別是腦脊液內的滯留時間延長，可能引發藥品向頭側擴散，從而造成延遲性呼吸克制，此并發癥難以預測，可造成二氧化碳儲留并造成嚴重后果，應加強呼吸功效監測。深度鎮靜還可造成患者咳嗽和排痰能力削弱，影響呼吸功效恢復和氣道分泌物去除，增加肺部感染機會。不適宜的長久過分鎮靜治療可造成氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，患者治療費用增高。2．鎮痛和鎮靜治療期間呼吸功效監測：強調呼吸運動的監測，親密觀察患者的呼吸頻率、幅度、節律、呼吸周期比和呼吸形式，常規監測脈搏氧飽和度，酌情監測呼氣末二氧化碳，定時監測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣患者定時監測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映患者呼吸中樞的興奮性，必要時亦應進行監測。鎮痛和鎮靜局限性時，患者可能出現呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度減少等；鎮痛和鎮靜過深時，患者可能體現為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等，應結合鎮痛和鎮靜狀態評定，及時調節治療方案，避免發生不良事件。無創通氣患者特別應當引發注意。3．加強護理及呼吸治療，防止肺部并發癥：ICU患者長久鎮痛和鎮靜治療期間，應盡量實施每日喚醒計劃。觀察患者神智，在患者蘇醒期間激勵其肢體運動與咯痰。在患者接受鎮痛和鎮靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情予以背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，增進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維支氣管鏡協助治療。（二）循環功效1．鎮痛和鎮靜治療對循環功效的影響：鎮痛鎮靜治療對循環功效的影響重要體現為血壓變化。阿片類鎮痛藥在血流動力學不穩定、低血容量或交感神經張力升高的患者更易引發低血壓。在血容量正常的患者中，阿片類藥品介導的低血壓是由于交感神經受到克制，迷走神經介導的心動過緩和組胺釋放的綜合成果。芬太尼對循環的克制較嗎啡輕，血流動力學不穩定、低血容量的患者宜選擇芬太尼鎮痛。苯二氮卓類鎮靜劑（特別是咪唑安定和安定）在予以負荷劑量時可發生低血壓，血流動力學不穩定特別是低血容量的患者更易出現，因此，負荷劑量給藥速度不適宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力減少和輕度心肌克制有關，老年人體現更明顯，注射速度和藥品劑量是造成低血壓的重要因素。α2受體激動劑含有抗交感神經作用，可造成心動過緩和（或）低血壓。氟哌利多含有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜脈注射后出現與劑量、濃度和給藥速度有關的動脈收縮壓減少和代償性心率增快。氟哌啶醇可引發劑量有關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，有心臟病史的患者更易出現。硬膜外鎮痛引發的低血壓與交感神經阻滯有關，液體復蘇治療或適量的血管活性藥可快速糾正低血壓。2．鎮痛和鎮靜治療期間循環功效監測：嚴密監測血壓（有創血壓或無創血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節律，特別予以負荷劑量時，應根據患者的血流動力學變化調節給藥速度，并適宜進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩，必要時應予以血管活性藥品。接受氟哌啶醇治療時定時復查原則導聯心電圖。鎮痛和鎮靜局限性時，患者可體現為血壓高、心率快，此時不要盲目予以藥品減少血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評定，充足鎮痛，適宜鎮靜，并酌情采用進一步的治療方法。切忌未予鎮痛和鎮靜基礎治療即直接應用肌松弛藥品。推薦意見32：應當盡量避免使用肌松弛藥品。只有在充足鎮痛和鎮靜治療的基礎上，方能夠考慮使用肌松弛藥品（C級）（三）神經肌肉功效1．鎮痛和鎮靜治療對神經肌肉功效的影響：