分泌性中耳炎診療及治療指南分泌性中耳炎診療及治療指南分泌性中耳炎診療及治療指南主要內容分泌性中耳炎的定義美國2023年分泌性中耳炎指南解讀2023/11/142主要內容分泌性中耳炎的定義美國2023年分泌性中耳炎指南解讀2023/11/142分泌性中耳炎的定義分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME），漿液性中耳炎（serousotitismedia），粘液性中耳炎（mucoidotitismedia），卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia），非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）等等。目前國內外文件中大多稱為OME。2023/11/143新指南背景該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發生率低，自然病程有別于12歲如下患兒，可能不久對發育造成影響。該指南針正確是2月～12歲的患者伴有或不伴有發育異常或對OME所造成的后果的易感人群，就診療、檢驗和治療提出提議和診治的合適途徑。其目的在于為小朋友保健提供幫助，為基礎護理及臨床護理教授、醫士、專科醫師、言語病理學家、小朋友發育方面的教授提供參照。該指南申明不作為OME小朋友的評估的關鍵指南，僅僅為基礎護理和臨床醫師在制定治療方案時提供一種循證醫學的框架。也不替代臨床醫師在臨床中的處理意見，不要求全部OME患兒的診治應該遵照此指南。2023/11/144新指南背景1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對1～3歲小朋友，不伴有顱面及神經系統發育異常；新的指南則針對2月～12歲患兒，伴有或不伴有發育異常(言語語言發育)及其并發癥。參加《新指南》制定的機構：美國兒科協會(AmericanAcademyofPediatrics．AAP)，美國家庭醫師協會(AmericanAcademyofFamilyPhysicians)，美國耳鼻咽喉頭頸外科協會(AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgery)，美國健康研究及質量委員會(AgencyforHealthcareResearchandQuality)。參加制定新指南制定的人員由小朋友初級保健、耳鼻喉科科學、傳染病學、流行病學、聽力及言語學、臨床高級護理和醫學情報教授構成。2023/11/145新指南背景該指南從11個方面進行循證醫學研究并提出提議，涉及：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例統計；高危小朋友擬定；觀察性等待；藥物治療；聽力學及言語評估；嚴密隨訪；轉院；外科治療；補充及替代治療；抗過敏治療。2023/11/146氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡和鼓膜切開術是診療OME的金原則：因為氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，而且措施簡樸可靠，價格便宜，所以被強烈推薦作為OME的基本診療措施，并以此進行OME與AOM鑒別。因為基層人員培訓的不同可造成診療水平的差別。在診療不愿定時，可進行鼓室壓圖檢驗。2023/11/147氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡：因為氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，而且措施簡樸可靠，價格便宜，所以被強烈推薦作為OME的基本診療措施，并以此進行OME與AOM鑒別。因為基層人員培訓的不同可造成診療水平的差別。在診療不愿定時，可進行鼓室壓圖檢驗。2023/11/148氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查2023/11/149Copyright?2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig1.Performanceofthe40participantsonvideotapedotoendoscopicexamination:staticaccuracyversuspneumaticaccuracy2023/11/1410Copyright?2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig2.Correlationofthe40participants'pneumatictestscoresonthevideotapedotoendoscopicexaminationwithpercentAbsoluteImprovement2023/11/1411氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acousticreflectometry)：是氣壓耳鏡措施的有效補充。與鼓膜切開相比，其敏感度為81％，特異度為74％，臨床中被廣泛應用于療效評估。對于不同年齡的患者，其檢驗的探測音和措施有所不同。提議：>4月患兒：使用226的探測音；<4月患兒：使用更高頻率的探測音；>2歲小朋友：使用分析頻譜的聲反射檢驗，該診療措施的價格相對便宜。2023/11/1412氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查2023/11/1413氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查篩查：一般適合篩查的是發病率高的疾病，并對該疾病有敏感和特異的檢驗措施，而且篩核對早期診療和治療有幫助。該提議是由隨機對照大樣本人群研究中得出的結論，有新西蘭和加拿大等機構的研究成果。主要覺得OME雖然發病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對患兒智力、語言學習和體現能力沒有幫助。2023/11/1414氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查Conclusions—ThereisinsufficientevidencetosupportattemptsatearlydetectionofOMEinthefirst4yearsoflifeintheasymptomaticchildtopreventdelayedlanguagedevelopment.(ArchDisChild2023;85:96–103)2023/11/1415病例統計病例統計的內容應該涉及：側別；連續時間；臨床癥狀及有關癥狀；嚴重程度；家人對手術的態度；有無合并其他病癥和需要同步手術的情況；全身情況和有無手術禁忌。對于有癥狀患者，病例統計內容涉及：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則體現為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對周圍的聲音沒有反應，不能將頭精確地轉向聲源；聽力下降；反復發作AOM，并在發作間歇期連續的OME；學習成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運動系統發育緩慢；言語語言發育緩慢。2023/11/1416高危小朋友擬定該指南列舉了影響言語語言發育的高危原因：(1)永久性聽力下降；(2)言語語言發育緩慢或障礙；(3)自閉癥；(4)與遺傳有關的綜合征、顱面發育異常等所引起的認知、言語體現障礙及發育緩慢；失明或不可逆視力嚴重損傷；(5)腭裂2023/11/1417高危小朋友擬定2023/11/1418觀察等待提議OME的患者應該嚴密觀察3月，因為OME為自限性疾病，有一定的自愈率。OME是否自愈取決于病因及積液時間的長短。AOM發作后遺留的OME患者，約75％～90％在3月時能夠自愈；約55％OME患者可在3月時自愈；約1／3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2～4歲患兒中，約25％的患兒自愈時間為3個月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6～l2月時其自愈者約為30％。2023/11/1419觀察等待觀察等待期間的處理：對于處于觀察階段的非高危患兒，不論是藥物還是手術干預則百害而無一利，而觀察等待對非高危患兒則無壞處。需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽和學習環境的措施和方案；定時復查，并進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢驗。改善聆聽環境的措施涉及：說話時在3英尺內；將周圍干擾的聲響關掉如電視機、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清楚等。2023/11/1420藥物治療藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用不主張長久使用抗生素治療OME。鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征(有5％OME患兒亦可體現為鼓膜充血)。不主張聯合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。不主張普遍地長久使用口服激素治療，鼻噴激素也無療效。尚無證據支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。2023/11/1421藥物治療ArchPediatrAdolescMed.

2023;155:641-647.2023/11/1422聽力學及言語評估OME連續3月以上，嚴重的聽力減退并出現了言語語言發育緩慢和學習障礙時，提議應該進行聽力學及言語評估。OME的篩查和監控對非高危患兒的言語語言發育無影響，但是，長久的聽力下降對患兒的言語水平及智力水平將造成危害。OME的聽力損失水平一般為0～50dBHL(500，1000，2000和4000Hz)，其中50％為25dBHL，2o％的患兒聽力損失不小于35dBHL。2023/11/1423嚴密觀察對于OME連續很長時間的非高危患兒，應該每隔3—6月復查一次，直到滲出液消失、沒有明顯的聽力下降，鼓膜和中耳構造無異常。無癥狀或能夠自愈OME，既使OME連續時間超出3月，也無需干預。但是，在決定觀察時需要擬定有無引起不良后果的危險原因存在和估計能否自愈。只要OME連續存在，則患兒就存在引起不良后果的風險。就需要再次考慮迅速進行干預。2023/11/1424嚴密觀察將耳機給聲或聲場測試所得出的很好耳的聽力水平分為3級，并根據不同的聽力水平給出提議：(1)>=40dB(至少為中度聽力損失)——全方面的聽力學檢驗，假如聽力一直保持此水平，則提議手術以防止此聽力水平造成言語語言發育和學習困難；(2)21～39dB(輕度聽力損失)——全方面的聽力學檢驗，根據個體情況處理，如積液的時間、嚴重程度、家人意見及改善患兒的聆聽和學習環境；假如鼓膜沒有置管，而且OME連續存在，每3—6月復查聽力；(3)<=20dB(正常聽力)——假如OME連續存在，每3—6月復查聽力。2023/11/1425嚴密觀察2023/11/1426嚴密觀察應權衡是觀察等待還是手術所帶來的風險，并提議每3～6月或更短間期復查一次。在觀察階段不宜繼續觀察等待的患者有：不能定時復查的患者；高危患者或并發有其他疾病的患兒。一般無癥狀的OME自愈率伴隨積液時間的延長而降低。影響自愈的原因有：夏、冬季節發生的OME，很好聽力耳的聽力損失不小于30dB，既往有鼓膜置管的歷史，既往無腺樣體切除史。2023/11/1427轉入上級醫院需要轉診時應該向家人解釋如下情況：如轉診的理由；預期達成的治療效果；作出轉診決定的思緒。轉診患兒到上級醫院進行診治的病例統計涉及連續時間；患病側別；曾經做過的聽力學檢驗成果；有無合并言語語言問題；有無其他加重的原因等。2023/11/1428外科治療選擇手術時應該考慮的原因為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發育的高危原因；OME自愈的可能性。手術指征為OME連續在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；連續或復發性OME，伴有高危原因存在(只要是高危患兒，不論積液時間長短，都應該盡早手術)；鼓膜或中耳構造損害加重的原因等。觀察期間的手術指征為很好耳的聽力水平為40dB或以上；長久OME并出現了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復發作；鼓膜后上方內陷囊袋；聽骨爛蝕；內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。2023/11/1429外科治療手術術式涉及首選鼓膜置管術(可使中耳通氣狀態保持12～14月)。有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同步行腺樣體切除術，不提議4歲如下患兒行腺樣體切除術。再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術，同步行鼓膜置管或不置管。不提議單獨行鼓膜切開術(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術。2023/11/1430外科治療Figure1.Durationofpatencyoflasertympanicmembranefenestrationbyspotsize.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.

2023;129:825-828.2023/11/1431外科治療再次手術問題：在鼓膜置管脫出后約20％～50％的患兒OME復發，需要再次手術。提議再次手術時，不論腺樣體大小，都應該行腺樣體切除術(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因為它使再次手術率降低50％。再次手術的療效好(對于2歲小朋友的再手術療效明顯，而對于3歲小朋友的再手術療效最明顯)。術式采用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術時，鼓膜置管尤其適合于高危患兒而且必須根治OME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。2023/11/1432補充或替代性治療常見