門診病歷、門診處方、彭海鷹門診初診病歷的質量要求一般項目：門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、婚否、籍貫、住址或工作單位等。主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷現病史簡明扼要記錄發病情況發病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法；伴發癥狀；診治過程和療效；即往史特殊即往病史與本次病變有關的病史無特殊需注明專科檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項目和結果診斷診斷名稱規范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據病變可能性大小順序排列處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項等；簽名全名；字體清楚，易辨認；門診病歷格式

2000-11-17***科初診

***************（主訴內容，頂格書寫）*********************（現病史內容第一行空兩格書寫）*******************************（第二行起頂格書寫）既往史：*********************（既往史內容順序書寫）檢查：*****************************（順序書寫）********************************（第二行起頂格書寫）******************（輔助檢查一內容，頂格書寫）*******************（輔助檢查二內容，頂格書寫）診斷：1、******2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）復診病歷的質量要求內容：就診時間，科別、上次處理后的情況，檢查的結果等，診斷或處理經過，簽名。注意事項病歷一律用藍黑水筆書寫日期用阿拉伯數碼書寫如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應注明上下午、時、分；書寫不得越格，跨線門診中、西藥處方的質量要求一般項目填寫完整，規范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍黑水筆書寫診斷名稱須有“R”或“RP”標記。藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或規范化的縮寫，字跡清楚，易與辨認。如有更改，須在更改處簽名藥物書寫正確，完整，包括藥名、劑型、規格、劑量、用法，用藥恰當，配伍合理。簽全名，易于辨認。處方書寫規范RPTabMetronidazol0.2×20Sig0.2tidSol0.1%Hibitane500ml×1瓶Sig15ml含漱qid牙周康片50mg×100Sig100mgqid住院病歷的質量要求內容包括：主訴、現病史、過去史、個人史（男性含生育史，女性包括月經史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實驗室和器械檢查摘要診斷病歷書寫注意現病史書寫要有一定的字數（至少四行格，約250個字）體格檢查生命征四項齊全肺、心、腹應有四診，順序正確口腔門診病歷書寫要求

病歷書寫項目包括：⑴病歷書寫總要求⑵病歷首頁⑶主訴⑷現病史⑸既往史、家族史⑹體檢⑺診斷⑻處置⑼簽名病歷書寫項目包括：⑴病歷書寫總要求⑵病歷首頁⑶主訴⑷現病史⑸既往史、家族史⑹體檢⑺診斷⑻處置⑼簽名

一、病歷書寫總要求⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認；審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。⒉語言通順，術語正確，繪圖標記正確。⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。5.發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。6．牙片袋上注明病人姓名、病歷號。二、病歷首頁記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內容：⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。⒋主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。三、主訴⒈部位＋癥狀＋發病時間（或病程日期）⒉有些主訴可不含癥狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。⒊復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。四、現病史主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。五、既往史、家族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項或省略）⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。⒉無陳述時記明情況六、檢查

牙體牙髓專業、口腔兒科專業⒈齲齒、牙髓及根尖病。⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。