經龍骨懸吊胸廓成形術治療先天性脊柱側彎

先天性脊柱側彎曲常伴有雙重胸廓畸形。脊柱凸側和凹側的骨發育形狀不同。凸側顱骨的方向是垂直的，形成剃刀的背面。凹側肋骨的走行偏向橫行,而形成胸廓塌陷。且兩側肋骨的數目也常不同,并常有并肋或分叉肋存在,越是重度的先天性脊柱側彎,其肋骨的先天性異常就越嚴重,甚至有的個別病例還存在著一側的肺不張或肺缺如。所以作者在治療先天性脊柱側彎的同時,更需要重視對胸廓畸形和內臟缺如的診斷與治療。如果忽視了胸廓畸形和內臟缺如等嚴重并發癥,單純的著眼于脊柱側彎,就會導致治療原則上的錯誤。1臨床數據和方法1.1骨折折彎變圓懸吊成形術本組25例患者,男10例,女15例;年齡范圍:7～22歲,平均14歲。25例患者中23例均為重度胸廓塌陷,位于脊柱側彎的凹側,其余2例為肺不張或肺缺如。對23例重度胸廓塌陷的病例,在頭盆環牽引下作了肋骨折彎變圓懸吊成形術。懸吊3根肋骨的17例;懸吊4根肋骨的5例;懸吊5根肋骨的1例。1.2梁端側彎變圓內固定術在頭盆環牽引治療先天性脊柱側彎的同時,首先對重度胸廓塌陷作了胸廓成形術,將側彎凹側塌陷變直的肋骨(3～5根)折彎變圓,用雙股粗絲線(10號線)吊在頭盆環的立柱上,使塌陷變扁的胸腔恢復圓形,加大了肺活量,改善了碳氧交換,使病人的面貌煥然一新,然后再考慮矯正脊柱側彎的問題。1.2.1設備準備特制肋骨折彎器2把,肋骨剝離器2把,穿線引導器左右各1把,10號絲線若干,橡皮條若干,其他器械根據需要配齊。1.2.2麻醉和睡眠在頭盆環牽引下取側臥位,一般采用局部浸潤麻醉即可完成手術。個別病例如有胸膜破裂者,也可補作其他麻醉。1.2.3材料2分帶顯示骨膜在頭盆環牽引下取側臥位,軀干部與手術床之間用填料墊實。消毒鋪單,在局麻下與塌陷的肋骨交叉作橫切口,長約5～8cm,暴露3～5條肋骨。切開肋骨骨膜,盡可能少的圍繞肋骨剝離骨膜,通過2把肋骨折彎器,將肋骨折彎變圓,每條肋骨若需要2處折彎者,可進行同樣折彎操作。然后將10號粗絲線的雙股,用穿線引導器自肋骨下穿過,再自切口兩側軟組織邊緣外側穿出皮膚,通過橡皮條將其固定在頭盆環的立柱上。每條肋骨都按這種方法進行,共作3～5條肋骨。然后分層縫合切口,放置橡皮條引流,手術完畢。1.2.4加強肺功能回病房后按頭盆環牽引護理,允許早期下床活動,練習深呼吸和吹氣球等,加強肺功能。術后24～48h拔除引流條,10d后拆除皮膚縫合線,2周后拆除肋骨牽引線。2并發癥與效果2.1本組行頭盆環牽引的25例患者,其中23例采用了頭盆環牽引下胸廓成形術的手術方法,使塌陷變扁的胸腔恢復圓形,加大了胸腔的容積,增加了肺活量,使碳氧交換明顯改善,原來有口唇、甲床發紺的病人,術后血運和顏色都得到恢復,外觀恢復均較滿意,未見有氣胸、感染等其他并發癥發生。僅2例因有肺不張或先天性肺缺如存在,未行胸廓成形術。2.2典型病例介紹患者,女,19歲,先天性胸椎側彎合并重度胸廓塌陷畸形,于2002年1月4日入院,經頭盆環牽引3周后,行胸廓塌陷畸形矯形術,術中把4條肋骨折彎變圓,用10號雙股絲線將肋骨吊在頭盆環的立柱上,中間通過橡皮條作彈性牽引,2周后拆除牽引線,見胸廓已擴張變圓,外觀明顯改善(圖1～4),呼吸量增加,碳氧交換明顯改善,以往的口唇、甲床發紺等缺氧現象恢復正常,給下一步脊柱側彎矯正手術帶來安全性。于同年2月19日在頭盆環牽引、局部浸潤麻醉下,作了脊柱矯形內固定術,術后恢復良好,身高增加22cm。術后隨訪4年,己恢復原工作,內固定尚未拆除。3討論3.1肺流量功能特點對先天性重度脊柱側彎病人,死亡率高的主要原因就是肺功能障礙,肺功能障礙又常常是來自胸段側彎凹側的胸廓塌陷,凡是能矯正脊柱側彎和增加胸腔容積的牽引、手術方法,都能延長病人的生存率。3.2缺乏內部患者為了改善脊柱側彎的外形,有的作者主張在矯正脊柱側彎的同時切除剃刀背,切除剃刀背雖然去掉了一層肋骨,但實際上對剃刀背的改善并不明顯,因為脊柱側彎大多合并椎體旋轉,使椎體與凸側的肋骨相接近,切除了凸側的肋骨也只能去掉一層肋骨的厚度,并不能使剃刀背得到較大的改善。而且由于多根肋骨的切除而減少了呼吸量,使氧的交換和肺功能量下降,所以這種手術不是對病人有益的方法。3.3肺功能的改善3.3.1頭盆環牽引的本身就有改善肺功能的作用,由于頭盆環垂直牽引能使脊柱伸直,并提升肋骨使胸腔容積擴大,加大了呼吸量,改善了肺功能,故采用頭盆環牽引治療的病人,都會感到牽引后精神好轉、食欲增進、面貌煥然一新,這就是肺功能改善的原因。3.3.2術中用分叉棍作提肋固定能加大胸腔容積,增加肺活量,對輕度的胸廓塌陷有良好的作用。將分叉棍的第2根棍用1.0的雙鋼絲作提肋固定,連提3根肋骨有矯正脊柱旋轉和增