ERCP診療及護理查房1ERCP診療及護理查房1病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄2病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERERCP是指經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母,是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD），膽總管取石術，膽胰管腫瘤支架引流術等介入治療，由于不用開刀、創傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。一、ERCP簡介3ERCP是指經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母,是在內鏡下經一、ERCP簡介4一、ERCP簡介4一、ERCP簡介5一、ERCP簡介566十二指腸乳頭結石并感染，憩室一、ERCP簡介7十二指腸乳頭結石并感染，憩室一、ERCP簡介7ERCP的適應證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統疾病者皆為其適應癥，包括1）膽囊結石2）膽總管結石3）肝內膽管結石4）肝外膽管癌5）壺腹癌6）慢性胰腺炎和胰腺囊腫一、ERCP簡介適應癥：8ERCP的適應證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統疾病者皆為其1）同上消化道內鏡檢查的禁忌證2）嚴重膽道感染3）嚴重心肺疾患及其他無法耐受內鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發作時（結石嵌頓所致急性胰腺炎除外）5）對碘造影劑過敏者禁忌癥：一、ERCP簡介91）同上消化道內鏡檢查的禁忌證禁忌癥：一、ERCP簡介9病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄10病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER姓名：劉星英

性別：女年齡：63歲床號：加4床既往史：急性肝炎主訴：反復中上腹疼痛4+月，復發加重2+天入科日期：2016.5.8

因“1.膽總管結石；2.膽囊結石伴急性膽囊炎”由胃腸甲狀腺外科轉入二、病史匯報11姓名：劉星英性別：女年齡：63歲床號：加4床既往史：急腹部彩超示：膽囊增大，肝內、外膽管擴張伴膽總管結石。實驗室檢查：

5.8膽固醇：5.43mmol/l，丙氨酸氨基轉移酶93u/l，中性粒細胞百分比78.1%術前給予二氯醋酸二異丙胺保肝等治療術前5.12行ERCP+EST術后5.13淀粉酶：650u/l5.14淀粉酶：76u/l

肝功：血清總膽紅素104.9umol/l、丙氨酸氨基轉移酶254U/L，

天門冬氨酸氨基轉移酶147U/L

血常規：白細胞：9.8X109/L,中性粒細胞百分比87.5%5.16肝功：丙氨酸氨基轉移酶85U/L，血清堿性磷酸酶191U/L術后二、病史匯報12腹部彩超示：膽囊增大，肝內、外膽管擴張伴膽總管結石。術前5.肝功提示膽汁淤積，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黃疸，給予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、補液、禁食等處理。術后診斷：1.膽總管結石；2.膽囊結石伴急性膽囊炎現在情況：低脂流食、進食少、腹痛緩解、睡眠可、2日一次大便目前情況二、病史匯報13肝功提示膽汁淤積，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黃疸，給予抑酸、抑制病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄14病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發性膽囊結石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者，稱之為繼發性膽管結石，以膽固醇結石多見。什么是膽總管結石？15膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數位膽色素結石或以膽色161617三、病因及發病機制原發于膽囊，在膽囊結石病發生發展的過程中的細小結石，通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大，較大的結石也可先后進入膽總管。繼發性＋可以原發于膽總管，也可以與肝內膽管結石同時發生，有時也可能由肝內膽管下降原發性1717三、病因及發病機制原發于膽囊，在膽囊結石病發生發展的過程病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄18病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER19四、臨床表現黃、熱、痛腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發性、刀割樣絞痛，或持續性伴陣發性加劇，伴有惡心、嘔吐。寒戰、高熱：于劇烈腹痛后，出血寒戰、高熱，體溫可高達39~40℃，呈弛張熱。黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。1919四、臨床表現黃、熱、痛腹痛：位于病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄20病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER21五、輔助檢查輔助檢查：實驗室檢查：合并感染時白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增高，肝細胞損害時，血清氨基轉移酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素升高。B超檢查：可顯示膽管內有結石影，近段擴張。其他檢查：必要是可行ERCP檢查，了解結石部位、數量、大小和膽管梗阻的部位。2121五、輔助檢查輔助檢查：實驗室檢查：合并感染時白細胞計數及病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄22病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER六、治療原則23有創手術ERCP手術治療的原則是:①術中盡可能取盡結石;②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發。不用開刀、創傷小，住院時間大大縮短23六、治療原則23有創手術ERCP手術治療的原則是:不用開刀、ERCP+EST

常規準備后，經胰膽管內窺鏡注入適量造影劑后，見膽總管下端圓鈍，呈盲端樣改變，其上肝內外膽管擴張，內似見充缺影，經取石藍取石后，肝內外膽管內未見明顯充缺，右肝內部分膽管可見氣體影。膽囊顯影，內未見明顯充缺。胰管未見顯影。

肝內外膽管結石及取石后改變5.12：患者在全麻下行ERCP+EST網籃取石術24常規準備后，經胰膽管內窺鏡注入適量造影劑后，見膽總管2525術前準備：1）術前6-8h禁食。2）造影前1d查血常規及血、尿淀粉酶。3）穿著適合攝片要求，去除金屬物品及影響造影的物品4）術前15min給予地西泮5-10mg，哌替啶25-75mg，鹽酸山莨菪堿10mg肌注或靜脈注射。5）建立靜脈通道備用。26術前準備：1）術前6-8h禁食。26術中配合：1）常規口服咽麻去泡劑。2）患者取左側半俯位，兩手平放于身體兩側，頭應偏向右側。

3）插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進入十二指腸降段，此過程應盡量少注氣。4）找準乳頭：轉動患者體位，以左側臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調節角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認及對準乳頭開口，是插管成功的關鍵。27術中配合：1）常規口服咽麻去泡劑。27術中配合：5）插入導管：經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入1－2個標記注射造影劑，多可同時顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰管（erp）或膽管（erc）造影。4）造影：在透視下注射造影劑2－3ml，在熒光屏上見到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續注射造影劑至所需管道顯影。主胰管顯影約需4－5ml，選擇性胰管顯影應適當掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過多。膽管充盈只需10～20ml，膽囊完全顯示需40～60ml。5）攝片：胰及膽管顯像后，拍片1～2張，然后根據情況作治療。

28術中配合：5）插入導管：經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器術后護理：1）囑患者禁食及臥床休息。

2）為預防膽管和胰管感染，應用廣譜抗生素2d，對ERCP后胰腺炎高危人群應預防性給予制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物。3）術后2h與24h查血、尿淀粉酶，有升高者繼續復查，直至恢復正常為止。

4）監測體溫，注意觀察有無發熱、黃疸、腹痛的性質和程度等情況。29術后護理：1）囑患者禁食及臥床休息。2930十二指腸穿孔一旦發生，有明顯腹膜刺激征這應及時外科手術處理乳頭損傷和出血多為術中出血，也有術后遲發型出血注入性胰腺炎術中造影應注意造影劑注入的速度、壓力和劑量急性膽管炎造影后應預防性使用廣譜抗生素2d，注意觀察生命體征化膿性膽管炎術后72小時內出現寒戰、高熱、黃疸、右上腹劇痛常見并發癥3030十二指腸穿孔一旦發生，有明顯腹膜刺激征這應及時外科手術處病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄31病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER七、護理診斷及措施1）知識缺乏：缺乏術后相關知識2）潛在并發癥：3）焦慮32七、護理診斷及措施32病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介1護理診斷與措施7健康教育8出院指導9目錄33病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ER34休息指導飲食指導心理護理遵醫行為就醫指導八、健康教育臥床休息，避免劇烈運動低脂流食耐心講解手術很成功，明確診斷，安心靜養服藥、飲食控制及改變生活方式等遵醫行為如出現高熱持續不退、黃疸、右上腹劇痛、黑便等及時通知醫生3434休息指導飲食指導心理護理遵醫行為就醫指導八、健康教育臥床病史匯報2病因及發病機制3臨床表現4輔助檢查5治療原則6ERCP術簡介