《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則解讀（2012版）送審稿》

總體情況介紹、第一、六章解讀韓光曙第一部分

標準設置的總體思路與介紹主要過程

《省標準》2011年12月底開始籌備。醫政處成立了編寫小組，12月召開第一次工作會議，明確分工，提出編寫的要求。暫定省標準沿用千分制。今年2月10日完成初稿編寫。5月第二次會議，黃、李廳長出席。會議認為，為吻合衛生部《標準》評“級”的特點，結合我省千分制的習慣，使《標準》指標盡可能量化，方便檢查者操作，減少主觀性，確定將千分制改為評級和評分相結合的方式，即：總體框架采用評級，定“B”和“A”級使用評分折算；“B”和“A”級分別使用5分制，得分≥4分，可定“B”或“A”級。7月召開編委會第三次會議。8月底對南醫大二附院進行試評。9月修改、匯總、送審。標準制訂的主要依據

*衛生部《三級綜合醫院評審標準與細則》（2011版）*省衛生廳《江蘇省醫院評價標準與細則》2006.7*醫改重點工作項目、內容與要求*近年來，省衛生廳的醫政重點工作要求*部、廳學科建設管理規范;標準編制的基本原則（1）科學性：結合重點工作，參考國外先進理念，強調轉換醫學；緊扣法律法規，衛生部、省廳下發的有關醫院工作、醫院管理的一系列制度、規范、評價標準、信息數據報送等文件的要求。（2）先進性：高起點、高標準，基于部頒標準，高于部頒標準，指標數不少于部頒指標，與國際標準接軌，力爭做到創新、創優、創業的要求，（3）完整性：部頒標準共七章，但有些指標未列入，我省指標力爭更完整。（4）可操作性：所有指標、評審內容、評審方法均要明確，要可查、可訪、可及。突出追蹤法，可以是診療過程的軌跡追蹤，也可以是歷次評審結果改進的追蹤；立足于平時、暗訪、基礎數據、首頁數據。標準的權重劃分

*質量、技術、人才、服務、重點工作，以及目前我省醫院工作中存在的共性、突出且需要通過精細化手段加以推進的，占比應達70%以上。*醫院的相關硬件也要有一定要求。*新的細則要能夠拉出不同醫院在管理、質量、技術、服務等之間的差距。省《標準》的特點

1、內容只增不減，標準只升不降章項目基本要求核心條款第一章堅持醫院公益性33（31）35（33）4第二章醫院服務34（33)39（38）5第三章患者安全2526（26）4第四章醫療質量安全管理與持續改進164(163)384（379）28（27）第五章護理管理與質量持續改進3054（53）4（2）第六章醫院管理63(60)113（107）6合計349(342)651(636)51(48)1-5-2-1：“B”級中第3條增加：“碩士研究生導師≥5名，并已有畢業學員”（獨立承擔碩士教育）,（為提高條款）。“A”增加：“臨床醫學博士后流動站，能夠獨立承擔博士后教育，并已有畢業學員”。“博士研究生導師≥3名，并已有畢業學員”(獨立承擔博士教育）。（為提高條款）1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”級增加一條：“近五年開展藥物研究項目數≥15項（3）”。（為增加條款）“A”級修改為：“1、近五年牽頭承擔藥臨床試驗≥8項；2、近五年參加國際多中心研究≥10項”（為提高條款）2-1-1-1：“C”級第1條修改為：“推進預約診療。醫院至少開展四種（2）以上形式的預約診療服務”2、細化、量化指標，減少檢查者的主觀性2-3-1-1：“A”級中第1條修改為：“急診科有完善的急診手術室，有急診病房>40床單元、重癥監護室>8床單元、急診觀察室>20床單元、急診搶救室>6搶救單元，滿足急診危重患者搶救需要”。（原為符合指南要求）2-3-1-2：“C”級第1條增加：“急診固定醫師要求占急診工作醫師總數的75%以上；在急診工作的初級職稱醫師必須在本單位工作三年以上；由各科派出在急診輪值的醫師，每人每次不少于三個月”。（為提高條款）3-9-3-1：“C”級第1條增加：對不安全信息的分析“每季度不少于一次”。（原為定期分析）

3、結合我省級臨床重點專科評審，增加了《醫療技術管理與評價》章節，結合我省是醫學人才強省的特點，細化了醫學人才隊伍章節；增加了基礎設施評價內容章節，但不突出硬件設施。

4、在方法上，采用評級與評分相結合的方法，評價“C”級時，采用的是評級制，凡“C”級指標中任一項不達標，則不評“C”級；評價“B”和“A”等級時，則采用的是評分＋評級制，“B”和“A”等級分別設為“5”分，其中各指標評分相加大于或等于4分時，則可得“B”或“A”等級。項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評擋標準1-1-1醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜1-1-1-1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合三級醫院設置標準各項指標符合要求：C查閱批文、資料、臺帳

1、醫院符合省廳規定的三級醫院設置標準，獲批準三年以上任何一項指標未達到，不得“C”2、衛技人員與開放床位比不低于1.15：13、病房護士與開放床位比不低于0.4：14、在崗病房護士人數占衛技人員總數50%以上5、全院工程技術人員數占衛技人員總數1%以上符合“C”，并：B查閱資料、臺帳、現場查看

1、臨床科主任具有正高職稱1分，未達標不得分2、50%以上的護士具有大專及以上學歷1分，未達標不得分3、平均住院日≤11天。1分，未達標不得分4、床位使用率≤93%1分，未達標不得分5、開放床位明顯大于核定床位時，有書面申請，有保證醫療安全、醫療質量的合理措施1分，未達標不得分符合“B”，并：A查看現場、查閱資料、臺帳

1、醫院功能、定位、設置符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準5分，未達標不得分5.最終結果評價無變化ＡＢＣＤ優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無項目類別第一章至第六章標準條款其中：核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%關鍵說明：

C級：其中任何一條未達標，不得C。低一級指標不達標，即使達到高一級指標也無效。故：高度重視C。關鍵說明最關注質量、安全、服務的持續改進。占7-8成。質量改進的核心原則：凡是不可以被“測量”的，則是難以改進的！質量評價的框架源自AvedisDonabedian：結果、過程、結構。（中間結果：血壓、血糖）。效度：A1C<7。可靠性：樣本數。Acutemyocardialinfarction(AMI)

、Heartfailure

、Pneumonia

、Surgicalcare

、Children’sasthmacareAdditionally,twonew“timelyandeffectivecare”areasoffocuswereaddedin2012:Emergencydepartment

、Preventivecare關鍵說明如何查？衛計委：現場評價＋醫院質量信息上報、飛行檢查結果、不定期抽查結果、第三方滿意度評價。現場評價：加入追蹤檢查、單病種過程評價;訪談的人次范圍增加；發現問題要判定是系統/個人。分組:部：管理、醫療（技術）、護理（院感）省：加人！加組？----服務等。

第二部分標準解讀第一章堅持醫院公益性全國醫療服務情況（衛生部統計信息中心）醫院性質醫院數量占醫院總量%醫院診療數量（億人次）占醫院診療總量%所有醫院21334100%139054.9100%公立醫院1366864%127789.3占92%私立醫院766636%11265.7占8%第一章堅持醫院公益性非營利性醫療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本。（《中國衛生統計年鑒》定義）政府舉辦的非營利性醫療機構主要提供基本醫療服務并完成政府交辦的其他任務，……。(《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》衛醫發〔2000〕233號)第一章堅持醫院公益性醫院公益性？？？

資源----公平、可及----特需、濟貧、效率、急診。費用----合理、惠民----規范診療、合理用藥;

降低費用----CP。義務----援助、培養----對口支援、雙向轉診、醫師培訓。技術----高端、全面----解決疑難問題。責任----有備、圓滿----指令性任務完成、救災、傳染

病防治、急救。

滿意----患者滿意度高。第一章堅持醫院公益性公立醫院改革重點任務落實支援基層醫療、基層技術人員能力培訓優質護理服務示范工程臨床路徑管理預約診療“三好一滿意”活動醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜

項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評擋標準1-1-1醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜1-1-1-1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合三級醫院設置標準各項指標符合要求：C查閱批文、資料、臺帳

1、醫院符合省廳規定的三級醫院設置標準，獲批準三年以上任何一項指標未達到，不得“C”2、衛技人員與開放床位比不低于1.15：13、病房護士與開放床位比不低于0.4：14、在崗病房護士人數占衛技人員總數50%以上5、全院工程技術人員數占衛技人員總數1%以上符合“C”，并：B查閱資料、臺帳、現場查看

1、臨床科主任具有正高職稱（90%）1分，未達標不得分2、50%以上的護士具有大專及以上學歷1分，未達標不得分3、平均住院日≤11天。（12）1分，未達標不得分4、床位使用率≤93%1分，未達標不得分5、開放床位明顯大于核定床位時，有書面申請，有保證醫療安全、醫療質量的合理措施1分，未達標不得分符合“B”，并：A查看現場、查閱資料、臺帳

1、醫院功能、定位、設置符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準5分，未達標不得分1-1-2

醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務1-1-2-1

醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合三級醫院設置標準各項指標符合要求：C查看現場、查閱資料、臺帳，現場查看。

1．有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力任何一項指標未達到，不得“C”2．急診科獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療3．重癥醫學床位數占醫院總床位的2%～5%ICU、EICU、CCU、AICU等4．醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務普放、B超、CT\MRI、DSA。符合“C”，并：B查看資料、現場

1、重癥醫學科統一管理全院重癥醫學床位.有機制！

1.5分，未達標不得分2、重癥醫學床位占醫院總床位的5%～8%1.5分，未達標不得分3、符合重癥收治標準的患者≥80%2分，未達標不得分符合“B”，并：A查看現場

1、重癥醫學科床位占醫院總床位≥8%2.5分,未達標不得分2、符合重癥收治標準的患者≥90%2.5分,未達標不得分各項指標符合要求：C1、診療科目符合衛生行政部門規定的三級醫院設置標準并獲得執業許可登記2、一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期三級醫院評審時的層次符合“C”，并：B1、有省級衛生行政部門批準的臨床重點專科三個(有)符合“B”，并：A1、有衛生部批準的臨床重點專科1-1-3

臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定；重點科室專業技術水平與質量處于本省前列1-1-3-1

臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準1-1-4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定；專業技術水平與質量處于本省前列1-1-4-1醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準各項指標符合要求：1、醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門標準符合“C”，并：1、醫技科室主任具有正高職稱（70%）2、醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享3、有省級臨床質控中心或重點專科≥3個。符合“B”，并：1、有國家級臨床質控中心或重點專科醫院內部管理機制科學規范深化公立醫院改革取得成效。醫師培養規范臨床診療規范：CP、單病種管理流程合理效率高藥品使用規范：基藥使用控制公立醫院特需服務規模1-2-6

控制公立醫院特需服務規模1-2-6-1

控制公立醫院特需服務規模各項指標符合要求：1、有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制2、特需服務規模占全院服務規模≤10%符合“C”，并：1、特需門診量不超過專家門診量10%2、住院特需床位數量占開放床位數≤7%符合“B”，并：

1、特需門診總量占總門診量≤5%

2、住院特需床位數量占開放床位數≤5%特需服務：門診-------特需門診、會診中心病房-------特需病房（干部病房不算）脆弱性的概念：“一個系統、群體或個體對一個威脅的脆弱性，與他受此威脅傷害的程度有關”。脆弱性可以廣義定義為一個特定的系統、次系統或系統的成分由于暴露在災害、壓力或擾動下而可能經歷的傷害。

1-4-3-1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略（★）各項指標符合要求：1、組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點符合“C”，并：1、有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施符合“B”，并：1、定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育1-5-1教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育的要求1-5-1-1教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育的要求各項指標符合要求：1、醫院具有能夠承擔醫學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫院的教學要求2、醫院教學用房建設總面積≥500平方米，多媒體設備能滿足教育和培訓實際需要3、醫院建有獨立的圖書館，有數字化醫學信息檢索系統和手段符合“C”，并：1、具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術培訓中心或基地2、醫院建有臨床技能模擬訓練中心，教具、模擬訓練器材使用方便、可及，能滿足教育和培訓實際需要符合“B”，并：1、為國家級臨床專科技術培訓中心或基地2、能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業學員1-6-2承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費1-6-2-1

承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費各項指標符合要求：C查閱有關資料、課題批文1、有近五年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料2、臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料3、近五年承擔市廳級以上科研課題≥10項，并能按計劃執行（無經費的指導性課題不予統計）4、醫院配套經費到位率≥80%（以年終財務報表數據為準）符合“C”，并：B查閱有關資料、課題批文1、近五年承擔省級科研課題≥10項，并能按計劃執行（無經費的指導性課題不予統計）2、醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）符合“B”，并：A查閱有關資料、課題批文1、近五年承擔國家級科研課題≥10項，并能按計劃執行（無經費的指導性課題不予統計）2、醫院配套經費到位率≥95%（以年終財務報表數據為準）1-6-3

發表研究論文，取得研究成果1-6-3-1發表研究論文，取得研究成果各項指標符合要求：C查閱有關資料、獲獎證書、雜志原件

1、有科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析任何一項指標未達到，不得“C”2、近五年在國家統計源期刊發表的論文數≥該院中級（含中級）以上技術人員總數的30%3、近五年獲市廳級以上成果獎項（專利）≥10項符合“C”，并：B