Cushing綜合征庫欣綜合征（CushingSyndrome）：各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱。其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型，稱為庫欣病（Cushing病，Cushingdisease）。

《內科學》第8版人民衛生出版社P703HarveyWilliamsCushingApril8,1869–October7,1939美國腦外科醫生，現代神經外科學之父1912年，HarveyCushing報導了一例病例。女性，23歲。肥胖、多毛、月經不調。20年后，Harvey假定這種“多腺體綜合征”是由原發性垂體異常導致腎上腺增生。病因分類依賴ACTH的Cushing綜合征1.

Cushing病（70%）2.異位ACTH綜合征（15%）1.腎上腺皮質腺瘤2.腎上腺皮質癌3.原發性色素性結節性腎上腺增生，

可伴Carney綜合征不依賴ACTH的Cushing綜合征假性CS酒精中毒抑郁肥胖WilliamsTextbookofEndocrinology,12thedition.Page501糖皮質激素導致海馬區神經元壞死房水生成↑小梁網基質沉積↑，房水排出受阻調節腸道上皮離子轉運外周血管淋巴細胞↓，免疫球蛋白↓，細胞因子↓皮膚：↓表皮細胞分裂及DNA合成，↓膠原形成肌肉：蛋白合成↓，肌肉萎縮抑制腺垂體激素合成及釋放血管平滑肌對CA及血管緊張素II敏感性↑血管緊張素原合成↑遠端腎單位吸Na排KGFR↑，遠端腎小管Na重吸收↑糖異生↑外周胰島素抵抗↑肝糖輸出↑游離脂肪酸↑致糖尿病效應脂肪重新分布，內臟肥胖抑制成骨細胞，骨細胞凋亡，↓腸道吸收鈣，↑腎臟排鈣臨床表現1.典型表現：向心性肥胖、滿月臉、多毛、多血質、紫紋、肌無力、情緒改變、高血壓、易感染、性功能障礙、類固醇性糖尿病。向心性肥胖、滿月臉、多血質皮膚表現滿月臉，水牛背臨床表現2.重型：高血壓、水腫、低血鉀堿中毒3.早期病例：以高血壓為主，肥胖，向心性不顯著，全身情況較好，尿游離皮質醇↑。4.并發癥：心衰、腦卒中、病理性骨折、精神癥狀、肺部感染等。患者年齡較大，易忽略Cushing綜合征。1.診斷——有沒有Cushing綜合征？2.鑒別診斷——病因：垂體？外周？診斷血漿皮質醇的水平及晝夜節律24h尿游離皮質醇小劑量地塞米松抑制試驗1.診斷——有沒有Cushing綜合征？診斷血皮質醇Cushing綜合征患者皮質醇晝夜節律消失，大部分人9am皮質醇正常，而夜間皮質醇水平升高。12MN

CORT＞200nmol/L（＞7.5μg/dL）對疾病有提示意義。隨機的清晨血CORT水平對于診斷意義不大。但由于皮質醇水平受很多因素影響，理論上建議住院患者入院24-48h后進行午夜皮質醇測定。WilliamsTextbookofEndocrinology,12thedition.Page50524h尿游離皮質醇（UFC）正常人＜220~330nmol/24h（80~120μg/24h）。應該連續搜集2次或3次樣本。尿游離皮質醇用于篩查很有用，盡管有8%-15%的Cushing綜合征患者此項檢查正常水平。尿游離皮質醇水平中度升高，則還需其他檢查來確診Cushing綜合征。小劑量地塞米松抑制試驗

原理：正常人服用超生理劑量的糖皮質激素會抑制ACTH及皮質醇的分泌。

午夜1mg地米抑制法（1mg-DST）：12MN服用地米1mg，次日晨8:00抽血查ACTH、CORT。正常人次日8am-9am的血漿CORT＜140nmol/L（＜5μg/dL）。（1mg的假陽性率僅有12.5%，而假陰性率＜2%。午夜法的敏感性高，但特異性低）

48h小劑量地米抑制試驗：

試驗開始當天9am抽基礎血CORT，地塞米松0.5mgQ6h，48小時后試驗結束，再次抽血皮質醇，若＜50nmol/L（＜2μg/dL），結果判讀為可以被抑制。（選擇2μg/dL作為切點值，具有97%-100%的真陽性率，假陽性率＜1%）注：有些藥物如苯妥英鈉、利福平會使地塞米松的代謝清除率升高，導致假陽性。唾液皮質醇單次午夜唾液皮質醇＞2.0ng/mL（5.5nmol/L）具有100%敏感性，96%特異性。診斷有無CS判據：24hUFC大于正常范圍1-mgDST后血CORT＞1.8ug/dL（＞50nmol/L）午夜唾液CORT＞145ng/dL（＞4nmol/L）血漿ACTH水平血K+、HCO3-大劑量地塞米松抑制試驗美替拉酮試驗CRH巖下竇靜脈采血垂體、腎上腺CT/MRI掃描閃爍掃描術（放射性核素掃描？）腫瘤標志物1.診斷——有沒有Cushing綜合征？2.鑒別診斷——病因診斷血ACTH水平午夜ACTH＞5pmol/L（＞22pg/mL）提示ACTH依賴性的Cushing綜合征。（Williams）血ACTH水平增高或仍處于正常范圍提示為ACTH依賴型，如明顯降低則為非ACTH依賴型。（內科學第8版P705）注：警惕ACTH分解造成檢測結果偏低。在MAH患者，ACTH可以低或間斷可檢出，可能誤診為腎上腺腺瘤，造成不必要的腎上腺切除；相反，若自發腎上腺腫瘤，即使ACTH可以檢出（垂體有問題），此時也應切除單側腎上腺。血K+95%以上的異位ACTH綜合征有低鉀堿中毒；不到10%的Cushing病有低鉀堿中毒；大劑量地塞米松抑制試驗原理：在Cushing病，負反饋抑制ACTH分泌的調定點重設到比正常偏高的水平。因此小劑量地米不能抑制，而大劑量可以。方法：地米2mgQ6h，連服48h，在0h及48h時測定血皮質醇或尿游離皮質醇（或者兩者都測），與基礎值相比，抑制超過50%被認為是可以抑制。注：抑制效果與基礎皮質醇分泌水平有關，通常基礎皮質醇水平低者抑制程度更大。約90%的Cushing病患者大劑量地米可以抑制，而10%的異位ACTH綜合征患者大劑量地米可抑制。50%由于無痛支氣管類癌瘤導致的異位ACTH綜合征可被大劑量抑制。然而，大的、侵襲性的垂體ACTH腺瘤導致的Cushing病，不能被大劑量抑制。巖下竇采血(IPSS)和選擇性靜脈插管IPSS是最有效的區分Cushing病和異位ACTH綜合征的試驗。原理和方法：垂體兩側的靜脈血排入同側巖下竇，雙側巖下竇同時導管插入和靜脈采血可以區分ACTH的來源到底是垂體還是異位。靜脈注射100μgCRH0min、2min、5min、15min時抽血查ACTH。結果判讀：所有異位ACTH綜合征，巖下竇/外周靜脈ACTH＜1.4/1。而在Cushing病，該比值＞2.0。比值大于3.0作為診斷Cushing病，敏感度97%，特異度100%。IPSS巖下竇采血垂體、腎上腺CT/MRI任何影像學檢查都應該配合生化檢查來分析結果。一旦生化檢查提示Cushing病，應立即行垂體MRI（敏感性70%，特異性87%）。除非生化檢查提示原發腎上腺來源（即極低ACTH水平），否則不應該行腎上腺影像學檢查。胸部、腹部、盆腔的薄層（0.5cm）掃描對于發現小的異位ACTH腫瘤是必要的。治療原則庫欣綜合征，病因經生化確認治療并發癥ACTH依賴性CS非ACTH依賴性CS懷疑EAS，影像：未見腫瘤懷疑CD，根據IPSS或腫塊＞6mm懷疑EAS，影像：提示腫瘤腫瘤切除無法切除緩解監測復查手術失敗、未手術或復發控制高皮質醇血癥；如果是CD，考慮：二次TSS；針對垂體的藥物治療；放療和類固醇合成抑制劑。針對所有病因，考慮：類固醇合成抑制劑；糖皮質激素受體拮抗劑；雙側腎上腺切除術單側或雙側腎上腺切除術腎上腺影像緩解若可行，治療轉移性病變再次進行定位研究注：EAS隱匿或轉移性異位ACTH分泌

TSS經蝶骨選擇性腺瘤切除術

IPSS巖下竇靜脈采血藥物優點缺點劑量類固醇激素合成抑制劑酮康唑快速起效胃腸道反應、肝臟壞死；男性性腺功能減退；酸性環境中藥物活性高400–1600mg/d;every6–8h

dosing甲吡酮快速起效胃腸道反應；多毛癥；低鉀血癥；高血壓500mg/dto6g/d;every6–8hdosing米托坦抗腎上腺素-批準用于腎臟腫瘤的治療起效慢，親脂性、半衰期長，致畸性；胃腸道反應；中樞神經系統癥狀；男子女性型乳房；低白細胞和T4；肝功能受損；皮質甾類結合球蛋白升高；QT間期延長Startingdose,250mg;500mg/dto8g/d依托咪酯靜脈注射，快速起效須在ICU中監測Bolusandtitrate帕西瑞肽（抑制腫瘤釋放ACTH）乏力、胃腸道反應、頭暈；UFC低于正常上限2倍時療效好；皮下注射；惡心腹瀉；膽結石；高血糖；一過性肝功能受損；QT間期延長1–7mg/wk600–900ugtwicedaily米非司酮（皮質醇受體阻斷劑）流產，乏力，惡心，嘔吐，關節痛，頭痛，高血壓，低血鉀，水腫，子宮內膜增厚300–1200mg/d預后在現代醫療環境下，即使是“治愈”的患者，心血管事件危險因素也會在治療后存在很多年。高血壓和糖尿病可以改善，但是不一定能徹底根治。骨量減少，脊椎骨折、骨壞死不可逆轉；內臟肥胖和肌痛可以逆轉。病例1患者，女，48歲。因“發現血糖升高7年余，雙下肢浮腫4月余”入院。診斷為2型糖尿病，以控制飲食及鍛煉，未服藥治療，監測HbA1c

在5.0%-6.0%左右。近4月來出現雙下肢凹陷性水腫，偶有顏面浮腫，伴乏力、怕冷。在梨園醫院查甲狀腺功能示甲減，給予補充甲狀腺素、利尿治療，患者雙下肢浮腫稍減輕。出院后患者仍有雙下肢浮腫，遂來我院，以“糖尿病”收入我科。既往：高血壓7年余，血壓最高達170/110mmHg，曾口服依那普利、安內真治療，患者出現下肢水腫后換為依那普利、絡活喜治療，目前血壓控制在150/90mmHg左右。體檢：眼瞼輕度浮腫。雙下肢膝關節以下凹陷性水腫，以踝關節片明顯。心肺腹（-）。ACTH(pmol/L)8amCORTug/L4pmCORTug/L12MNCORTug/L基礎值27.47313.20205.90169.20小劑量地米后18.64293.70249.0159.40大劑量地米后7.4151.1742.32172.902012.01.18腎上腺CT直接增強：雙側腎上腺增粗，考慮腎上腺增生。2012.01.19垂體MRI直接增強：垂體高度約5mm，垂體右側可見一小圓形低信號影，增強掃描未見明顯強化。垂體瘤可能。巖下竇采血第一次抽血（0min）第二次抽血（5min）左巖下竇靜脈ACTH12.9111.97右巖下竇靜脈ACTH38.9836.80股靜脈（外周）ACTH15.7515.85下腔靜脈ACTH15.40-上腔靜脈ACTH17.99-奇靜脈ACTH16.6