臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)中國醫科大學附屬盛京醫院心臟外科周鏑臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2011鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以2鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位3

國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位4鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位不實施有效鎮痛鎮靜的后果：休息睡眠不足疲勞，定向力障礙，易激惹應激反應加重心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞免疫功能降低持續高分解狀態，病情加重甚至MODS干擾疾病的診斷，不配合治療增加患者自殘發生率，意外拔管鎮痛鎮靜在重癥醫學中的地位不實施有效鎮痛鎮靜的后果：5臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2016疼痛

疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發因素包括：原發疾病、各種監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛和鎮痛疼痛一、疼痛和鎮痛7無論在休息抑或接受常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮痛無論在休息抑或接受常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷8一、疼痛和鎮痛一、疼痛和鎮痛9鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛10鎮靜與鎮痛二、疼痛和鎮痛重癥監護疼痛觀察工具鎮靜與鎮痛二、疼痛和鎮痛重癥監護疼痛觀察工具11鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛12鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據相似的疼痛強度目標調整藥物劑量時，現有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似鎮靜與鎮痛一、疼痛和鎮痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opio13一、疼痛和鎮痛治療神經病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。一、疼痛和鎮痛治療神經病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經14阿片類最新研究阿片類藥物可能通過改變免疫反應致使感染的風險增大可抑制有絲分裂原刺激T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖，抑制自然殺傷細胞（NK細胞）的細胞毒活性、抗體的產生、巨噬細胞的遷移和吞噬功能及IL-2、IFN-γ、TNF-α和NO的產生銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應激時釋放的阿片類物質，使其自身毒力增強可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失正常的晝夜節律從而導致睡眠紊亂一、疼痛和鎮痛阿片類最新研究一、疼痛和鎮痛15二、躁動與鎮靜焦慮

是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。50%以上的ICU患者可能出現焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔憂；（3）高強度的醫源性刺激（頻繁的監測、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念；等等。二、躁動與鎮靜焦慮16二、躁動與鎮靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的患者發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。二、躁動與鎮靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是17二、躁動與鎮靜躁動：

躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。所以應該及時發現躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。二、躁動與鎮靜躁動：18二、躁動與鎮靜二、躁動與鎮靜19二、躁動與鎮靜二、躁動與鎮靜20鎮靜與鎮痛三、躁動與鎮靜鎮靜與鎮痛三、躁動與鎮靜21二、躁動與鎮靜Riker鎮靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）二、躁動與鎮靜Riker鎮靜和躁動評分(Sedation-22二、躁動與鎮靜二、躁動與鎮靜23二、躁動與鎮靜二、躁動與鎮靜24三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。

表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變；伴有或不伴有躁動狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內25三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙(B)。三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。26三、譫妄三、譫妄27三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）28三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）29三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮靜鎮痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）注：若患者30三、譫妄三、譫妄31三、譫妄三、譫妄32鎮靜與鎮痛三、譫妄對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。鎮靜與鎮痛三、譫妄對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年33重癥監護鎮靜鎮痛指南詳解課件34三、譫妄三、譫妄35三、譫妄三、譫妄36四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略37四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略38分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥

在對患者實施或加強鎮靜治療之前，應注重鎮靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環境，減少不必要的不良刺激。基礎治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥四、疼痛、躁動及譫妄的39分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥對躁動不安的病人,應注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

給藥方式：以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥四、疼痛、躁動及譫妄的40鎮靜、鎮痛常用藥物理想的鎮靜藥四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略無呼吸抑制具有鎮痛作用鎮靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略無呼吸抑制起41鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略42鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略43鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略44鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略45鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略46鎮靜、鎮痛常用藥物阿片類藥物，嗎啡四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略47鎮靜、鎮痛常用藥物地西泮安定(地西泮)具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略48鎮靜、鎮痛常用藥物咪達唑侖、咪唑安定力月西是咪達唑侖注射液的商品名，它的主要成份是咪達唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一種麻醉輔助用藥。在使用時要警惕其呼吸循環抑制作用。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略49鎮靜、鎮痛常用藥物咪達唑侖、咪唑安定咪達唑侖（10mg/支）注射泵推薦配置咪達唑侖的藥液配制：50ml的溶液：生理鹽水40ml+咪達唑侖5支，藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的速度咪達唑侖25ml微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調整劑量，直至達到鎮靜的目標。若咪達唑侖持續泵注≥5天，每天以2.5ml/hr的速度減量。應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略50鎮靜、鎮痛常用藥物丙泊酚、異丙酚優點：起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。缺點：呼吸循環抑制。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷患者的鎮靜可減輕ICP的升高。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。經中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據臨床反應5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略51鎮靜、鎮痛常用藥物費用方面咪達唑侖與丙泊酚的比較丙泊酚作為一種新型短效鎮靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機拔管時間延遲的問題，但價格昂貴咪達唑侖鎮靜費用明顯低于丙泊酚，僅為其費用的11.6%在我國現有國情下，費用作為臨床醫生選擇用藥的一個重要參考依據，對于ICU長期住院病人，根據花費/收益分析，咪達唑侖用于ICU病人鎮靜更符合中國國情四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略52鎮靜、鎮痛常用藥物右美托咪定（艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴，未進醫保四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略53鎮靜、鎮痛常用藥物右美托咪定（艾貝寧）四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略54鎮靜、鎮痛常用藥物右美托咪定（200微克/2ml）持續靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5~1.0

g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7

g/kg/hr

起效時間：5~10min四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略55鎮靜、鎮痛常用藥物布洛芬混懸液維持病人舒適的基礎用藥。1015mlpo.q612hr.卡馬西平抗神經痛作用，一種副作用較多的解痙止痛劑可待因、曲馬多對乙酰氨基酚四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略鎮靜、鎮痛常用藥物四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略56程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略監測、評估和調整每日喚醒鎮靜鎮痛的撤離設計和實施程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略監測、評估和調57程序化鎮靜的實施鎮痛鎮靜目標四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略58程序化鎮靜的實施個性化藥物選擇四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略59程序化鎮靜的實施個性化藥物選擇:鎮靜時長四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略60程序化鎮靜的實施個性化藥物選擇:器官功能四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略61程序化鎮靜的實施個性化藥物選擇:器官功能四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略62程序化鎮靜的實施常用藥物組合四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略63程序化鎮靜的實施合理方案的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略64程序化鎮靜的實施每日喚醒方法四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新給以鎮靜并滴定至目標鎮靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮靜程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略每日定時暫時停65程序化鎮靜的實施每日喚醒意義四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略66程序化鎮靜的實施每日喚醒需觀察的指標四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略67程序化鎮靜的實施每日喚醒缺點四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略68程序化鎮靜的實施鎮靜鎮痛的撤離四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略69程序化鎮靜的實施四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略每