血液透析的抗凝目的

內一科江波血液透析是慢性腎衰患者的主要治療手段，作為一種體外循環的治療模式多數情況下需要抗凝?？鼓康模?、維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態，保證血液透析的順利進行。2、預防因血液透析引起血液凝血因子活化所誘發的血栓栓塞性疾病。3、防止血液透析過程中血液所誘發的炎癥反應，提高血液透析的生物相容性。凝血過程內源性凝血途徑指從凝血因子Ⅻ被激活，到凝血因子Ⅹ激活的過程。外源性凝血途徑指從組織因子暴露于血液到因子Ⅹ被激活的過程。共同凝血途徑指凝血活酶生成至纖維蛋白形成的過程，是內源性、外源性凝血的共同過程。臨床常用凝血指標凝血酶原時間（PT)指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織凝血活酶（組織因子和脂質）和鈣離子，活化凝血酶原變成凝血酶，進而分解纖維蛋白原成纖維蛋白，導致血漿凝固需要的時間。正常值11至15秒。國際標準化比值（INR）是病人的PT與正常對照PT時間之比的ISI次方。正常值0.8至1.2.臨床常用凝血指標活化部分凝血活酶時間（APTT)在37.0℃時，以白陶土激活因子Ⅺ和Ⅻ，以腦磷脂代替血小板因子3，在鈣離子參與下，乏血小板血漿凝固所需的時間。正常值：32至43秒。全身凝血狀態的評估PTINR測定外源性凝血系統狀態，此兩項延長提示外源性凝血系統的凝血因子存在數量和質量的異常，或血中存在抗凝物質。此兩項縮短提示，外源性凝血系統活化，易于凝血、發生血栓性栓塞疾病。APTT凝血時間（CT）活化凝血時間（ACT)，此三項是測定內源性凝血系統凝血狀態，如延長提示內源性凝血因子存在數量和質量異常，或血中存在抗凝物質?？s短提示內源性凝血系統活化，血液處于高凝狀態。全身凝血狀態的評估上述各項指標均延長，提示患者凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|，此時應監測纖維蛋白原（FIB)和凝血酶時間（TT)，如果FIB水平正常，提示血中存在抗凝物質或FIB功能異常。上述指標均縮短，提示患者血液處于高凝狀態，易于發生血栓栓塞性疾病，應加強抗凝治療。體內血小板功能狀態評估首先檢測全血血小板計數和出血時間對血小板功能狀態進行初步評估。血小板數量減少伴出血時間延長，提示患者止血功能異常，易于出血。血小板數量增多伴出血時間縮短，提示血小板易于粘附、聚集和釋放反應，易于發生血小板血栓?？鼓桨傅暮侠磉x擇

（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發生和風險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計數、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體正常或升高的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物?？鼓桨傅暮侠磉x擇

（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物?？鼓桨傅暮侠磉x擇（三）對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。抗凝方案的合理選擇（四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管事件發生風險較大，而血小板數量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療?？鼓桨傅暮侠磉x擇（六）合并肝素誘發的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑?？鼓桨福ㄒ唬┢胀ǜ嗡?、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30~60min停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。抗凝方案2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜