產后出血的治療進展

產前出血（pph）是產前和產后出血的主要原因之一。成功地控制產后出血,降低其發病率及死亡率的關鍵,在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。現將產后出血的預防、近代藥物治療、手術技術的發展及其他新的處理方法及要點分別敘述如下。一、分娩出血量為產婦出血,與根產后出血可導致病人處于血液動力學不穩定的狀態。傳統的產后出血定義為胎兒娩出后24h內,陰道出血量超過500ml。然而由于妊娠期血容量增加,使產婦對失血的耐受性增加。一般陰道分娩出血量達500ml,剖宮產失血量可達1000ml時,患者才出現低血容量的臨床表現。故多數學者主張以產后24h內出血量達1000ml,為產后出血。另外有時產后出血量很難精確評估,故有人主張以測定分娩前后紅細胞壓積來評估產后出血量,若產后紅細胞壓積減少10%以上,或出血后需輸血治療者,定為產后出血。這種定義法比較客觀、準確,應用方便。二、妊娠合并心臟病術后出血最常見的早期產后出血原因為宮縮乏力,陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產后宮縮乏力史等。三、產后出血的預防和治療(一)體外催化作用對于具有產后出血高危因素的患者,應在分娩前采取有效的預防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產、會陰切開術及多次分娩者,可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶,胎兒娩出后經靜脈滴注催產素,輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。若20min后胎盤仍未剝離,Gazvani等提出,以生理鹽水20ml,稀釋催產素10~20U,經胎盤臍靜脈注入,結果發現胎盤在45min內自然娩出,明顯降低了出血量。在剖宮產術中,靜脈滴注催產素,按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤,以代替手法剝離娩出胎盤,可減少1/3的失血量。(二)麥角新堿的應用由于90%的產后出血是因宮縮乏力所致,故一旦發現第3產程后大量出血時,需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時,于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20~40U催產素,以250~500ml/h速度持續靜脈滴注。若無任何心血管癥狀,滴注速度可達2L/h。然而,未經稀釋的催產素不能直接靜脈注射,因可導致短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿0.2mg直接肌內注射,可引起強直性子宮收縮,壓迫終末血管達到很好的止血作用,根據需要,每隔2~4h可重復用藥,用藥不超過產后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升,故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者,如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血,一支作為交叉配血,另一支置于產房行簡單的血塊收縮試驗,以觀察及快速確定凝血機制是否健全。接生者應同時檢查陰道及宮頸有無裂傷,并立即修補裂傷,以減少血液流失。如經按摩子宮、催產素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產道裂傷后,陰道仍繼續出血,需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時,可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時,需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經清理宮腔后仍出血不止,需采取進一步的處理措施。(三)產后出血的再處理1.術后出血的治療(1)前列腺素F2α:近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴重產后出血。一般于應用催產素無效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內注射。剖宮產時直接注射于子宮肌壁內、陰道分娩后經腹壁直接注射于子宮肌壁內。需要時可每15~90min重復用藥,總量不超過2mg。一般用藥后幾分鐘起效。此外,Kupferminc等用Foley尿管置入宮腔,以500ml生理鹽水加20mg前列腺素F2α行宮腔灌洗,開始10min,以3~4ml/min的速度灌洗,以后改為1ml/min的速度灌洗宮腔12~24h,治療17例嚴重產后出血,成功率達94.4%,因其為微量用藥,故副作用低。根據報道,前列腺素衍生物單獨用藥成功率達88%,而合并其他宮縮劑應用時成功率則可達95%。副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰、發熱,偶見出汗或呼吸窘迫。雖然其副作用較少及相對比較安全,但對有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇:近期有人提出,采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催產素及麥角新堿作為第3產程常規用藥或用以治療上述用藥無效的產后出血。El-Refaey等于胎兒娩出及斷臍后,給產婦口服600μg米索前列醇,產后出血發生率占6%,而常規使用催產素或其他宮縮劑,產后出血發生率也同樣為6%,兩者第3產程時間平均均為5min。此外米索前列醇也能于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內預防剖宮產產后出血。米索前列醇的優點是可以口服亦可經陰道吸收。口服后最快2.5min即可引起子宮收縮,最慢20min,平均為6.7min。其性質穩定容易儲存,價格低、副作用少,劑量用至800μg也不會引起血壓上升。O′Brien等首先提出產后出血經催產素及麥角新堿治療無效時,采用米索前列醇直腸用藥,能有效治療產后出血。對于麻醉下的病人以及因陰道出血而不能經陰道用藥者,直腸用藥為理想的給藥途徑。(3)前列腺素E2(PGE2):于500~1000ml生理鹽水中加入PGE21mg靜脈滴注。亦可于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內。但PGE2可引起血管擴張及加重低血壓,故此藥一般不作為臨床首選,目前臨床多首選前列腺素F2α。2.難治性出血的患者子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法,學術界仍有爭議。近代文獻提倡應用于因宮縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產后出血的早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法。可使50%的嚴重產后出血的患者避免手術。填塞時注意應從宮底部填起,均勻填緊至陰道上段。剖宮產者,宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續應用催產素12~24h,并于24~36h后取出全部填塞紗條。3.術后并發癥的防治子宮切除術是治療產后出血的最有效方法。然而對迫切希望保留生育功能的產婦可采用以下方法:盆腔血管結扎止血法(包括髂內動脈結扎術及子宮動脈結扎術)及選擇性動脈造影栓塞術。(1)盆腔血管結扎止血法:AbdRabbo提出五步盆腔血管結扎止血法,逐步選用直至子宮出血停止。特別適用于希望保留生育功能的產婦。方法為:①單側子宮動脈結扎;②雙側子宮動脈結扎;③子宮動脈下行支結扎;④單側卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)結扎;⑤雙側卵巢動脈結扎。治療103例藥物治療無效的產后出血者,只單側或雙側子宮動脈結扎術成功率即為83%,完成五步盆腔血管結扎者則成功率達100%,且無明顯并發癥。髂內動脈結扎術,手術操作困難且成功率低于二分之一,并可伴有術中輸尿管誤傷及其他并發癥。故大部分臨床醫生多首選子宮動脈結扎術治療難治性產后出血,次選髂內動脈結扎術治療子宮破裂或闊韌帶血腫、子宮動脈結扎失敗而強烈要求保留生育功能的病例。O′Leary描述子宮動脈結扎的操作技巧:若出血來自剖宮產子宮切口,結扎子宮動脈上行支時,術者提起子宮,在一側子宮峽部,用1號腸線或1號Dexon線于子宮動脈內側2~3cm處進針,向后穿過肌層,從子宮動脈外側的闊韌帶無血管區向前穿過結扎。縫扎時要遠離宮頸,以防誤傷輸尿管。據報道治療265例剖宮產后出血,成功率達95%。只有2例術后并發闊韌帶血腫。(2)選擇性動脈造影栓塞術:近年來隨血管造影導管及栓塞物的進一步改善,選擇性動脈造影栓塞術廣泛應用于嚴重產科出血。選擇性動脈造影栓塞術實際上相當于非手術的子宮血管血流阻斷術,其優點包括:避免開腹手術;適用于血流動力學參數不穩定,麻醉有一定危險性的病例;由于動脈栓塞主要在遠端血管,故側枝循環形成明顯減少。其主要適應證為:宮縮乏力(67%);下生殖道裂傷;胎盤殘留及子宮破裂。動脈造影栓塞術需要現代的血管造影技術及設備,其操作步驟為:常規消毒雙側腹股溝區,行股動脈穿刺,將導管自股動脈插入主動脈遠端,先行盆腔造影,再行雙側髂內動脈及子宮動脈造影。出血部位表現為造影劑外溢,此時注入經加工的明膠海綿直至證實出血停止。操作時間一般少于3h,主要出血常于1h內得到控制。Pelage等提出,對血管嚴重收縮的病例,栓塞髂內動脈前分枝可縮短操作過程及減低放射量,而無明顯并發癥。選擇性動脈造影栓塞術成功率達85%~90%。主要并發癥可歸納為3種:栓塞后缺血;盆腔感染及血管造影術本身的并發癥。而栓塞術的主要缺點是需要個人技術及特殊設備。選擇性動脈造影栓塞術后仍可保留產婦的生育能力,短期再懷孕者也有報道。(3)子宮切除術:若經上述處理無效,為搶救產婦生命,全子宮切除術是最快、最有效的措施。近年來急癥全子宮切除已有所下降,Zorlu等報道,急癥產后全子宮切除已從1/2497(1985~1989年)下降至1/4228(1990~1994年),而胎盤植入則成為子宮切除術的主要手術指征。綜上所述,制定適時正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵,治療方法的選擇主要取決于醫師的臨床經驗,個人技術及設備。現代藥物治療是首選治療因宮縮乏力所致的嚴重產后出血。前列腺素衍生物的發展提供了多種給藥途徑,并提高了藥物治療產后出血的成功率。外科處理雖可治療各種原因所致的產后或剖宮產后所致的嚴重出血,然而缺點包括髂內動脈結扎失敗率高,術后再出血發生率高,需要全身麻醉及手術并發癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血