一、概述（一）定義成人社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在醫院外罹患的肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，涉及含有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎[1]。（二）流行病學CAP是全球第六大死因，在全球全部年紀組都有較高的發病率和死亡率，是醫療衛生資源的重要負擔之一。歐洲及北美國家成人CAP的發病率為（5~11）·1000人－1·年－1[2]。中國現在僅有CAP年紀構成比的數據，尚無成人CAP的發病率數據。一項國內研究成果顯示，16585例住院的CAP患者中≤5歲（37.3%）及>65歲（28.7%）人群的構成比遠高于26~45歲青壯年（9.2%）[3]。CAP的病死率隨患者年紀增加而升高，其病死率亦與患者病情嚴重程度有關。我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，1歲下列人群的死亡率為32.07/10萬，25~39歲人群的死亡率<1>85歲人群的死亡率高達864.17/10萬[4]。CAP致病原的構成和耐藥特性在不同國家、地區之間存在著明顯差別，且隨時間的推移發生變遷。現在國內多項成人CAP流行病學調查成果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其它常見病原體涉及流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見[5,6,7,8,9]。我國社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎僅有少量小朋友及青少年病例報道。對于特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功效衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。我國某些地區研究顯示，肺炎鏈球菌對大環內酯類藥品的耐藥率為63.2%~75.4%，對口服青霉素的耐藥率達24.5%~36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低（分別為1.9%和13.4%）[10,11]；肺炎支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%~71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%~60.4%[12,13,14]。近期發表的幾項多中心研究成果顯示，我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其它病毒涉及副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中，5.8%~65.7%可合并細菌或非典型病原體感染[13,15,16,17]。二、發病機制（一）病理生理學肺炎是病原體入侵肺實質并在肺實質中過分生長超出宿主的防御能力造成肺泡腔內出現滲出物。肺炎的發生和嚴重程度重要由病原體因素（毒力、菌量）和宿主因素之間的平衡決定的[18,19]。造成CAP的致病微生物因多個因素而有所不同，這些因素涉及地方流行病學、疾病嚴重程度以及患者特性（例如性別、年紀和共病）等。上氣道中的微生物可能通過微量吸入進入下氣道，但肺部防御機制（先天性和獲得性）會保持下呼吸道相對無菌。罹患肺炎表明宿主防御功效出現缺點、接觸到微生物毒性較強或者量較大。免疫應答受損（如HIV感染或高齡）或防御機制出現功效障礙（吸煙或被動吸煙、慢性阻塞性肺疾病或誤吸）會造成患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原體可能會通過下列途徑引發CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內是病原體通過氣管進入下呼吸道的重要途徑；氣溶膠吸入是年輕健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常見途徑；肺外感染部位的血源傳輸（例如右心感染性心內膜炎、肝膿腫等）也可引發CAP；極少狀況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。（二）病理學1．大葉性病變：以葉間胸膜為界，病變局限于葉、段。炎癥過程分4期，即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。2．小葉性病變：體現為一種或多個肺小葉實變。由于滲出物（分泌物）重力作用，病變普通在肺底部或后部。病變界限不清晰，呈現較干的顆粒狀，灰紅色或黃色。有時病變影響整個肺小葉，而間隔的另一側肺組織完全正常。組織學上見化膿性中性粒細胞滲出物充滿支氣管、細支氣管和毗鄰肺泡。常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血杄菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。3．間質性病變：病灶呈斑片狀或彌漫性，單側或雙側性分布。肉眼觀肺實質呈現紅色和充血，無明顯實變，胸膜光滑，極少出現胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過程累及肺間質（涉及肺泡壁和支氣管血管周邊的結締組織）；肺間隔見單核細胞（淋巴細胞、漿細胞、組織細胞）浸潤；沒有明顯的肺泡滲出，但不少病例在肺泡腔內有蛋白樣物質。常見病原體涉及肺炎支原體、病毒（呼吸道病、帶狀皰疹病毒）衣原體、考克斯體以及肺孢子菌等。4．粟粒性病變：除血行播散性肺結核外，粟粒性病變亦可見于皰疹病毒、組織胞漿菌等所致肺炎。其組織學體現從干酪性肉芽腫到灶性壞死、纖維素滲出、急性壞死性出血灶各不相似，但共同特點是細胞反映少。三、診療、病情評定與轉診（一）臨床體現1．起病狀況：CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態和并發癥、年紀等不同而有差別。2．胸部癥狀：咳嗽是最常見癥狀，可伴有或不伴有咳痰。細菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染，磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原感染常體現為干咳、少痰。肺炎累及胸膜時可出現胸痛，多為持續性隱痛，深吸氣時加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范疇較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功效不全等。咯血在CAP并不少見，多為痰中帶血或血痰，但較少出現大咯血[1,18,19]。3．全身癥狀和肺外癥狀：發熱是最常見的全身癥狀，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰或畏寒。部分危重患者體現為低體溫。其它隨著非特異癥狀涉及頭痛、乏力、食欲缺少、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當出現感染性休克及肺外臟器受累的對應體現提示病情危重。某些特殊病原體感染除發熱和呼吸道癥狀外，全身多臟器受累的狀況較為突出。當肺炎患者伴有明顯的精神或者神經癥狀（頭痛、譫妄、嗜睡、昏迷等）、多臟器功效損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時，應警惕軍團菌肺炎可能。高齡CAP患者往往缺少肺炎的典型臨床體現，可無發熱和咳嗽，全身癥狀較突出，經常體現為精神不振、神志變化、食欲下降、活動能力減退等，需引發警惕[20]。4．體征：發熱患者常呈急性面容，重癥患者合并呼吸衰竭時可有呼吸窘迫、發紺，合并感染性休克時可有低血壓、四肢末梢濕冷。胸部體征隨病變范疇、實變程度、與否合并胸腔積液等狀況而異。病變范疇局限或無明顯實變時可無肺部陽性體征，有明顯實變時病變部位可出現語顫增強。叩診濁音提示實變和/或胸腔積液。聽診可聞及支氣管樣呼吸音和干、濕啰音，合并中檔量以上胸腔積液時可出現叩診濁音或實音、語顫削弱、呼吸音削弱或消失等體征。老年人心動過速比較常見。軍團菌肺炎可出現相對緩脈。（二）輔助檢查1．血常規：細菌感染患者常體現為外周血白細胞計數和/或中性粒細胞比例增加，部分患者白細胞減少。細菌感染時出現明顯的外周血白細胞減少是病情危重、預后不良的征象。支原體和衣原體所造成的肺炎白細胞極少升高。紅細胞壓積可用作嚴重程度評分因子。2．CRP：CRP是一種機體對感染或非感染性炎癥刺激產生應答的急性期蛋白，是細菌性感染較敏感的指標。病毒性肺炎CRP普通較低。CRP特異性差，需排除多個非感染性炎癥造成其升高的可能。CRP是肺炎進展的敏感標志物之一，持續高水平或繼續升高則提示抗菌治療失敗或出現并發癥（如膿胸、膿毒血癥）。3．氧合評定和動脈血氣分析：對老年CAP、有基礎疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查，必要時行動脈血氣分析理解氧合和酸堿平衡狀態。4．臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴重程度評分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現肺部并發癥的危險因素之一。肝腎功效是使用抗感染藥品的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團菌肺炎診療的重要參考。5．胸部影像學：是診療肺炎、判斷病情嚴重程度、推測致病原、評定治療效果的重要根據。只要疑似肺炎，就應進行X線胸片檢查。后前位和側位片有助于肺炎的診療，有助于判斷疾病的嚴重程度。在有CT設備條件時，下列狀況可行胸部CT掃描檢查：普通胸片上病灶顯示不清者；懷疑肺內隱匿部位存在病變者；免疫克制宿主肺炎；療效不佳的患者；重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進行鑒別者。（三）診療原則1．社區發病。2．肺炎有關臨床體現：（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。（2）發熱。（3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音。（4）外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。3．胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性變化，伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條及第2條中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。重癥CAP的診療原則：符合下列1項重要原則或≥3項次要原則者可診療。重要原則：（1）需要氣管插管行機械通氣治療。（2）膿毒癥休克經主動液體復蘇后仍需要血管活性藥品治療。次要原則：（1）呼吸頻率≥30次/min。（2）氧合指數≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）多肺葉浸潤。（4）意識障礙和/或定向障礙。（5）血尿素氮≥7.14mmol/L。（6）收縮壓<90mmHg需要主動的液體復蘇。（四）鑒別診療1．急性氣管-支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕啰音，體現較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關。胸部影像學檢查多正常。2．肺結核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性通過。X線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛星灶。痰中可找到結核分枝桿菌。普通抗菌治療無效。3．肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血，血白細胞不高。可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散，或消散后于同一部位再次出現肺部炎癥，應親密隨訪。4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體多有升高。（五）病情評定根據CAP的嚴重程度，選擇治療場合及轉診。可采用CURB-65（C：confusion，U：uremia，R：respiratoryrate，B：bloodpressure）、CRB-65和肺炎嚴重指數（PSI）評分原則進行評定。CRB-65適于無法進行臨床生化檢測的機構。CRB-65、CURB-65或PSI評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度，而氧合指數結合外周血淋巴細胞絕對值減低預測流感病毒肺炎死亡風險優于CURB-65和PSI[21,22]。任何評分系統仍需結合所在醫療機構、患者年紀、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功效及治療依從性等綜合判斷[23]。基層醫療機構推薦CURB-65或CRB-65評分。慣用CAP嚴重程度評分系統見表1。（六）推測CAP可能的病原體可參考年紀、發病季節、基礎病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學（X線胸片或CT）特點、實驗室檢查、CAP病情嚴重程度等臨床特性，見表2。（七）轉診指征如果患者病情超出了所在醫療機構的診治能力，醫務人員應與患者及家眷及時溝通，在考慮和權衡轉運風險后轉上級醫院機構繼續診治。1．緊急轉診：（1）符合我國《中國成人社區獲得性肺炎診療和治療指南（）》重癥CAP診療原則[1]。（2）病情危重的不明因素肺炎原則上需轉至縣級以上醫療機構，同時按照感染控制有關規定處置，并配合疾控機構對病例開展有關調查處置和實驗室檢測。（3）初始治療失敗，生命體征不穩定。上述患者病情危重，轉運風險高，需從患者病情（涉及生命體征、意識、呼吸支持、循環支持、重要臨床問題五方面）和預計轉運時間、轉運條件進行風險評定。根據病情狀況和有關評定，在轉院之前和轉院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動力學穩定等有關技術、人員和設備配備和保障。2．普通轉診：（1）合并基礎疾病較多，如慢性心功效不全（Ⅲ~Ⅳ級）、慢性腎臟疾病3~5期、肝硬化失代償、糖尿病急癥。（2）免疫克制宿主發生CAP。（3）初始治療失敗，生命體征穩定。（4）出現局部或全身并發癥，如膿胸、肺膿腫，生命體征穩定。（5）年紀≥65歲有基礎疾病患者，評定有超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌等耐多藥感染風險。（6）CAP診療尚未明確，需要進一步鑒別診療。四、治療（一）抗感染治療基層醫療機構CAP治療需根據病情嚴重度、治療場合、年紀、基礎疾病等決定初始抗感染藥品的使用（表3）。對于輕癥可在門診治療的CAP患者，年輕而無基礎疾病患者推薦使用青霉素類、大環內酯類、強力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥品[2,35,36,37,38]。盡量使用生物運用度好的口服抗感染藥品治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環素或米諾環素。我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環內酯類藥品耐藥率高[11,13]，在耐藥率較低地區可用于經驗性抗感染治療。呼吸喹諾酮類可用于上述藥品耐藥率較高地區或藥品過敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重，患者、家眷或照顧人員需向醫生報告。對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素、米諾環素、大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類[39,40,41,42]，不需要皮試。對有誤吸風險的CAP患者應優先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥品，或聯合應用甲硝唑等[2,42,43,44]。年紀≥65歲或有基礎疾病（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功效衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能[45]。這類患者應進一步評定產ESBL菌感染風險（有產ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有重復或長久住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等）[46,47,48]，高風險患者經驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季節，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，可應用神經氨酸酶克制劑奧司他韋抗病毒治療[49]。流感流行季節需注意流感繼發細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見[50]。抗感染治療普通可于熱退2~3d且重要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩和速度、并發癥以及不同病原體而異，不能以肺部陰影吸取程度作為停用抗菌藥品的指征[1]。普通輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有肺外并發癥患者可適宜延長抗感染療程。非典型病原體治療反映較慢者療程延長至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易造成肺組織壞死，抗菌藥品療程可延長至14~21d[1,2,51]。（二）其它治療除了針對病原體的抗感染治療外，對于部分患者，氧療、霧化、化痰、補液、營養支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的[52]。需定時監測患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態狀況。1．氧療與呼吸支持：對于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥的患者，在轉上級醫療機構前，血氧飽和度宜維持在88%~92%[53,54]。推薦鼻導管或面罩氧療。經鼻導管加溫濕化的高流量吸氧和無創通氣的實施需要有經驗的醫師施行[55,56]。對于并發成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的CAP患者，使用無創正壓通氣的失敗率高，這類患者需及時轉診。2．糖皮質激素：糖皮質激素不應常規應用于CAP，避免用于退熱和改善癥狀[57,58]。短期中小劑量糖皮質激素能減少合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應及時停藥，用藥普通不超出7d。糖皮質激素對不合并感染性休克的其它重癥CAP患者的益處并不擬定[1]。另外，全身應用糖皮質激素可能造成需要胰島素干預的高血糖、潛伏結核復發。3．咳嗽、咳痰解決：過于嚴重的咳嗽可能造成咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發癥。對于肺炎早期和某些非典型肺炎，如果以干咳為主，可酌情使用鎮咳藥品。痰量過多或有膿痰時，患者可能會發生咳痰不暢，可予祛痰藥品、霧化治療減少痰液黏稠度增進排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可增進痰液引流。還應重視補充適宜的水分和呼吸道濕化。4．發熱的解決：體溫過高時可采用物理降溫或使用解熱退熱藥品，但需注意過分使用退熱藥品可能造成患者大量出汗，產生水、電解質紊亂，增加消化道出血的風險，故臨床應用時需謹慎。5．其它：對有誤吸風險（腦卒中、帕金森病、重度癡呆等）的患者，吞咽康復訓練、全口腔護理、變化進食的途徑（如鼻胃管）、避免長久留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸[59]。老年住院CAP患者應評定深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素防止。（三）初始治療后評定的內容及解決1．初始治療評定內容：根據患者對初始治療的反映可分為治療有效或治療失敗，并進行對應解決。大多數CAP患者在初始治療后48~72h臨床癥狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀[60]。應在初始治療后48~72h對病情進行評定。評定涉及下列方面：呼吸道及全身癥狀、體征；普通狀況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；血常規、血生化、血氣分析、CRP等指標[1,2]。建議住院患者48~72h后重復CRP和血常規檢查，有助于分辨治療失敗與治療反映緩慢患者。癥狀或體征持續存在或惡化時，應復查X線胸片或胸部CT。2．初始治療有效的解決[61]：（1）經初始治療后癥狀明顯改善者可繼續原有抗感染藥品治療。（2）對達成臨床穩定且能接受口服藥品治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。3．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥品，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗。臨床上重要涉及下列形式[62,63]：（1）進展性肺炎：入院后病情進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥品治療。（2）對治療無反映：初始治療48~72h，患者不能達成臨床穩定原則[64]。（3）出現局部或全身并發癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉移性膿腫[65]。4．初始治療失敗的解決：（1）再次確認CAP的診療，注意排除或擬定有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等。（2）調節抗感染藥品。（3）病情危重、疑難患者在評定轉運風險后及時轉診上級醫療機構。五、疾病管理（一）對于治療反映緩慢、有基礎疾病的患者治療后可復查胸部影像學。對于高齡CAP患者，需注意心肺并發癥及其它并存疾病的治療和管理[52,66]。對于癥狀和影像持續改善不明顯，