心電圖檢查

Examinationofelectrocardiogram臨床學院心內科

第一節臨床心電學基本知識

elementaryknowledgeofECG

心電圖概念(conceptionofECG):

心臟發生機械性收縮之前首先產生電激動，心臟產生的電激動可經人體的組織傳導到體表，利用心電圖機把每一心動周期產生的電激動描記成曲線即形成心電圖.23質疑：（1）心電圖有哪些用途？有哪些同學以前做過、讀過心電圖？（2）心電圖是怎樣產生的？它的產生有哪些條件？4一、心電產生原理

fundamentalprinciple

任何活組織細胞在興奮的時候都會產生生物電流的變化，這是生物細胞的基本特性。不同的生物、不同的細胞其電變化的生理特征不盡相同，各類心肌細胞也是如此。下面我們

以普遍的心室肌細胞為例加以討論。

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一、心電產生原理

fundamentalprinciple

心肌細胞在靜息狀態時，膜外排列的陽離子（正電荷），膜內排列同等比例的陰離子（負電荷），保持平衡與穩定的極化狀態，不產生電位變化。67一、心電產生原理

fundamentalprinciple

當細胞膜一端受到刺激（閾刺激），細胞膜通透性發生改變，使細胞膜內外正、負離子的分布發生逆轉，受刺激部位的細胞膜出現除極化。除極過程從細胞膜的一端開始直到整個心肌細胞除極完畢。89心肌細胞除極(depolarization)過程10

由于細胞本身的代謝作用，使細胞膜又恢復到極化狀態，這種恢復過程稱為復極過程。與除極過程相比，復極與除極的先后程序一致，但電流的方向相反。一、心電產生原理

fundamentalprinciple1112心肌細胞復極(repolarization)過程13電偶(dipole)的形成14除極過程:當探查電極正對著除極方向時，記錄出向上的正向波。15復極過程中:先除極的部位先復極，細胞外由負電荷變成正電荷，形成電源在后，電穴在前的電偶，產生由后向前的電流。當探查電極正對復極方向時，記錄與除極相反的波形（負向波）。

16*復極完畢：無電位差及電流產生，記錄出等電位線。1718需要注意在正常人心電圖中，記錄到的除極波和復極波方向一致，與單個心肌細胞不同。正常人心室的除極從心內膜開始，而復極則從心外膜開始，其機理尚不清楚，可能與心外膜的溫度較高及承受的壓力較小有關。1920與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為：1.與心肌厚度呈正比，即心肌越厚描記的波幅越高. 2.與探查電極的位置和心肌細胞之間的距離呈反比，即電極越遠描記的波幅越低，電極越近描記的波幅就越高大.3.與探查電極的方位與心肌除極的方向所構成的角度有關，即夾角越大描記的波幅越小，夾角越小波幅越大.2122

心臟的電激動過程中產生許多向量，這種向量既有方向，又有強度，用綜合向量表示心肌產生的瞬間向量。心電向量(resultantvector)23242526二、正常心電圖的組成

ConstitutionofnormalECG27心臟特殊傳導系統示意圖28正常心臟電活動的產生：29心臟除、復極與心電圖關系示意圖30（一）心電圖各波段的

組成與命名1、P波2、P-R段3、P-R間期4、QRS波群及命名5、ST段；T波313233心電圖各波段的組成與命名P波:

最先出現的小波，反映心房的除極過程，當心房有病變的時候就會出現P波的異常。P-R間期:

自心房開始除極至心室開始除極（P-R段包括在P-R間期內）。34QRS波群:

反映心室除極的全過程。當心室有病變的時候主要表現QRS波的異常。可因探查電極的位置不同而表現多種形態353637S-T段和T波:

反映心室的緩慢復極和快速復極過程。Q-T間期:

反映心室開始除極至心室復極的全過程。38(二)正常心室除極的方向：

始于室間隔，自左向右前下，然后左右心室游離壁由心內膜向心外膜方向除極（轉向左后上），最后左室基底部和右室肺動脈圓錐部除極。除極的方向決定著QRS波形態的形成。3940三、心電圖的導聯體系

leadsystem導聯：在人體表不同部位任意放兩個電極，用導聯線與心電圖機相連接，就可形成電路，來記錄心電變化，兩電極之間的連接路段就稱導聯，由于電極位置和連接方法不同，可組成不同的導聯。在臨床上常用的也就是國際上通用的導連體系共12個。41導聯的連接方法：三個標準導聯：I、II、III〔Einthoven三角〕

三個單極加壓肢體導聯：

avR、avL、avF

六個胸導聯：V1～V64243441、肢體導聯雙極肢體導聯單極肢體導聯4546胸前導聯chestleads：屬單極導聯。探查之正電極應放于胸前固定的部位（見下表）；負極均為設定的“無干電極”（中心電站）474849必要時加做V7—V9，V3R—V6R：

V7：左腋后線V4水平。

V8：左肩胛線V4水平。

V9：左脊旁線V4水平。

V3R—V6R放在右則與V3—V6相對的位置。50十二個導聯軸

每一個導聯均由正負極與兩個肢體連，假設為一條直線，稱該導聯的導聯軸。包括：6個肢體導聯軸。

6個胸導聯軸。51六軸系統(hexaxialsystem)：

I、II、III平行移動，使之與avR、avL、avF的導聯軸通過坐標圖的中心點，便構成額面六軸系統。左側為正為0度，每個導聯軸從中心點被分為正負兩半，每個相鄰導聯間的夾角為30度。52六軸系統53額面六軸系統54四、心電軸

(axis)指的是平均QRS心電軸，是心室除極過程中，全部瞬間向量的綜合，以說明心室在除極過程中的平均電勢方向和強度。一般臨床上采用的平均心電軸是與I導聯正側端之間的角度來表示心電軸偏移的方向.551、檢測方法

通常可根據肢體I、III導聯QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。（1）目測法（見下表）561.目測法簡便實用如圖

根據Ⅰ、Ⅲ導聯的QRS波的主波方向可立即做出平均心電軸有無偏移的判斷，但不能精確地測算出平均心電軸的角度。5758

（2）查表法：按I、III導聯正負波幅值代數和的二個數值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸。59正常心電軸與其偏移60612、臨床意義

⊙正常心電軸范圍：－30度～＋90度⊙電軸左偏:－30度～－90度⊙電軸右偏:＋90度～＋180度⊙左、右心室肥大：⊙心臟轉位：心尖至心底觀察順時針：V3V4→V5V6（右↑）逆時針：V3V4→V1V2（左↑）6263第二節心電圖的測量和正常值一、心率的測量：測量P-P或R-R的間隔時間，然后被60除即為每分鐘的心率數。如R-R為0.8秒，心率為60/0.8=75次/分如R-R為0.6秒，心率為100次/分6465心電圖的測量和正常值二、各波段振幅的測量

1、P波振幅的測量其參考水平線以P波起始前的水平線為準。

2、QRS波群、J點、ST段、T波、U波測量其參考水平線以QRS波起始部位水平線為準。正向波的振幅負向波的振幅

66第二節心電圖的測量和正常值三、各波段時間的測量

1、單導心電圖：測量P、QRS時間選用12個導聯中最寬大的P、QRS進行測量。測量P-R間期選用P波寬大，且有Q波的導聯進行測量。測量Q-T間期選用12個導聯中最長的Q-T進行測量672、12導心電圖的測量方法測量P、QRS起點選用12個導聯中最早的起點至最晚P、QRS的終點。測量P-R間期選用12個導聯中最早的起點至最早QRS起點的間距。測量Q-T間期選用12個導聯中最早QRS的起點至最晚T波終點的間距。68各波段的時間應從波形起始點的內緣測至波形終止點的內緣。6970四、各心電圖波形特點和正常值P波

:代表心房除極時的電位變化，P波形態:呈圓鈍形，有時有輕度切跡方向：I、II、V4-V6↑,avR↓。時間：0.06-0.11秒，小于0.12秒振幅：0.20-0.25mV，在胸導聯小于0.20mV，在肢導聯小于0.25mV。

71向量環與心電圖的關系Ⅲ72P-R間期

從P波起點到QRS波起點，代表心房開始除極到心室開始除極的時間。心率在正常范圍內P-R間期為0.12-0.20秒。

P-R的長短與心率的快慢和年齡相關小兒心率快時，P-R相應縮短。老年人或心率慢的時候，P-R相應延長，但不能超過0.22秒。

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QRS：代表心室除極的電位變化。時間：0.06-0.10秒,最長不超過0.11秒。波形和振幅：在各導聯表現形態不同QRS波群：時間、波形與振幅

74QRS波群

胸導聯

V1、V2呈rS，一般在0.2-0.3mV,不超過1.0mV,V5、V6呈qRqRsRsR，R不超過2.5mV,V3V4呈RS，R、S基本相等

75左室導聯(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。右室導聯（aVR、V1、V2）主波向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。過渡導聯（V3、V4）呈雙向波，RS型，R/S=1。76

正常人胸導聯R波自V1-V6逐漸增高，S波逐漸變小，

V1V2R/S小于1V3V4R/S=1V5V6R/S>1QRS波群7778QRS波形態

肢體導聯

I導聯的R不超過1.5mvⅠ、Ⅱ、Ⅲ導聯在無心電軸偏移的情況下，主波均應向上。79QRS波形態肢體導連

aVRQRS主波向下呈QS、rS、Qr,aVR的R波不超過0.5mV,aVL、AVFQRS呈qR、Rs、R型

aVL的R不超過1.2mV，

aVF的R不超過2.0mv。80若肢體導聯的QRS波群振幅的絕對值之和小于0.5mV，或胸導聯的QRS波群振幅的絕對值之和小于0.8mV即稱為低電壓。81R峰時間：(稱室壁激動時間）

從QRS起點到R波頂端垂直線的間距，正常人右室壁時間（V1V2）不超過0.04秒，V5V6不超過0.05秒。

82室壁激動時間的測量方法83

Q(q)波：除aVR導聯外，正常的Q振幅應小于同導聯R的1/4，時間應小于0.04秒。V1～V2導聯中不應有q波，但可呈QS波。

J點：QRS波群終末與ST起始的交點。大多在等電位線上，可隨ST段的偏移而偏移。84ST段：QRS終點與T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。正常應在等電位線上。在任一導聯，ST壓低不應超過0.05mv，ST