重癥醫學科唐蜜危重癥患者的護理與評估學習內容護理評估概念三個集中與六個具備護理評估內容護理評估方法：快速評估與系統評估危重病人評估（個案）什么是危重癥？什么是重癥監護室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進行救治集中——先進搶救儀器設備集中——有豐富搶救經驗及監護救治技術醫護人員有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應變能力

情緒的調節與自控能力

重癥監護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察通過經常巡視主動觀察對重點對象重點觀察護理評估重要性危重病人病情變化快，細心和專業護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發展，修正治療方案，也需要細心和專業護理觀察什么是護理評估？護士用自己的感官或傳統的工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統的檢查護理評估的內容心理環境、安全管道治療效果對癥處理專科護理病情生命體征護理評估注意輕重緩急危重癥患者的評估方法快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——血糖

更多的并發癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發生率減少機械通氣時間監測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續（3天-5天）氣道評估：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發紺呼吸系統評估評估方法

——床旁觀察評估

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儀器分析評估床旁觀察內容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節律呼吸音異常呼吸的觀察－節律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估呼吸系統評估血氣監測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系統評估——循環評估血壓中心靜脈壓周圍循環評估失血量的評估中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區別循環功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）周圍循環評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環差出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動性出血溫度——引流管內液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統評估——神經功能瞳孔意識清醒程度神經系統體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿

意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經功能評估——意識

全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺；發熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重病人的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉科的評估轉院、出院的評估個案分享急診科打電話說要轉送一位上消化道出血的患者。請問您接到電話后將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態、需要準備的監護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前評估123個案分享由急診科送入一位昏迷患者，呼吸淺促，全身紫紺，血壓測不出。你做為值班護士怎么做？情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監測解決最危急的狀況病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發生了什么情況？如何處理？情景三解決最危急狀況患者留置經口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：尿量連續2小時尿量<15ml

患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題患者入室24小時評估情景五煩燥患者留置經口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況最重要是什么。

外出檢查評估接班2小時后，一位腦出血患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？情景六外出檢查評估出發前評估患者狀況及可能出現的病情惡化權衡檢查對患者診治的利弊根據患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫務人員轉科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥轉運、出院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫療、護理記錄完成情況是否有潛在醫患糾紛全面、整體的護理觀察與評估你如何根據病人情況作出全面的護理評估全面、整體的護理觀察與評估環境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀