嚴相默

嚴相默清華大學玉泉醫院疼痛科100049；航空總醫院疼痛醫學中心100012北京

中西醫結合治療外傷性頸部綜合征進展

ProgressofCombinetraditionalChineseandWesternmedicinetherapyfortraumaticcervicalsyndrome

嚴相默

清華大學玉泉醫院疼痛科100049；航空總醫院疼痛醫學中心100012北京引言●因頸外傷發生的頸椎、NS結構學、神經學改變→引起運動、N系統多種多樣變異而導致精神神經學、耳學、視覺平衡機能障礙癥狀稱為外傷性頸部綜合征（traumaticcervicalsyndrome;TCS）●汽車突發事故、體育外傷、勞動災害→引起的TCS,來就診者逐年↑↑，帶來交通事故保險、賠償、災害等級評估等法律問題●從醫者：涉及醫療外的問題而困惑、病理不清、無確切特征●從患者：癥狀主靠患者主觀描述，患者從他科到本科診療，需了解■外傷性頸部綜合征(TCS)發病機制●TCS=鞭打損傷，由于被動沖突時，頸椎過度伸展→頸椎椎間關節撞擊（facetimpigement）而發生●撞擊→關節內滑膜突出部分受刺激→滑膜炎→經時性頸部痛●椎間關節MRI：無影像學上形態改變，器質性損傷不明確●60%患者訴頸部痛，72h后，100%患者出現頸部痛●受傷后疼痛→肌肉收縮→血流循環不全→致痛物質蓄積→痛更強

圖1TCS機制：由于撞擊，患者的頸椎呈圖2椎間關節沖突：當頸椎過度后伸時，椎間下沉物樣屈曲、過度后伸節沖突，滑膜趨壁受刺激發生頸部痛

圖3疼痛的惡性循環■外傷性頸部綜合征(TCS)臨床表現●頸部痛、頭痛、上肢痛為主要臨床表現，還有伴隨癥狀（表1）

表1外傷性頸部綜合征臨床表現

------------------------------------------------------------------------------------------------------●頸部、枕部、背部的疼痛、僵硬●上肢的疼痛、麻木●頭痛●頭面部的麻木●眼痛、視力障礙、眼疲勞●眩暈、耳鳴、聽力障礙●四肢癥狀，上下肢感覺障礙、肌力下降●其他：惡心嘔吐、吞咽障礙、下頜關節痛、記憶消失、注意力障礙、焦躁、全身感覺過敏、全身倦怠、睡眠障礙

--------------------------------------------------------------------------------------------------------■TCS臨床表現●疼痛、僵硬、異常感覺：疼痛，頸部為中心，還有枕后痛、背部、肩、上肢擴散，同時訴僵硬、麻木感，肩運動受限并運動時疼痛○上肢痛與N支配不一致，N學檢查無陽性體征，像臂叢牽拉類似的胸廓出口綜合征出現，外傷后立即、幾小時、數日內出現○頸部外傷后出現者65%；24h后出現者93%；72h內出現者100%85%在3周內消失

○頭痛：發生率高，60%立即出現，發生后3周內消失者為85%

頸性頭痛居多，無特別不同的性質，40%腦電圖異常，頭痛、頸痛、抑郁、不安等癥狀，互為變強。●頭暈：有兩種因素，①回旋型內耳障礙性；②浮游型頸性頸性眩暈來自椎A循環障礙、枕部交感N障礙、頸部反射障礙頭暈中30%有眼顫，需作電眼震計檢查●頭部、面部麻木：包圍面部樣麻木，出現感覺異常，是由于頸C2-3

及下行性三叉N脊髓路核團受侵而發生■TCS臨床表現●眼癥狀：眼痛、眼球運動障礙、視力障礙、眼瞼下垂、瞳孔異常眼睛疲勞等癥狀，眼癥狀發生率為35%●耳鳴、聽力下降●上下肢癥狀：感覺障礙、肌力下降，無特定檢查法，影像、肌電圖上無異常，把握病理較難，若原有DISC、骨質增生、椎管狹窄更易現●惡心嘔吐、睡眠障礙、下頜關節癥、全身感覺過敏、疲倦、集中力記憶力下降■TCS臨床表現●后頸部交感神經綜合征(BarreLieousSyndrome):是因為椎動脈周圍交感神經叢受刺激而發生，表現頭痛、眩暈、耳鳴、聽力障礙、面和上肢感覺障礙、咽部異常感等多種癥狀的綜合征，不僅是因外傷且因應激反應等心理原因也致癥狀，還出現霍納征上肢浮腫，這些癥狀在

TCS時，必定不僅限椎A周圍交感N叢受刺激所致，故歸結于不定陳訴樣廣義上的后頸部交感N綜合征表現■TCS臨床表現●外傷性精神障礙：外傷可致精神障礙，即急性應激反應障礙、外傷性應激反應障礙（PTSD）、不安、恐怖、不公平、補償不足而致憤怒等癥狀●急性應激反應障礙，約占20%，與PTSD一起進入慢性過程較多■外傷性頸部綜合征(TCS)查體和診斷●本病無特定性檢查法和影像所見，需做常規神經反射、感覺檢查，主訴與N學檢查不一致性較多。為了解骨折、器質病，應常規做X-ray檢查、頸椎MRI，患者難保持頭頸正常姿勢，可動性受限●單純X-ray常示：生彎消失，但并非外傷特定所見，而是隨年齡增加出現的變化，應慎重判斷●診斷：外傷后發生頸部痛、頭痛等多種多樣癥狀時可診斷為TCS●問診：受傷過程、外傷后癥狀、外傷前健康狀態、既往史與現癥關系外傷后情況而言，問清發病時期、部位、過程，對勞動狀況和內容社會環境，當勞動災害、交通事故所致者，了解有無經濟補償●1995、加拿大Quebec州調查團結論了：凡是因交通事故、外傷所致頸部損傷而出現的多種癥狀，均稱為whiplashassociateddisorder(WAD)，對重癥度制定出Quebec分類法，臨床有廣泛叁考價值（表2）

表2Quebec外傷性頸部綜合征的分類----------------------------------------------------------------------------------------------------0級：頸部無主訴，無陽性體征所見

1級：頸部有疼痛、有壓痛、僵硬、無陽性體征所見

2級：有頸部的主訴及肌、骨骼癥狀（運動范圍受限，有壓痛點）

3級：有頸部的主訴，有神經癥狀（深部腱反射減弱、消失、乏力、感覺障礙）

4級：有頸部的主訴、有骨折、脫臼-----------------------------------------------------------------------------------------------

註1：0~2級：屬于外傷性頸部綜合征註2：聽力障礙、眩暈、耳鳴、頭痛、記憶消失、吞咽困難、下頜關節痛可在任何一級出現■外傷性頸部綜合征(TCS)的治療●基本原則：外傷后1~3日為急性期，此時疼痛增強，頸→肩→斜方肌擴散的疼痛，一側明顯，也有向兩側放散的疼痛，壓痛在枕下部K點明顯（圖1）；慢性期：受傷后6個月以上，此期活動域受限，除頸痛外，還有頭痛、惡心、眩暈等伴隨癥狀，仍有K壓痛點，向頸周圍肌肉放散、肌緊張↑、索條物●以Quebec分類為主軸的治療指南，在早期治療后大部分不留繼發性障礙，可獲自然轉輕結果，如此交代于患者→安心感