桑木鎮衛生院

公共衛生均等化服務居民健康檔案及慢性病管理培訓防保組-陳國2013年4月2012工作中主要存在問題1、村級醫務工作者宣傳力度不夠，導致體檢率低下。2、村級醫務工作者工作心不強，慢性病管理不到位，隨訪不到位，導致大部分慢性病患者未得到應得的相關指導和服務。3、上報報表報送你及時，有的村直接干脆不上報。公共衛生均等化服務包括1、城鄉居民健康檔案管理服務2、健康教育服務3、0-6歲兒童健康管理服務4、孕產婦健康管理服務5、老年人健康管理服務6、預防接種服務7、傳染病報告和處理服務8、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務9、重性精神疾病患者健康管理服務提綱一、居民健康檔案建立、填寫及管理二、65歲以上老年人管理三、高血壓患者的篩查、管理及指導四、糖尿病患者的篩查、管理及指導五、重性精神疾病患者的篩查、管理及指導居民健康檔案及建立、填寫要求及管理1、健康檔案的建立居民健康檔案的建立要求入戶調查，和對象面對面采集信息，做到數據真實可靠，切不可關門造冊。建檔真實率必須為100%。2、健康檔案的填寫居民健康檔案的填寫要求不帶*號處必填，不能有空項，特別注意身份證號碼必須填寫真實準確，要正確填寫體質指數、視力、腰、臀二圍、掌握血壓、血糖正常值，避免誤填、誤判；對帶*處有條件的地方選填，但14歲以上必查血壓，35歲以上必查血糖，以前確診為慢性病人的檔案，需在既往史填寫準確的時間并注明。居民健康檔案及建立、填寫要求及管理所有建檔者（7歲以上）必查血常規、尿常規，檢驗結果附于體檢表空白頁，并將化驗單的結果填入體檢表，隨機血糖結果需將結果填寫至血糖處并注明隨機。基本信息和體檢表填寫完成后，最后要對建檔對象進行健康評價，對體檢有異常的要提出治療或轉診等意見，凡是確診的高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病的患者和65歲以上的老年人納入管理。居民健康檔案及建立、填寫要求及管理所有健康檔案要登記在《居民健康檔案登記薄》，要求每個家庭成員都要進行登記、編號，不能漏登、漏編。對于高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者及65歲以老年人4種重點人群還要填寫相關的管理登記薄，并單獨歸檔存放，高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者還要求檔案與隨訪表合檔。居民健康檔案及建立、填寫要求及管理3、居民健康檔案的管理居民健康檔案的管理由鎮衛生院統一管理，要求信息及時更新化，本轄區內相關工作人員要及時給鎮衛生院防保組工作人員及時反饋各種信息，如電話號碼等。65歲以上老年人管理要求

1、加強與村委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。3、預約65歲及以上老年人到鄉鎮衛生院、村衛生室、接受健康管理。對行動不便、臥床的老年人可提供預約上門健康檢查。4、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案及老年人健康體檢表老年人健康評估表，具體內容詳見健康體檢表及健康評估表，要求填寫不能出現漏項及邏輯錯誤等。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導1高血壓患者篩查（1）鎮衛生院、村衛生室嚴格執行35歲以上門診首診測血壓制度，血壓正常、異常者均要將血壓值填寫在門診日志上，不能出現漏測、漏填現象，血壓異常者同時要在《血壓測量預約登記薄》上進行預約登記，并預約患者非同日同時會鎮衛生院、衛生室測量血壓，3次血壓持續升高者才能診斷為高血壓。（2）鎮衛生院門診及病房醫師在確診后，須在防保組巡查時將數據上報至防保組，防保組再將此信息分轉到相應轄區納入管理。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導（3）各村衛生室村醫在確診其他村醫的病人時，要及時將病人信息反饋至衛生院防保組，由防保組相關工作人員再將信息反饋給相應的管理人員。2、高血壓患者篩查、隨訪及管理。（1）高血壓患者篩查：①、對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、就診時為其測量血壓。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導（2）隨訪評估：目前我鎮共管理高血壓患者737人，規范管理397人，血壓控制顯好人數380人。對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。要求村級醫療工作者必須及時到位。①、自建檔之日起，將患者全部納入管理，要求所有患者管理率100％，規范管理率100％，血壓控制率≧80％。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導、測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。③若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導

④、測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

⑤、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

⑥、了解患者服藥情況。（3）分類干預：①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（4）健康體檢：對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、

高血壓患者的篩查、隨訪管理及指導腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。對活動不便的老年人可上門服務。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導1、糖尿病患者篩查：（1）就醫：醫生在診療過程中,通過血糖測量發現或確診糖尿病患者。

（2）村衛生室血糖測量點：在村衛生室設置血糖測量點，提供環境支持，增加檢出的機會。（3）人群健康檔案的建立:通過建立健康檔案時的檢查和詢問,發現糖尿病患者。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導（5）利用家庭訪視等機會,收集不在村衛生室確診的糖尿病患者信息。2、糖尿病患者隨訪評估：

目前我鎮共登記并管理糖尿病患者245人，規范管理24人，血糖控制顯好20人。對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導

①、自建檔之日起，將患者全部納入管理，要求所有患者管理患者率100％，規范管理率100％，血壓控制率≧80％。②測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然下降、心率突然驟停、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。③若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。⑤了解患者服藥情況。3、分類干預①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。③對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。糖尿病患者的篩查、隨訪管理及

指導④對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。4、健康體檢對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷