美國ACCP-10抗栓指南

ChenJiaOrthopaedics22017-01-022016年1月，美國胸科醫師學會（ACCP）發布了第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。ACCP-10抗栓指南對深靜脈血栓（DVT）及肺動脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進行了闡述共有30條推薦意見。主要更新點針對腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個月及以后使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑（華法林）停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無阿司匹林禁忌，應接受阿司匹林來降低VTE復發風險。對于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來預防血栓形成后綜合征（PTS）。然而，對于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級增壓彈力襪”。PE風險低的患者可以在家接受治療或早期出院。長期和延長的抗凝選擇對于VTE近端深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）推薦長期（3個月）抗凝治療（1B級）長期和延長的抗凝選擇腿部DVT或PE且無癌癥的患者長期（3個月）抗凝治療，推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級）未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K拮抗劑，優于低分子肝素（LMWH）（2C級）備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝初始胃腸外抗凝與VKA治療應有重疊。長期和延長的抗凝選擇腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關血栓”）的患者長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素優于華法林（2C級）達比加群（2C級）利伐沙班（2C級）阿哌沙班（2C級）依度沙班（2C級）長期和延長的抗凝選擇對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。備注：如果患者情況發生改變在長期或延長治療期間偏好發生改變換用其它抗凝藥物是適當的。抗凝治療時間對于由手術所引起的腿部近端DVT或PE患者推薦抗凝治療3個月優于（i）治療時間較短（1B級）（ⅱ）更長的確定期限（1B級）（iii）延長治療（未設定停藥日期）（1B級）抗凝治療時間對于一過性非手術風險因素所引起的腿部近端DVT或PE患者推薦抗凝治療3個月，優于（i）治療時間較短（1B級）（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級）出血風險為低度或中度時抗凝治療3個月優于延長治療（2B級）出血風險高者抗凝治療3個月優于延長治療（1B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續治療。抗凝治療時間對于因手術或一過性非手術風險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者推薦抗凝3個月，優于治療時間短于3個月（2C級）優于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）優于延長治療（1B級）備注：對孤立性遠端DVT治療持續時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者然而，可以預料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物抗凝治療時間對于無誘因的腿部DVT孤立性遠端近端DVTPE推薦抗凝治療至少3個月優于治療時間短于3個月（1B級）優于更長的確定期限（1B級）備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應該評估延長治療的風險收益比。對孤立性遠端DVT治療持續時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。抗凝治療時間對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞—近端DVT或PE患者如果伴有低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療未設定停藥日期優于抗凝治療3個月（2B級）如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月優于延長抗凝（1B級）備注：患者性別以及停用抗凝治療1個月后測得的D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗凝治療或進行延長抗凝治療。所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續治療。抗凝治療時間對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者如果伴有低度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停藥日期）優于抗凝治療3個月（1B級）如果伴有中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停藥日期）優于抗凝治療3個月（2B級）如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月優于延長抗凝（未設定停藥日期）（2B級）備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續治療。抗凝治療時間對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥患者無出血高風險者，建議延長抗凝治療優于抗凝治療3個月（1B級）有出血高風險者，建議延長抗凝治療優于抗凝治療3個月（2B級）備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續治療。阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療

對于無誘因的近端DVT或PE患者停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥建議使用阿司匹林預防VTE復發優于不使用阿司匹林（2C級）備注：由于阿司匹林預防VTE復發的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預防復發性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風險和使用不便進行權衡患者停止抗凝治療時，應重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經停用了阿司匹林。孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝對于腿部急性孤立性遠端DVT患者（i）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素建議深靜脈連續影像學檢查2周，優于抗凝治療（2C級）（ii）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者建議抗凝治療，優于深靜脈連續影像學檢查（2C級）備注：出血高危風險患者更可能從連續影像學檢查中獲益。認為重復影像學檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續影像學檢查。孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級）

孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續影像學檢查的患者（ⅰ）如果血栓沒有擴展不建議抗凝（1B級）（ⅱ）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝（2C級）（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級）腿部急性深靜脈血栓的導管溶栓治療對于腿部急性近端DVT患者建議單用抗凝治療優于導管直接溶栓（CDT）（2C級）備注：最可能從CDT獲益的患者，注重預防血栓后綜合征（PTS）不在意CDT治療初始復雜性、成本以及出血風險者可能選擇CDT而非單純抗凝治療。下腔靜脈濾器聯合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）彈力襪預防血栓后綜合征對于腿部急性DVT患者不建議常規使用彈力襪預防PTS（