艾滋病感染孕產婦的

系統管理艾滋病感染孕產婦的

系統管理目錄孕產期管理4艾滋病的概述1艾滋病的流行現狀2艾滋病的傳播途徑3孕產期抗病毒治療5醫患有效溝通66目錄孕產期管理4艾滋病的概述1艾滋一.艾滋病的概述HIV是主要攻擊人體免疫系統的病毒。把人體免疫系統中最重要的T淋巴細胞作為主要攻擊目標，大量破壞該細胞。人體喪失免疫功能。艾滋病是一種危害極大的傳染病，嚴重威脅我國公眾健康。由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起。一.艾滋病的概述HIV是主要攻擊人體免疫系統的病毒。把人體免病毒生物學特性ＨＩＶ在外界環境中的生存能力較弱，不耐高溫，離開人體不易生存。常溫下，在體外的血液中只可存活數小時。對熱敏感，５６℃處理３０ｍｉｎ可使ＨＩＶ在體外對人的Ｔ淋巴細胞失去感染性，且病毒在離開體外的瞬間失去傳染性，故日常生活接觸中不會傳染。不加穩定劑時，病毒在-70°C冰凍下失去活性。但紫外線或γ射線不能滅活ＨＩＶ。對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般消毒劑如：碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉、７５％的酒精可滅活ＨＩＶ。病毒生物學特性ＨＩＶ在外界環境中的生存能力較弱，不耐高溫，艾滋病自然發展過程2～6周感染成功急性期癥狀2～10年1年±出現癥狀診斷艾滋病0.5～2年±死亡HIV(-)HIV(+)無癥狀期HIV(+)艾滋病期艾滋病自然發展過程2～6周感染成功急性期癥狀2～10年1年±適當干預后發展過程2～6周感染成功急性期癥狀10～50年出現癥狀診斷艾滋病死亡適當干預后發展過程2～6周感染成功急性期癥狀10～50年出現二.流行病學史WHO報告，截止到2015年底，全球共有3670萬艾滋病感染病例。2015年，全球新發感染病例為210萬人，即每天新發感染5700人。截至2015年底，我國報告存活艾滋病感染者57.7萬；估計我國存活艾滋病感染者85萬（72萬-102萬）。疫情已覆蓋全國所有省、自治區、直轄市。二.流行病學史WHO報告，截止到2015年底，全球共有367目前國內流行特點人群普遍易感從高危人群走向普通人群：在校大學生女性增多：男女之比由5:1上升為3:1母嬰傳播病例增多目前國內流行特點人群普遍易感四川省艾滋病流行狀況

2011年2012年2013年2014年2015年報告存活數4005346398550546603578261估計存活數103760107258110979114330121948截至2016年10月31日，全省報告存活艾滋病感染者92950例，1~10月新發感染18191例，183個縣均有疫情報告，其中涼山州占35.5%，成都占19.6%。四川省艾滋病流行狀況2011年2012年2013年2014

孕期檢查要求：3病同查，早、中、晚各1次，免費1次。

1.早孕期免費檢查1次，28周及36周復查1次。未檢測的來院后即刻免費檢查。雙陽性的再次抽血送疾控中心復查。

2.疾病“窗口期”，陰性有危險行為孕婦及性伴在3-6月復查。陽性結果的孕婦依法上報傳染信息，提供保密咨詢，進行配偶或性伴的知情告知和檢測指導，與感染孕婦商討并由其知情后自愿選擇妊娠結局，提供必要轉介服務等。

3.預防母嬰傳播的干預服務：（1）一旦發現艾滋病感染的孕產婦，無論其病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數水平情況，應當及時、親自轉介到婦幼保健院為其提供免費抗病毒治療，并填寫轉介卡，做好轉介過程的信息交流與共享。（2）提供適宜、安全的助產技術服務：艾滋病孕婦分娩幫助其轉介到市人民醫院住院分娩。急產的：實行首診負責制，負責完成分娩，盡量在分娩前孕婦開始服藥對產婦及所生新生兒及時規范的采取干預措施，待其出院時轉介到保健院進修規范管理，42天后轉介到市疾控中心。

孕期檢查要求：3病同查，早、中、晚各1次，免費1次。

1.三、傳播途徑性傳播：同性、異性和雙性性接觸血液傳播：共用針具靜脈注射毒品、人工授精、器官移植、輸血等母嬰傳播：經胎盤、分娩時和哺乳傳播，是新生兒的主要傳播途徑

三、傳播途徑性傳播：同性、異性和雙性性接觸ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle15~30%妊娠和分娩期的風險

10~20%產后母乳喂養增加的風險基礎傳播率15~45%母嬰傳播幾率Clicktoedittitlestyle15~30妊娠期分娩期產后0-14周14-36周36周后產時0-6月6-24月1%4%12%8-12%7%3%母嬰傳播時間估計妊娠期分娩期產后0-14周14-36周36周后產時0-6月6ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle宮內傳播：直接感染絨毛膜細胞或通過破損部位進入胎兒循環，20%

分娩中傳播：新生兒皮膚、粘膜等破損口接觸母血、產道分泌物，40%

母乳傳播：通過口腔或胃腸道感染，不足40%母嬰傳播途徑ClicktoedittitlestyleClick20~30%人工喂養5~15%短期抗病毒治療加人工喂養干預后的傳播幾率干預后的傳播幾率＜5%母嬰阻斷措施+母乳喂養＜2%母嬰阻斷措施+人工喂養15~25%短期抗病毒治療加母乳喂養干預后的干預后的傳播幾率＜5%母嬰阻斷措施+母乳喂養＜21.孕產婦艾滋病檢測率達95%以上，孕期檢測率達90%以上，提高孕早期檢測比例2.艾滋病感染孕產婦抗艾滋病毒用藥率達90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達90%以上3.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下2020年底實現目標四、孕產期管理2.艾滋病感染孕產婦抗艾滋病毒用3.艾滋病母嬰傳播率下降至5檢測流程檢測流程干預時機分娩期

孕早中期產褥期

孕晚期干預時機干預分娩期孕早中期產褥期孕晚期干預時機充分咨詢選擇妊娠結局提供安全的流產、避孕服務知情選擇監測、評價、抗病毒充分咨詢選擇妊娠結局提供安全的流產、避孕服務知情選擇監測、評孕早期

感染孕產婦監測（癥狀及體征、CD4、病毒載量、血常規、肝腎功能），根據結果進行綜合評價

及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥、監測藥物副作用孕早期及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥、監測藥物副作用孕中期繼續進行孕產婦監測和評價，復查CD4細胞（每3個月）、病毒載量等，進行艾滋病相關癥狀監測。避免羊水穿刺。

指導服用抗病毒藥物、監測藥物副作用孕中期繼續進行孕產婦監測和評價，復查CD4細胞（每3個月）、孕晚期復查CD4細胞、病毒載量（需要在分娩前得到結果）,監測藥物不良反應繼續指導用藥

制定分娩計劃，指導分娩方式提供嬰兒喂養咨詢（如何進行咨詢、評估？）、喂養方式選擇和準備孕晚期復查CD4細胞、病毒載量（需要在分娩前得到結果）,監測分娩期再次評估，選擇恰當的分娩方式避免側切、使用胎頭吸引器或產鉗助產等操作

提供安全助產服務，做好醫療防護和職業暴露防護評估、建議人工喂養,指導喂養分娩期提供安全助產服務，做好醫療防護和職業暴露防護產褥期安全處理HIV感染產婦的惡露和排泄物指導產婦及兒童服藥乳房的護理：注意回奶問題

兒童保健、追蹤，早期診斷（DNA-PCR）、抗體診斷（12月或18個月）產褥期兒童保健、追蹤，早期診斷（DNA-PCR）、抗體產科干預

避免妊娠期及產時進行創傷性檢查、操作

提供適宜的安全助產服務分娩方式的選擇產科干預產科干預避免妊娠期及產時進行創傷性檢查、操作提供適宜剖宮產？陰道分娩？艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件剖宮產HIVRNA＞1000拷貝/毫升，行擇期剖宮產孕期未接受抗病毒治療或抗病毒治療時間不足一月，HIVRNA未知，行擇期剖宮產宮縮不規律或胎膜早破時間不到4小時，可行剖宮產術終止妊娠陰道分娩孕晚期病毒載量<1000cp/ml孕早、中期已經開始抗病毒治療、規律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀已出現規律宮縮或胎膜早破時間超過4小時剖宮產陰道分娩孕晚期病毒載量<1000cp/ml

HIV抗體陽性不是剖宮產的指征！注意

臨產后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量＜1000cp/ml的剖宮產對預防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用！注意

HIV病毒載量<1000copies/mL或規范服用抗病毒藥

物者不主張行剖宮產術注意HIV抗體陽性不是剖宮產的指征！注意

五、孕產期抗病毒治療減少耐藥發生延長壽命保護家人朋友健康減少經濟負擔

抗病毒藥物治療的優點降低病毒量免疫功能重建并恢復減少并發癥降低藥物不良反應五、孕產期抗病毒治療減少耐藥發生ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle

齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）

替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）

孕期或臨產發現感染、尚未接受抗病毒治療的孕產婦，應即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以上兩種方案中的任意一種，也可根據實際情況進行調整方案一方案二方案選擇ClicktoedittitlestyleClick藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300不良反應消化系統反應代謝綜合征周圍神經病變骨髓抑制皮疹肝毒性不良反應消化系統反應代謝綜合征周圍神經病變骨髓抑制皮疹肝CD4+T淋巴細胞計數<200個細胞/mm3的艾滋病感染孕產婦用法：２片／ｄ復方新諾明CD4+T淋巴細胞計數<200個細胞/mm3的艾滋病感染孕孕前已接受抗病毒治療的孕產婦，根據病毒載量檢測結果進行病毒抑制效果評估。在分娩結束后，無論采用何種嬰兒喂養方式，均無需停藥，盡快將其轉介到抗病毒治療機構，繼續后續抗病毒治療服務。當孕產婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應用TDF前，須進行腎臟功能評估。合并慢乙肝、慢丙肝者，可將AZT換成TDF注意事項注意事項注意：關于EFV1.孕早期盡量避免應用EFV2.產后使用EFV，應選擇有效的避孕方式，避免妊娠3.合并產后抑郁癥者，將EFV換成克立芝4.出現皮疹時需要換藥，不可用EFV，可使用克立芝替換艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件孕期未檢測的臨產孕婦

孕期未檢測的臨產孕婦

服用抗HIV病毒藥物同意書

病員

，

年

月

日

醫院HIV-1抗體

待復檢，目前T淋巴結胞計數及HIV病毒載量不明，病員如果為HIV感染者，新生兒有可能感染艾滋病，目前建議孕婦產前服用抗HIV病毒藥物：

+

+

，產后繼續服用，如補充試驗為陽性，根據T淋巴細胞結果制定用藥方案。新生兒出生后需服用，并建議服藥6-12周。服藥的目的是為了盡量降低艾滋病母嬰垂直傳播的機率。但抗病毒藥物可能引起消化道反應、皮疹、肝腎功損害、貧血、骨髓抑制等甚至可因超敏反應致死，

建議產后新生兒行人工喂養，以減少傳播機率！待HIV抗體補充試驗結果回示后再決定最終喂養方式。

經過以上處理，只能降低新生兒感染HIV的可能性。

如果HIV抗體補充試驗為陰性，則產婦及新生兒可立即停止服用抗病毒藥物。

同意服藥：

簽名；

不同意服藥：

簽名：

醫

生：

年

月

日服用抗HIV病毒藥物同意書

急診入院抗病毒治療HIV快篩：兩種試劑均有反應或一有反應一無反應選擇分娩方式

談話簽字

新生兒服藥追蹤HIV初篩、確認報告決定停藥？繼續服藥？急診處理簡易流程

抗病毒治療追蹤HIV初篩、確認報告急診處理簡易流程出生體重用藥劑量用藥時間≥2500gNVP15mg（即混懸液1.5ml），每天1次母親孕期即開始用藥者，嬰兒應服藥至出生后4～6周；母親產時或者產后才開始用藥者，嬰兒應服用6~12周。母親哺乳期未應用抗病毒藥物，則嬰兒持續應用抗病毒藥物至母乳喂養停止后1周。＜2500g且≥2000gNVP10mg（即混懸液1.0ml），每天1次＜2000gNVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次六、新生兒管理抗病毒治療：常用方案一出生體重用藥劑量用藥時間≥2500gNVP15mg（即混懸出生體重用藥劑量用藥時間≥2500gAZT15mg（即混懸液1.5ml），每天2次母親孕期即開始用藥者，嬰兒應服藥至出生后4~6周；母親產時或者產后才開始用藥者，嬰兒應服用6~12周。母親哺乳期未應用抗病毒藥物，則嬰兒持續應用抗病毒藥物至母乳喂養停止后1周。＜2500g且≥2000gAZT10mg（即混懸液1.0ml），每天2次＜2000gAZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次抗病毒治療：常用方案二出生體重用藥劑量用藥時間≥2500gAZT15mg（即混懸

拉米夫定（3TC）齊多夫定奈韋拉平（NVP）克力芝（AZT）單次服藥標準<4周2mg/kg>4周<6周

<2周>2周16/4mg/kg4mg/kg胎齡<35周胎齡>35周4mg/kg6mg/kg

2mg/kg服法每天2次每天2次每天2次每天2次體重范圍單次服藥量2-2.9kg1ml

1ml2ml

2ml1ml3-3.9kg1ml

1ml2ml

3ml1ml4-4.9kg2ml3ml2ml3ml6ml3ml1ml5-5.9kg2ml3ml2ml3ml6ml

1.5ml6-6.9kg

3ml2ml4ml9ml

1.5ml7-7.9kg

4ml

9ml

1.5ml8-8.9kg

4ml

9ml

1.5ml9-9.9kg

4ml

9ml

1.5ml抗病毒治療：研究方案拉米夫定（3TC）齊多夫定奈韋拉平（NVP）克力芝（AZT5.持續時間：根據母親孕期用藥情況而定。4-6周或6-12周3.最好出生后6小時內，不超過12小時4.方案：選其一，但如嬰兒接受母乳喂養，應首選NVP方案1.所有的新生兒均需用藥2.出生后盡早開始注意事項5.持續時間：根據母親孕期用藥情況而定。4-6周或6-12周盡快流動水洗澡（5分鐘以上）盡量減少與母親血液和體液接觸的機會，減少受損傷的機會，盡量避免損傷性操作：會陰側切、人工破膜、胎頭吸引或產鉗。普遍性防護措施。新生兒的護理盡快流動水洗澡（5分鐘以上）盡量減少與母親血液和體液接觸的機母乳喂養的同時必須接受全程抗逆轉錄病毒治療，母乳喂養停止后一周停藥人工喂養條件評估，符合條件給予人工喂養指導與支持，暫不具備人工喂養條件，純母乳喂養最好不超過6個月提倡人工喂養，避免母乳喂養，杜絕混合喂養喂養方式母乳喂養的同時必須接受全程抗逆轉錄病毒治療，母乳喂養停止后一對HIV感染母親所生兒童尚未確定是否感染前，避免接種活疫苗建議在監測兒童有無艾滋病臨床癥狀、CD4細胞水平科學指導計劃免疫預防接種對HIV感染母親所分娩嬰兒預防相關傳染病同樣重要預防接種對HIV感染母親所生兒童尚未確定是否感染前，避免接種活疫苗建根據CD4水平決定是否接種卡介苗母親合并HBV感染嬰兒應按常規注射HBIG予被動免疫未完成預防接種的嬰兒進行保護性隔離，待除外HIV感染后盡快補種疫苗預防接種根據CD4水平決定是否接種卡介苗母親合并HBV感染嬰兒應按常未進行艾滋病感染早期診斷檢測或早期診斷檢測結果陰性者，12月齡、18月齡抗體檢測兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進行隨訪,觀察有無感染癥狀出現出生后6周及3個月（其后盡早）采血進行早期診斷檢測嬰兒的隨訪檢測未進行艾滋病感染早期診斷檢測或早期診斷檢測結果陰性者，12月早期診斷嬰兒的隨訪檢測早期診斷嬰兒的艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件抗體檢測嬰兒的隨訪檢測抗體檢測嬰兒的艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件七、醫患有效溝通HBV：經破損皮膚：30%eAg+37%~62%eAg-23%~37%HCV：經破損皮膚：1.8~3%HIV：經破損皮膚：0.3%經粘膜：0.09%醫療暴露感染的風險七、醫患有效溝通HBV：經破損皮膚：30%醫療暴露感染的風險

懷疑否認期動期合作協議期懷疑否認期驚訝，否認，不接受事實情緒波動期猜疑、憤怒、恐懼、焦慮、委屈、煩躁不安及悲觀失望，擔心胎兒、新生兒被傳染，希望家人支持合作協議期安祥、友善、沉默不語，希望保密，能理性地探討，選擇妊娠結局

悲傷憂郁期表現在妊娠終止后，心情抑郁、性格孤僻，躲避隨訪，甚至輕生艾滋病患者心理變化懷疑否認期動期合作協議期懷疑否認期驚訝，否認，不接受事建立相互融洽、理解、信任和支持的醫患關系。按計劃完成母嬰阻斷治療。溝通的目的溝通的目的溝通的關鍵

態度決定一切！！！溝通的關鍵態度決定一切！！！有耐心，不要打岔站在對方的立場非語言交流（目光、表情、姿勢）記筆記復述及澄清回應溝通技巧——耐心傾聽遵循保密原則，提供醫學和心理咨詢

溝通技巧——耐心傾聽遵循保密原則，提供醫學和心理咨詢患者的病情現病史既往史婚育史孕產史…..患者的病情患者的性格類型易怒猜疑重易猶豫過于熱情依賴性強自大…..患者的性格類型農村城市未受教育一般教育高等教育:呈現增多趨勢患者的文化程度農村患者的文化程度貧窮一般富有患者的經濟狀況患者的經濟狀況積極配合不配合社會關系復雜家庭內部矛盾重….患者家屬的差別積極配合患者家屬的差別艾滋病自然發展過程2～6周感染成功急性期癥狀2～10年1年±出現癥狀診斷艾滋病0.5～2年±死亡溝通技巧——欲揚先抑—“抑”HIV(-)HIV(+)無癥狀期HIV(+)艾滋病期艾滋病自然發展過程2～6周感染成功急性期癥狀2～10年1年±ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle15~30%妊娠和分娩期的風險

10~20%產后母乳喂養增加的風險基礎傳播率15~45%母嬰傳播幾率HIV未治療的情況下，兒童發病及死亡的風險:通常在1歲以內出現癥狀，30%在1歲以內死亡，2歲時高達50%，平均存活期為7年。ClicktoedittitlestyleClick艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件適當干預后發展過程2～6周感染成功急性期癥狀10～50年出現癥狀診斷艾滋病死亡溝通技巧——欲揚先抑—“揚”適當干預后發展過程2～6周感染成功急性期癥狀10～50年出現Clickt20-30%人工喂養5-15%短期抗病毒治療加人工喂養干預后的傳播幾率＜5%母嬰阻斷措施+母乳喂養＜2%母嬰阻斷措施+人工喂養15-25%短期抗病毒治療加母乳喂養Clickt20-30%人工喂養5-15%短艾滋病感染孕產婦的系統管理-課件溝通后的心理變化唯一辦法規范的母嬰阻斷

失望絕望希望信心孕婦配合母嬰阻斷的依從性顯著提高！溝通后的心理變化唯一辦法規范的母嬰阻斷失望希望孕婦配合母嬰

阻斷HIV母嬰傳播金標準藥物治療產科干預人工喂養

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+阻斷HIV母嬰傳播金標準藥物治療產科干預人工喂養+

抗病毒藥物治療的優點降低病毒量免疫功能重建并恢復減少并發癥降低藥物不良反應

藥物治療減少耐藥發生延長壽命保護家人朋友健康減少經濟負擔

不良反應消化系統反應代謝綜合征周圍神經病變骨髓抑制皮疹肝毒性抗病毒藥物常見不良反應不良反應消化系統反應代謝綜合征周圍神經病變骨髓抑制皮疹抗病毒治療隨訪隨訪時間：抗病毒治療后半月、1月，此后每月一次直至生產，如有特殊情況需增加檢查次數。

抗病毒治療隨訪隨訪時間：隨訪內容：

評估藥物副作用和病人依從性，復查肝、腎功、血常規、血脂、血糖、血乳酸、血淀粉酶等（3個月查一次CD4T淋巴細胞、病毒載量），出現藥物副作用需及時處理。同時按照產前檢查標準定期檢查產科情況。注意：避免妊娠期創傷性檢查，如羊水穿刺隨訪內容：注意：避免妊娠期創傷性檢查，如羊水穿刺產科干預避免產時進行創傷性檢查、操作

提供適宜的安全助產服務分娩方式的選擇

產科干預產科干預避免產時提供適宜的安全助產服務分娩方式的選擇剖宮產HIVRNA＞1000拷貝/毫升，行擇期剖宮產孕期未接受抗病毒治療或抗病毒治療時間不足一月，HIVRNA未知，行擇期剖宮產宮縮不規律或胎膜早破時間不到4小時，可行剖宮產術終止妊娠陰道分娩孕晚期病毒載量<1000cp/ml孕早、中期已經開始抗病毒治療、規律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀已出現規律宮縮或胎膜早破時間超過4小時剖宮產陰道分娩孕晚期病毒載量<1