2009ESH歐洲高血壓指南再評價

ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement

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北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟內(nèi)科徐成斌2010,07,10JofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC高血壓指南出版歷程200320072009保持2003版框架，對高血壓的診療策略進行了更新，更強調(diào)心血管總體風(fēng)險評估和預(yù)防2009年ESH發(fā)表對07版指南再評價。鑒于WHO/ISH指南針對性較廣泛，ESH/ESC聯(lián)合出臺歐洲高血壓診治指南ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement

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JofHypertension2009,27:2121–21582009年ESH高血壓指南再評價

亞臨床靶器官損害與心血管總體風(fēng)險分層評估治療策略治療方案特殊人群的治療相關(guān)危險因素控制未來研究方向

JournalofHypertension2009,27:2121–2158從07到09：總體心血管危險評估的變化2007年ESH/ESC高血壓指南強調(diào)應(yīng)根據(jù)總體心血管危險進行危險分層危險因素增加了代謝綜合征，列為與DM等同的危險分層，不再將CRP作為危險因素強調(diào)早期明確亞臨床靶器官損害的重要性2009年指南再評價強調(diào)亞臨床靶器官損害對高血壓患者總體心血管危險分層的必要亞臨床靶器官損害具有獨立的預(yù)后價值建議臨床篩查時使用簡便易行、價格低廉的檢測方法09推薦亞臨床靶器官損害的檢測方法相對簡便易行、價格低廉適合用于所有高血壓人群，作為常規(guī)檢查心電圖血清肌酐eGFR尿蛋白（微量白蛋白尿及蛋白尿）

操作較復(fù)雜的檢測方法推薦用于高血壓患者的進一步界定

--超聲心動圖LVH頸動脈超聲IMT脈搏波速度09指南：以下亞臨床靶器官損害指標作為危險分層中高危的標志

——LVH、IMT、PWV、eGRF、MAULVH回顧性研究：LVH*=10年CV風(fēng)險>20%Framingham人群研究：LVH*=10年CV風(fēng)險>20%(男性)CASE—J研究：LVH*=10年CV風(fēng)險為24%IMTCHS老年人群分析：IMT≥1.06mm，10年CV風(fēng)險>20%ELSA研究：IMT≥1.16mm或至少一處斑塊，10年CV風(fēng)險>20%PWV主動脈僵硬度:頸股PWV≥16.3m/s，10年CV風(fēng)險>20%無癥狀外周血管疾病:踝臂指數(shù)+,10年CV風(fēng)險

20%eGRF和MAU回顧性研究:eGRF下降和MAU=10年CV風(fēng)險>20%*超聲心動圖確診從07到09：治療方案的變更(1)起始治療2007年ESH/ESC高血壓指南根據(jù)危險分層來確定降壓治療時機高危者BP為130-139/85-89mmHg時應(yīng)進行藥物治療極高危者BP為120-129/80-84mmHg即應(yīng)開始藥物治療2009年指南更新起始藥物治療時機：在靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療。血壓為正常高值的DM患者，已存在亞臨床靶器官損害（微量白蛋白尿或蛋白尿）可進行治療合并心血管病的血壓正常者是否接受降壓治療，目前研究證據(jù)尚存在爭議。

起始藥物治療時機—2009年更新要點在靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療。盡管缺乏證據(jù)，對于1級高血壓(140~159/90~99mmHg)低危或中危者在生活方式改善后起始藥物治療高危的1級高血壓患者或2級/3級高血壓患者建議立即開始藥物治療起始藥物治療時機—2009年更新要點血壓正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如無糖尿病或心血管病，尚無研究證據(jù)顯示降壓治療可使其獲益，僅可延緩高血壓發(fā)生。血壓為正常高值的DM患者，前瞻性研究證據(jù)不支持降壓藥物有益，但已存在亞臨床靶器官損害（微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，可進行治療合并心血管病病史的血壓正常者是否接受降壓治療，目前研究證據(jù)尚存在爭議，有待進一步研究。從07到09：治療策略的更新—（2）治療目標2007年ESH/ESC高血壓指南

治療目標:所有患者<140/90mmHg高危/極高危者<130/80mmHg2009年指南更新治療目標高血壓患者的血壓目標值最佳血壓窗（130~139/80~85mmHg）各類高血壓患者降壓達標證據(jù)回顧100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEAPreviouscardiovasculardiseaseStrokeSHD143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149200190180170160150140130120110100SBP(mmHg)ElderlyBP△BenefitPartialbenefitNobenefitEWCWSHEPMRC-ESTOPS-EurS-ChSCOPEJATOSHYVET150162143167156151151145144136140147159148160161165186170180172200190180170160150140130120110100OSFEVMRCAUSHDFPSBP(mmHg)‘Uncomplicated’HypertensionBP△BenefitNobenefit140142149150140148130130146138137144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130Diabetesmellitus降壓治療目標—09年指南更新要點無論總體心血管風(fēng)險如何，所有高血壓患者目標應(yīng)＜140mmHg/90mmHg。尚無臨床研究證實，老年高血壓患者SBP降至140

mmHg以下獲益。

既往指南建議，將極高危或糖尿病患者SBP降至<130mmHg可能是明智的，但試驗證據(jù)不一致。基于現(xiàn)有證據(jù)，謹慎推薦將所有高血壓患者血壓目標值控制在130~139/80~85mmHg之間，并在這個范圍內(nèi)盡可能降低血壓。605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲線：高危人群的最佳血壓窗J曲線：DN患者的最佳血壓窗IDNT研究SBP與心血管和腎臟事件間存在J曲線 BP>120mmHg BP≤120mmHg (n=1537) (n=53) RR(95%CI) cPValue Events Patients(%)b Events Patients(%)b

All-causemortality 192(12%) 15(28%) 3.05(1.80to5.17) <0.0001CVmortality 92(6%) 10(19%) 4.06(2.11to7.80) <0.0001CHF 289 195(13%) 23 13(25%) 1.80(1.17to2.86) 0.008MI 120 109(7%) 3 3(6%) 0.91(0.29to2.78) 0.87Stroke 65 59(4%) 4 3(6%) 2.12(0.77to5.84) 0.15Table1.CVoutcomesinpatientswithmeanachievedSBP>and≤120mmHga1.51.00.00.5-0.5-1.0N=BP=196121-13053<121407141-150407131-140232151-160362171-18097161-17022>160AverageFollow-upSeatedSystolicBloodPressure(mmHg)In(RelativeofAllCauseMortality)(net.)BJ形曲線現(xiàn)象—09年指南再評價中更新要點

有研究數(shù)據(jù)提示，將血壓降至120/75mmHg可進一步降低心血管事件發(fā)生率，盡管降低血壓的額外益處相對較小，但降低血壓對靶器官損害有一定益處。除非患者存在嚴重動脈粥樣硬化病變，直至血壓降至120/75mmHg時，可能不會發(fā)生J形曲線現(xiàn)象。

從07到09：治療藥物選擇的變更2007年ESH/ESC高血壓指南5類降壓藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療應(yīng)控制全天24h血壓，最好先用每日1次服用、降壓作用持續(xù)24h的長效藥物大部分患者必須使用2種或以上的降壓才能達標在獲得最大降壓療效的同時，應(yīng)減少對代謝的影響，以獲得最大的降壓外保護作用2009年指南更新降壓藥物選擇5類降壓藥物均可用于初始與維持治療藥物應(yīng)依據(jù)循證證據(jù)來選擇。應(yīng)避免傳統(tǒng)的一線、二線、三線藥物的分類方法聯(lián)合治療推薦高危患者初始使用2種藥物聯(lián)合固定劑量復(fù)方制劑可簡化治療方案應(yīng)優(yōu)先選用ARB/ACEI與利尿劑，或ARB/ACEI與CCB聯(lián)