稅莉慢性心衰

慢性心衰是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。在西方國家，引起慢性心衰的基礎病以高血壓、冠心病為主；在我國，過去以心瓣膜病居首位，但近年來其所占比例已趨下降，而冠心病和高血壓的比例呈明顯上升的趨勢。病因及發病機制1.基本病因（1）原發性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血或心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見，其他如VB1缺乏及心肌淀粉樣變性等均屬罕見。（2）心臟負荷過重1）前負荷過重見于二尖瓣、主動脈瓣關閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。此外，甲亢、慢性貧血等，心臟前負荷也必然增加。2）后負荷過重見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。2.誘因

（1）感染是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見，其次如感染性心內膜炎、全身感染等。（2）心律失常特別是房顫。（3）生理或心理壓力過大如勞累過度，情緒激動，精神過于緊張。（4）妊娠和分娩（5）血容量增加如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。（6）其他藥物使用不當（如不恰當停用洋地黃藥物）；風心病出現風濕活動等。3.發病機制慢性心衰發病機制十分復雜，當心功能因心臟病變受損時，機體首先發生多種代償機制，這些機制可使心功能在一定時間內維持在相對正常的水平，但也有其負效應，從而發生失代償。其主要機制可歸納為以下4種：①Frank-Starling機制；②神經、體液的代償機制；③體液因子的改變；④心肌損害與心室重構。臨床表現（1）左心衰竭

以肺淤血和心排血量降低表現為主。

1）癥狀①程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀，表現為病人入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”另外“心源性哮喘”進一步發展，可出現急性肺水腫，是左心衰竭最嚴重的形式。②咳嗽、咳痰和咯血。③疲倦、乏力、頭暈、心慌。④尿少及腎功能損害癥狀。2）體征①肺部濕羅音②心臟體征：心臟擴大、肺動脈瓣聽診區第二心音亢進及舒張期奔馬律。（2）右心衰竭

1）癥狀①消化道癥狀（腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐）②勞力性呼吸困難2）體征①水腫②頸靜脈怒張③肝大④心臟體征（三尖瓣關閉不全的反流性雜音）（3）全心衰竭輔助檢查：

x線檢查超聲心動圖有創性血流動力學檢查心-肺吸氧運動試驗治療要點：

1.病因治療2.減輕心臟負荷：休息、控制鈉鹽的攝入、利尿劑的應用、ACEI（貝那普利）的應用、正性肌力藥（洋地黃）、醛固酮受體拮抗劑的應用（螺內酯）、β受體阻滯劑的應用（美托洛爾）。``病人資料

診斷病史目前治療護理問題及措施健康教育

病室：干一科病案號：528945床號：9姓名：李秀香性別：女年齡：74職業：居民民族：漢籍貫：甘肅文化程度：不詳入院日期：2011-07-05主管醫生：王金羊

慢性心衰心律失常房顫

上呼吸道感染

入院診斷07/07造血四項回報：葉酸↓VB12↑。補充診斷：大細胞性貧血2011-04因“心律失常并房顫”；“心衰”就診于陸軍總院。對癥治療后，好轉出院。2011-07-14患者病情好轉出院2011-04出現發作性心慌、胸悶，尤以活動后癥狀加重。AddTitle2011-07-04上述癥狀加重伴抽搐、出汗、胸悶、心悸遂入我院急診科，診為：“房顫并心衰”。2011-07-05給予對癥治療，癥狀緩解后轉入我科進一步治療。2011-07-01因不慎受涼后咳嗽、咳痰，咳粘白痰，未予治療。入院生命體征相關檢查神清，精神差，平車入院，口唇發紺，胸悶，心悸。咳嗽咳痰，雙下肢輕度水腫。

T:36.5℃P:73次/分R:20次/分BP:98/55mmHg

BNP:

2438pg/ml血糖8.7mmol/L

ECG心電圖示：房顫一般情況腹部超聲：脂肪肝心功能Ⅲ級心臟超聲：雙房房增大，室間隔增厚；升主動脈硬化伴鈣化并返流；三尖瓣返流；肺動脈高壓；心律不齊。X線檢查：雙肺紋理增重，心影增大。心電圖：房顫

結果回報

：

甲功示：T3、T4、FT3及甲狀腺球蛋白↓抗甲狀腺氧化物↑造血四項示：葉酸↓VB12↑。凝血功能：凝血酶原時間、比值↑。生化示：白蛋白、膽紅素、尿素氮、尿酸、肌酐、↑。膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白↓血常規示：白細胞↑血紅蛋白↓血小板比積↓。

治療

1一級護理（5/7）心電監護（8/7停）吸氧記出入量二級護理(8/7）2

口服：美托洛爾緩釋47.5mg1/日華法林鈉3.75mg1/日安博諾150mg1/日螺內酯20mg2/日葉酸片5mg3/日3

皮下注射：胸腺五肽10mg1/日

4靜滴：NS150ml+水溶性維生素1支+三磷酸胞苷二鈉40mg+核黃素10mg+門冬氨酸鉀鎂2.0g+甲鈷胺1.5mg；1/日托拉噻咪10mg靜脈加管;st西地蘭0.2mg靜脈加管；st

5

靜滴：NS49ml+硝酸甘油5mg以4ml/h靜脈泵人；1/日NS100ml+頭孢美唑2g；2/日5%GS100ml+血必凈40ml；1/日NS250ml+生脈60ml。1/日

NS44ml+多巴胺60mg以4ml/h靜脈泵入st

活動無耐力營養失調知識缺乏潛在并發癥-壓瘡潛在并發癥-洋地黃中毒

氣體交換受損心輸出量減少體液過多體溫過高焦慮/恐懼

護理問題（1）患者自訴胸悶、氣短，口唇發紺，咳嗽，無力咳痰，血氧飽和度79%-----氣體交換受損

措施：協助患者半坐臥位；保持病室清潔安靜；氧氣以2Lmin持續吸入；協助患者翻身拍背，保持呼吸道通暢；教會病人正確咳嗽與排痰的方法；告知患者及家屬：避免受涼，預防感染。評價：口唇紫紺減輕，可自行咳嗽排痰，血氧飽和度92%-97%.

（2）患者半坐臥位,BP:98/55mmHbp：146次/分。四肢冰涼，尿少。----心輸出量減少措施：心電監護,及時發現心律失常變化，準備搶救藥物及器械。觀察患者末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度的改變；嚴格控制輸液量及速度（〈30d/min），并限制水鈉的攝入；準確記錄24h出入量；觀察藥物療效及毒副作用，拖拉塞米可引起水、電解質紊亂；西地蘭可引起洋地黃中毒；硝酸甘油可引起血壓下降等。評價：心率、血壓、脈搏穩定；四肢溫暖；尿量增加。（3）患者雙下肢水腫明顯，入量大于出量，體重增加----體液過多措施：1）.給予低鹽、高蛋白，高維生素飲食，少食多餐，鈉鹽的攝入量為2.5g/日（心功能Ⅲ級）；2）.每周稱體重；3）.保持皮膚清潔干燥，更換臥位，避免水腫部位長時間受壓；4）.防止下床時跌倒；5）.用托拉噻咪和西地蘭時，注意觀察尿量。評價：皮膚無破損，水腫減退，體重減輕（92kg——90kg