急性心力衰竭診斷和治療*****醫(yī)院心內科*****急性心力衰竭的定義急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎和嚴重心律失常所致。2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面積肺栓塞、右心室瓣膜病所致。3.非心源性急性心衰：常由嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）、嚴重肺動脈高壓所致。

急性心衰竭嚴重程度分級

主要有Killip法、Forrester法、臨床程度分級。

Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)分級。表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

癥狀與體征I級

無心衰

II級

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，胸片有肺淤血

III級

嚴重心衰，有肺水腫，濕羅音遍布兩肺（超過

肺野下1/2）

IV級

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿急性左心衰的臨床表現(xiàn)

1．基礎心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素如嚴重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心源性休克實驗室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖4.動脈血氣分析5.常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)，hs-CRP和血生化檢查。6.心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度

7.BNP及NT-proBNP

心衰標志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。（1）心衰的診斷和鑒別診斷

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）評估心衰的預后：

臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭

急性心力衰竭的治療基本處理1.體位:半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2.吸氧:高流量鼻導管吸氧。嚴重者可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。急性心力衰竭的治療3.鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜脈注射，不僅可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動帶來額外的心臟負擔，同時也具有舒張小血管的功能面減輕心臟負荷。必要時可間隔15分鐘重復1次。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙,COPD等患者禁忌使用。急性心力衰竭的治療

4.利尿劑常用呋塞米，靜脈注射20-40mg，2-4小時后可重復，24h不超過160mg。5.洋地黃類藥物伴快速心室率的房顫患者可應用毛花甙C0.4-0.6mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。6.氨茶堿不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。急性心力衰竭的治療

血管擴張藥物

應用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的患者通常可安全使用;收縮壓在90-110mmHg，應謹慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用。1）硝酸酯類藥物:擴張小靜脈。特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;或舌下含服0.3-0.6mg/次。單硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量2-4mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應用均可能發(fā)生耐藥。急性心力衰竭的治療

血管擴張藥物

2）硝普鈉:為動靜脈血管擴張劑。臨床應用宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過24h。由于具強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓，停藥應逐漸減量。

急性心力衰竭的治療

血管擴張藥物

3）烏拉地爾：擴張靜脈的作用大于動脈。

急性心力衰竭的治療正性肌力藥物：β受體興奮劑（1）應用指征和作用