預覽：-07-25地點:急救室培訓方式培訓人趙雅菲記錄人參與人員責任護士、值班醫生培訓內容肺栓塞應急預案及處理流程培訓目的做好護理人員的培訓及演習,做到人人知曉應急預案及流程,保證患者生命安全,發生肺栓塞時可以得到積極有效的急救。演習場景及記錄肺栓塞患者的急救處理[流程]發現患者病情變化→吸氧→告知醫生→建立靜脈通路→心電監護→觀測生命體征及病情→告知家眷→記錄急救過程[(1)患者入院時狀況:患者:王小二男58歲退休工人漢族已婚體重60Kg。主訴:左下肢外傷疼痛腫脹半小時。現病史:患者半小時前發生車禍致左下肢擠壓傷,傷后立即出現左下肢疼痛腫脹,活動受限。由我院120急診入院,急診行左膝及左側脛腓骨X線檢查,提醒:左側脛骨平臺骨折。急診以“左小腿上段擠壓傷,左側脛骨平臺骨折”收入院。既往史:有高血壓病史余,口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓,血壓控制狀況不佳。無“冠心病、糖尿病”病史,無傳染病史,無手術史,藥物過敏史。個人史:吸煙30余年,20支/日。體格檢查:T:36.8℃,P:98次/分,R:22次/分,Bp:155/95mmHg。神志清晰,表情痛苦,查體合作,左膝左下肢腫脹明顯,皮下大片淤血,皮溫稍高,左膝及左下肢活動障礙,左足背稍腫脹,左足背動脈搏動可觸及,左足感覺未見明顯異常,余未見明顯異常。輔助檢查:左膝及左側脛腓骨X線示:左側脛骨平臺粉碎性骨折。診斷:左下肢擠壓傷,左側脛骨平臺粉碎性骨折。突發狀況:患者今日入院第二天,上午8:25在家眷及管床護士(A)協助患者在床上大便時忽然出現大汗淋漓,左側胸痛,暈厥,呼吸困難,呼之不應。立即告知值班醫生。初步考慮診斷為:下肢深靜脈血栓脫落,肺栓塞,肺源性休克。立即進入初步急救:(1)、處置流程:①護士(A、B、C)協助患者取平臥位。②管床醫生下達急救醫囑:(護士A)立即連接心電監護,持續心電監護,監測BP,P,R,SpQ2等。心電圖監護此時提醒:BP65/34mmHg,P0次/分,R0次/分,SpQ262%。并立即連接吸氧導管,予以患者高流量吸氧、護士遵醫囑,給以一般鼻導管給氧,濃度4-6L/min。同步囑護士(C)予以開通三組靜脈通道。③值班醫生立即給患者做體格檢查示:患者意識喪失,呼之不應,唇發紺,呼吸微弱,雙肺呼吸音微弱,心率0次/分,左下肢腫脹明顯,皮下淤血,左足背稍腫脹,左足背動脈搏動可觸及,左足感覺未見明顯異常,余未見明顯異常。④即可行心肺復蘇,并予以腎上腺素1mg靜推。即刻告知醫院急救小組,心電圖室,麻醉科。⑤08:30藥物急救:積極抗休克治療:(1),補充血容量(復方氯化鈉注射液500ml)(第一組靜脈通道);(2)升壓,多巴胺200mg+0.9%NS/30ml,2ml/小時泵入,隨血壓狀況調整(第二組靜脈通道)。(護士A)⑥08:30麻醉科趕到病房。立即行氣管插管,并行呼吸氣囊維持呼吸。⑦08:45通過五個回合有效心肺復蘇,患者意識恢復,心跳恢復,自主呼吸恢復。目前心電圖監護提醒:BP78/44mmHg,P68次/分,R32次/分,SpQ278%。⑧囑護士(B)立即抽血急診化驗血常規、肝腎功、電解質、血糖,心梗三項、凝血四項,D-二聚體。并立即告知心電圖室急行床邊心電圖檢查。⑨醫生向家眷交代病情,下病危,溝通下一步治療計劃并簽字告病危。獲得家眷同意并進行下一步治療計劃。(附病危告知書)(2)、08:45初步診斷床邊心電圖成果提醒:V1-V3的T波倒置,ST段抬高,展現SIQIIITIII征,肺型P波。結合患者病史及目前癥狀,床邊心電圖治療初步診斷:下肢深靜脈血栓脫落,肺栓塞,肺源性休克。(2)、08:48溝通病情醫生再次向患者交流病情,溝通治療計劃。結合患者病情,目前可行溶栓治療,再次向患者家眷交代利弊,患者家眷仍拒絕轉上級醫院治療,規定在我院溶栓治療,家眷簽字并表達同意承擔對應不良后果和風險。(附溶栓同意書)(3)、08:53溶栓治療:①溶栓治療:尿激酶:負荷量26萬IU,靜推10分鐘,隨即以13萬IU/h維持靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案;按120萬IU劑量,維持靜滴2小時(第三組靜脈通道)。(護士B)②監測生命體征,此時心電監測生命體征提醒:BP92/53mmHg,P108次/分,R30次/分,SpQ287%。(4)09:10部分急查成果回報①血漿D-二聚體15.26mg/L.FEU(0-0.5),凝血四項示:APTT18sec。②溶栓開始后每2-4小時測定一次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT),當其水平降至正常值的2倍時,即應啟動規范的肝素治療。(5)、10:10病情好轉:患者呼吸困難較前好轉,唇發稍紺,間斷發音,訴左側胸痛較前好轉,心電圖監護提醒:BP98/55mmHg,P108次/分,R28次/分,SpQ288%。(6)、13:30規范的抗凝治療。①13:16溶栓后凝血四項成果提醒:APTT52sec。部分凝血活酶時間降至正常值2倍。②抗凝治療;一般肝素3500U靜推,接著700U/h(最大1000U/h)靜滴,抗凝治療開始3小時后測定APTT,維持APTT50-70秒,維持48小時,48小時后根據狀況決定與否繼續。也可采用低分子肝素替代一般肝素,根據體重調整劑量。(護士C)(7)、治療成果:患者12:30時分患者呼吸困難狀況明顯好轉,胸痛緩和,心電監護示:BP122/75mmHg,P95次/分,R24次/分,SpQ294%。預覽：急性肺栓塞應急預案一、定義:來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為其重要的生理特性。二、臨床體現1、癥狀:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2、體征:呼吸急促、心動過速、血壓下降、發熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2﹥A23、深靜脈血栓的體征。4、動脈血氣分析:PaO2減少,PaCO2減少、肺泡動脈氧分壓差增大。5、心電圖:竇性心動過速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的變化。(S1QⅢTⅢ型、右束支傳導阻滯、肺型P坡,電軸右偏)。6、胸部X線:心臟增大、肺浸潤影和血管影,胸腔積液。肺動脈段突出,積極脈擴張,右下肺動脈橫徑增寬,右心室常增大。7、D-二聚體:低于500ug/ml有排除意義。8、螺旋CT和電子束CT:作回憶性重建和血管造影。可顯示肺動脈的栓子。9、深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對診斷PE有很大的協助。三、急救預案1、病人平臥,保持安靜,盡量減輕病人的疼痛、焦急和恐驚。2、迅速給氧,流量4-6L/min,并注意保持氣道暢通。3、迅速止痛,只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛,必要時反復使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣,阿托品0.5-1mg肌注,必要時反復給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時抽送檢查標本。6、溶栓抗凝治療,可采用如下措施:(1)肝素:首劑50-70mg家生理鹽水20ml靜注。后來每4h反復一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。(2)口服抗凝藥:華法林10-15mg/d,連服3-5d后改維持用量2-15mg/d,共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶0IU/kg/2h,外周靜脈滴注,溶栓時間窗在14天以內。7、積極抗休克治療,采用如下措施:(1)補充血容量。(2)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時糾正水、電解質失衡。8、防止心衰,必要時應用強心劑和利尿劑。(1)毛花苷C0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢