種植過(guò)程中或上頜竇提升時(shí)上頜竇黏膜意外穿孔的對(duì)策

特別是上牙骨下降區(qū)域，從上牙骨下降到牙齒槽的距離很小。通常，上牙骨下降可以解決骨量不足的問(wèn)題。目前,經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)運(yùn)用較多,其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,手術(shù)耗時(shí)短;缺點(diǎn)是盲探下操作,提升范圍和高度有限,上頜竇黏膜穿孔不易預(yù)防和發(fā)現(xiàn)。關(guān)于此方法所導(dǎo)致的上頜竇黏膜穿孔的處理,一直缺少較明確的報(bào)道來(lái)闡述。本研究就2003~2010年間,17例上頜竇黏膜意外穿孔作一小結(jié),以供參考。1對(duì)象和方法1.1牙槽突下頜竇底提升術(shù)2003年1月~2010年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院進(jìn)行上頜磨牙區(qū)種植,對(duì)竇底剩余骨高度>4mm且<7mm,牙槽突有足夠?qū)挾鹊?采用經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)的患者153例。術(shù)前均經(jīng)病史詢問(wèn)及X線片檢查,排除感冒、急性或慢性化膿性上頜竇炎。采用瑞典NobelBiocare公司生產(chǎn)的種植體和種植器械,經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)采用美國(guó)PiezoSurgery超聲骨刀及瑞典NobelBiocare公司生產(chǎn)的骨擠壓器械。骨粉為去蛋白牛骨礦物質(zhì),0.25~1.00mm的GeistlichBio-Oss(蓋氏公司,瑞典),GBR膜(海奧口腔修復(fù)膜,煙臺(tái)正海生物公司)。1.2方法1.2.1下頜竇底提升術(shù)組局麻下牙槽嵴頂切口,僅僅翻起牙槽嵴頂?shù)纳倭筐す悄ぐ?暴露牙槽嵴頂。用球鉆定位,直徑2mm鉆確定種植方向,依據(jù)X線片或口腔專用錐形束CT(CBCT)片和測(cè)量和手感,深度達(dá)距上頜竇底1~2mm處。再根據(jù)骨質(zhì)情況,采用不同直徑的鉆制備窩洞,用骨擠壓器械輕輕敲擊,造成竇底骨質(zhì)青枝骨折。連同上頜竇底黏膜向上先抬起1~2mm,觀察判斷有無(wú)上頜竇黏膜意外穿孔,如無(wú)上頜竇黏膜意外穿孔,繼續(xù)用骨擠壓器械上頂2~4mm,隨即植入相應(yīng)長(zhǎng)度的種植體。一旦發(fā)生上頜竇底黏膜穿孔,則采用種植體突入上頜竇內(nèi)1.0~1.5mm進(jìn)行種植,并同時(shí)行骨引導(dǎo)再生技術(shù)結(jié)合骨粉加高牙槽嵴1.5~2.0mm。如骨質(zhì)較疏松,則采用差級(jí)備洞法,骨擠壓器逐級(jí)擴(kuò)大,把疏松的骨擠壓為相對(duì)致密的骨,以增加種植體的初期穩(wěn)定性。本組病例均采取潛入式種植技術(shù)。對(duì)位縫合軟組織瓣,待愈合3~4個(gè)月后行Ⅱ期手術(shù)連接基樁并完成修復(fù)。上頜后牙區(qū)骨量不足的患者,經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)153例,17例上頜竇提升時(shí)上頜竇黏膜意外穿孔。3例放棄種植,其余14例,采用種植體突入上頜竇內(nèi)1.0~1.5mm進(jìn)行種植,并同時(shí)行骨引導(dǎo)再生技術(shù)結(jié)合骨粉加高牙槽嵴1.5~2.0mm。1.2.2自然條件修復(fù)術(shù)后5~6個(gè)月行全景片或CBCT檢查,檢查種植體骨結(jié)合情況、種植體周圍骨量的改變,如結(jié)果顯示種植體周圍未見(jiàn)低密度影,則行上部修復(fù)。修復(fù)后每12個(gè)月左右復(fù)診1次。通過(guò)臨床和X線片檢查對(duì)種植體進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察種植體骨結(jié)合情況、種植體周圍骨量喪失情況及上頜竇有無(wú)炎癥等。2術(shù)后不良反應(yīng)及隨訪153例上頜后牙區(qū)骨量不足的患者行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù),共植入192枚種植體。其中,17例上頜竇提升時(shí)上頜竇黏膜意外穿孔,上頜竇黏膜穿孔率為11.11%,術(shù)后除3例患者1~3d內(nèi)出現(xiàn)少量的鼻腔滲血,1周后癥狀消失外,其余均無(wú)明顯術(shù)后不良反應(yīng)。除3例術(shù)中放棄種植的外;其余14例,17顆種植體均成功完成種植義齒修復(fù),種植體植入后跟蹤隨訪1~8年,平均隨訪31個(gè)月,均獲成功,種植體存留率為100%,4顆種植體頸部骨吸收近1.5mm,均在植入1年內(nèi)發(fā)生,但以后穩(wěn)定無(wú)發(fā)展。其余13顆頸部骨吸收均小于1mm。3下頜竇黏膜意外穿合術(shù)上頜磨牙區(qū),當(dāng)上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x過(guò)小,缺乏足夠的骨組織支持時(shí),一般采用上頜竇底提升術(shù)來(lái)解決骨量不足的問(wèn)題。上頜竇底至牙槽嵴頂之間骨量不足3mm,常采用側(cè)壁開(kāi)窗法提升上頜竇底;竇底剩余骨>5mm,需要提升的高度<5mm;牙槽突有足夠?qū)挾鹊?可采用經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)即上頜竇底內(nèi)提升術(shù),相對(duì)于前者,經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)相對(duì)微創(chuàng)。經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)有可能造成上頜竇穿孔,容易造成種植體感染失敗,給上頜后牙缺失的種植修復(fù)帶來(lái)了較多限制。上頜竇黏膜穿孔通常發(fā)生在上頜竇底骨質(zhì)特別難以骨折者。上頜竇底如遇竇底有分隔及骨嵴,局部牙槽突頂?shù)礁]底骨的高度不一致,易造成上頜竇底黏膜撕裂。此外,在上頜竇底置入一些自體骨或骨材料,如植入材料過(guò)于尖銳也會(huì)造成上骨上頜竇黏膜穿孔。上頜竇黏膜穿孔率據(jù)報(bào)道為4%~25%不等。事實(shí)上,微小的上頜竇黏膜穿孔一般是較難察覺(jué)的,因此實(shí)際穿孔率還要高些。在行內(nèi)提升時(shí),判斷是否發(fā)生上頜竇黏膜穿孔,通常需要通過(guò)捏鼻呼吸或內(nèi)鏡來(lái)確定。Nkenke等認(rèn)為內(nèi)鏡用于上頜竇提升是一種較好的輔助手段,它能避免或至少能知道上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生。本組患者上頜竇黏膜意外穿孔率為11.11%,要高于賴紅昌報(bào)道的4.48%穿孔率(上頜竇黏膜破裂),其原因可能與判斷方法有關(guān)。對(duì)于上頜竇底內(nèi)提升術(shù),一旦發(fā)生術(shù)中上頜竇黏膜意外穿孔,通常做法是:(1)放棄種植,本組中的3個(gè)病例,在行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)的早期,發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜意外穿孔且較大,為防止感染而放棄了同期種植;(2)改開(kāi)窗法同時(shí)修復(fù)上頜竇黏膜,但該法創(chuàng)傷較大,失去了上頜竇底內(nèi)提升的優(yōu)勢(shì),且開(kāi)窗法常會(huì)加大上頜竇黏膜的意外穿孔,可靠性并不高;(3)從種植窩內(nèi)推送膠原膜以阻隔穿孔等。Pommer等報(bào)道認(rèn)為上頜竇黏膜提升是有一個(gè)限度的,提升上頜竇黏膜不能超過(guò)其自身的適應(yīng)能力,較厚的上頜竇黏膜相對(duì)而言有較好的承載能力。蔣鋒等認(rèn)為口腔內(nèi)環(huán)境的隔絕于植體成功并非直接相關(guān),但是在上頜竇穿孔的病例中,與口腔內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)密隔絕是很重要的。Fugazzotto等推測(cè)上頜竇提升的最大限度應(yīng)為牙槽嵴頂?shù)礁]底的距離減去2mm后的2倍。Reiser等將上頜竇黏膜穿孔分為2類,第Ⅰ類為種植體突入上頜竇小于2mm,第Ⅱ類為種植體突入上頜竇大于2mm。在第Ⅰ類上頜竇穿孔者中,穿孔周骨質(zhì)及血塊會(huì)形成支架自發(fā)性地使黏膜穿孔愈合,但當(dāng)上頜竇有基礎(chǔ)性疾病時(shí),上頜竇黏膜穿孔愈合的可能性就會(huì)降低。而第Ⅱ類穿孔常常導(dǎo)致種植失敗。因此,對(duì)于當(dāng)上頜竇到牙槽嵴頂高度雖大于6mm以上,但發(fā)生上頜竇黏膜意外穿孔者,采用種植體突入上頜竇內(nèi)1.0~1.5mm進(jìn)行種植,應(yīng)該是安全的;當(dāng)竇底剩余骨高度較低者,如僅4~5mm者,采用種植體突入上頜竇內(nèi)1.0~1.5mm進(jìn)行種植,并同時(shí)行骨引導(dǎo)再生技術(shù)結(jié)合骨粉加高牙槽嵴1.5~2.0mm,總體可增加約2.5~3.5mm的高度。該類型病例中的17顆種植體均獲成功,種植體存留率為100%,除4顆植體頸部骨吸收近1.5mm,其余13顆頸部骨吸收均小于1mm。趙慧等及徐淑蘭等提出將超聲骨刀技術(shù)應(yīng)用在上頜竇提升術(shù)中,能降低上頜竇黏膜意外穿孔的發(fā)生率。鄒德榮等報(bào)道組織工程骨用于上頜竇提升能增加新骨的形成量。采用種植體突入上頜竇內(nèi)1.0~1.5mm進(jìn)行種植,并同時(shí)行骨引導(dǎo)再生技術(shù)結(jié)合骨粉加高牙槽嵴的方法處理上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x過(guò)小及骨量不足的問(wèn)題時(shí),經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)強(qiáng)調(diào)術(shù)前的影像學(xué)資料的測(cè)量和分析,最好有CBCT的影像資料,它能較精確地分析上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、上頜竇底弧線的形態(tài)、上頜竇底骨壁有突起和分隔;(2)術(shù)中隨時(shí)注意觀察上頜竇黏膜有無(wú)意外穿孔,為防止種植窩制備時(shí)種植鉆的意外突破上頜竇底的骨壁,深度止動(dòng)環(huán)的運(yùn)用很有必要。如骨質(zhì)較疏松,用直徑2mm先鋒鉆確定種植方向后,就直接用骨擠壓器逐級(jí)擴(kuò)大,