醫院感染管理制度培訓湘雅萍礦合作醫院院感科

要點簡介如下制度醫務人員手衛生管理制度醫務人員職業防護制度醫務人員職業暴露報告及處理制度消毒隔離管理制度多重耐藥菌醫院感染管理制度一、手衛生管理制度1.手衛生：是醫務人員洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。2.醫務人員手衛生的管理與基本要求：要點科室配置非觸式水龍頭，其他科室配置肘式或腳踏式水龍頭，采用流動水洗手。當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手替代洗手。3.洗手與衛生手消毒指征4.下列情況可選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。醫務人員洗手應遵照六步洗手措施。5、醫務人員洗手措施

衛生手消毒應取適量的速干手消毒劑于掌心，嚴格按照揉搓時確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚再采用六步洗手法直至手部干燥。

6、要點科室供給室、ICU、介入室、血液科、內鏡室、產房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫務人員手應每季度進行消毒效果的監測；手術室醫務人員手應每月進行消毒效果的監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。7、手衛生消毒效果監測：衛生手消毒：監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。外科手消毒：監測的細菌菌落總數≤5cfu/cm2。1.醫院內全部區域應該采用原則預防。原則預防的關鍵內容：針對醫院全部患者和醫務人員采用的一組預防感染措施。涉及手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也涉及穿戴合適的防護用具處理患者環境中污染的物品與醫療器械。二、職業防護制度原則預防基于患者的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能具有感染性因子的原則。將病人的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）均視為具有傳染性，在接觸這些物質以及病人粘膜和非完整皮膚時必須采用相應措施。既要預防血源性感染，也要預防非血源性感染傳播。既要預防病人將疾病傳播給醫務人員，又要預防醫務人員將疾病傳播給病人，強調雙向防護。原則預防的主要內容：手衛生，PPE（個人防護用具）：手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋、帽子等，污染物品的及時、正確地處理，小心處置銳器，環境的清潔與消毒，正確地處理醫療廢物。

二、原則預防的詳細措施：合用于全部病人的診治、護理等操作的全過程，涉及：1、接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品、病人粘膜和非完整皮膚前時，應戴手套。在接觸同一病人污染部位后如需接觸清潔部位，應更換手套。脫手套后必須洗手，洗手采用六步洗手法；2、在上述物質有可能發生噴濺時應戴眼罩、口罩或面罩，穿防護衣；3、上述物質污染的醫療用具和儀器設備應及時消毒處理；4、醫務人員手部皮膚發生破損，有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5、醫務人員應在充分的光線下進行侵襲性診療、護理操作，并尤其注意預防被針頭、縫合線、刀片等銳器刺傷或劃傷。6、使用后的銳器應該直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒，禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止將銳利器具直接傳遞給別人，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、對病人用后的可反復使用的醫療器械、器具應該采用高壓蒸汽滅菌。1、當發生職業暴露后，應盡快對暴露處進行處理。2、在處理的同步或稍后由暴露者報告科主任、護士長、感染科（6587106）、院感科（6583349）。3、在進行暴露登記（院感科），填寫本院“血液、體液（銳器傷與黏膜）暴露登記表”和“血液、體液（艾滋病）職業暴露登記表”留院感科備案。三、職業暴露報告及處理制度

4、一般處理措施用軟肥皂液和流動的清水清洗被污染的局部；污染眼部等黏膜時，應用大量生理鹽水反復對黏膜進行沖洗；存在傷口時，應輕柔擠壓傷處，盡量擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。××5、進一步處理措施由本院院感科根據“湘雅萍礦合作醫院工作人員血液、體液暴露處理預案”擬定暴露級別與暴露源級別，按處理預案及時進行有關處理或個別特殊情況由市有關部門進行治療處理；暴露者在進行處理后復查成果分次告之院感科完善登記表。1、醫務人員工作期間應嚴格遵照原則預防的原則，遵守無菌操作規程。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》及醫務人員防護用具的使用規范。

2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有體液從中流過的物品或接觸人破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應進行滅菌。接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

四、消毒隔離管理制度3、反復使用的診療器械、器具和物品應先清潔，再進行消毒或滅菌。其中被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應先消毒，徹底清洗潔凈，再消毒與滅菌。全部醫療器械在檢修前應先經清潔消毒或滅菌處理。4、滅菌物品應注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區按照日期先后寄存，遵照“先進先出”的原則使用，并做好標識。并按滅菌日期排放，使用期不超出7天，超出7天應重新滅菌方能使用。5、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用措施、影響滅菌或消毒效果的原因等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。

6、感染性疾病科門診按照《醫院隔離技術規范（2023版）》和《醫療機構傳染病預檢分診管理措施》要求，與一般門診要做到掛號、候診、收費、取藥、檢驗、注射、廁所等分開。7、醫院在實施原則預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采用相應的隔離措施并有明顯的隔離標志。黃色為空氣隔離標志，粉色為飛沫傳播隔離標志，藍色為接觸隔離標志。8、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要嚴格一次性使用，用后按醫療廢物處置，復用的應一人一用，送供給室集中消毒。呼吸機螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應定時更換消毒。濕化液應為無菌水，每日更換。

9、吸痰操作執行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入感染性醫療廢物袋；盛放吸痰管的容器每日更換滅菌；吸痰器的吸引瓶使用時，應先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，應每班傾倒吸引物，使用完畢后進行終末消毒，干燥保存。

10、病人使用體溫表先清洗再放入75%酒精中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用，盛放體溫表的容器每日清潔，每七天高壓滅菌兩次；酒精每日更換。

11、病房每日開窗通風2次，治療室、換藥室空氣消毒機每日空氣消毒2次，有統計；紫外線燈消毒時燈管有合計照射時間、更換日期及強度監測統計，使用中紫外線燈管低于70uw

/

cm2

應更換燈管，燈管每七天用70％～80％酒精棉球擦拭一次并統計。發覺燈管表面有灰塵、油污時，應及時擦拭；空氣消毒機過濾網每月清洗一次，有統計。

12、地面與物體表面應濕式打掃，保持清潔；地面無明顯污染時，采用濕式清潔。本地面受到患者血液、體液等明顯污染時(＞10ml)，先用吸濕材料清除可見的污染物，再清潔和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于具有效氯500mg/L消毒液30分鐘后，再清洗晾干備用。被肝炎病毒污染時用2023mg/L含氯消毒劑擦洗。拖把要分室使用，標識明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用）。13、感染高風險的部門地面和物體表面的清潔與消毒，如手術部（室）、產房、導管室、重癥監護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面、物體表面，應保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面、地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染隨時清潔消毒。14、含氯消毒劑應現配現用，須保持有效濃度，每日監測并統計，每日更換。15、各科室消毒工作質量由護理部和醫院感染管理科共同負責監管。

五、多重耐藥菌醫院感染管理制度1、各臨床科室應加強對多重耐藥菌醫院感染病例的監測工作，及時采集有關標本送檢，及時發覺、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患者，并按照醫院感染病例報告時限要求內網上報。有主動防控多重耐藥菌的意識。2、檢驗科對微生物培養成果及時跟蹤，若發覺有多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE），產KPC酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）等立即告知臨床科室。3、臨床科室接到告知后，應立即將該病人轉到單獨房間或同類病人同一房間。并掛隔離標識，開具接觸隔離醫囑。4、隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能克制患者安頓在同一房間。5、嚴格執行手衛生，醫護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。6、臨床醫師應做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，仔細落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細菌培養和藥敏試驗成果正確、合理使用抗感染藥物，降低和延緩耐藥菌的產生，時刻關注該病人的治療效果，若有需要，可向有關人員提請會診。7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應該戴手套。估計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用具脫下，并洗手或用迅速手消毒劑擦手。8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環境和醫療器械須每天消毒。9、盡量限制探視人群，并囑探視者執行洗手或手消毒。10、如病人需離開隔離室進行診療、治療，都應先電話告知有關科室，以便他們做好準備，預防感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須