衛(wèi)（4）醫(yī)院骨科姓名王俊業(yè) 住院號(hào)85959住院病歷姓名：王俊業(yè)籍貫：省市沿長(zhǎng)會(huì)性別：男現(xiàn)住址：市軒崗鎮(zhèn)石灘年齡：38歲工作單位：公司煤質(zhì)處民族：漢族入院日期：2012-9-210：00婚否：未婚病史采集日期：2012-9-2職業(yè)：職工病史陳述者：患者本人過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度：可靠主訴：跌傷致腰部、左腕部及足跟部疼痛腫脹、活動(dòng)受限8小時(shí)入院。現(xiàn)病史：患者于8小時(shí)前工作時(shí)不慎從2米高處跌下，左足跟和左手掌著地，當(dāng)時(shí)感覺左手腕、足跟及腰部疼痛難忍，活動(dòng)功能障礙，遂被同事急用車送至我院急診科，拍腰部CT示：腰3椎體上部裂縫骨折，收住我科，入院時(shí)，病人精神差，無(wú)心慌、氣短、嘔吐、惡心、腹痛等癥，有腹脹，大小便未解。自入院以來(lái)，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往體健，無(wú)肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地，無(wú)吸煙飲酒等特殊嗜好。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.5°CP96次/分R18次/分BP140/90mmHg.H165cmW80kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性面容，神志清楚，問(wèn)答切題，被人抬入病房，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、發(fā)黑，無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼：雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm，對(duì)光反射正常，集合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物，雙乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇無(wú)壓痛。口腔：唇紅無(wú)紫紺，黏膜無(wú)潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙等距，無(wú)增寬及變窄，胸骨柄無(wú)壓痛，胸式呼吸為主。姓名王俊業(yè) 住院號(hào)85941肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下表:右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（左鎖骨中線距前正中線(cm)8.5cm)聽診：心率96次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜II聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周III圍血管雜音：無(wú)水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)IV血管搏動(dòng)征。腹V部視 診：腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕。觸診：腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy’s征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，余詳見專科情況神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況以腰3為中心脊柱棘突區(qū)有觸壓痛，輔助檢查右踝關(guān)節(jié)X線片示：右內(nèi)外踝骨折線已消失、骨折已完全愈合心電圖示：心電圖大致正常化驗(yàn)示：血紅蛋白184g/L嗜中性粒細(xì)胞百分比％甘油三脂L總膽固醇L最后診斷：右內(nèi)外踝陳舊性骨折 初步診斷：右內(nèi)踝及腓骨陳舊性骨折衛(wèi)（4）醫(yī)院骨科住院姓名秦志林

住院號(hào)85953住院病歷姓名：秦志林籍貫：省偏關(guān)縣性別：男現(xiàn)住址：市軒崗鎮(zhèn)年齡：51歲工作單位：公司劉礦運(yùn)輸隊(duì)民族：漢族入院日期：2012-9-49：00婚否：已婚病史采集日期：2012-9-4職業(yè)：工人病史陳述者：患者本人過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度：可靠主訴：右肱骨近端骨折術(shù)后14月余取內(nèi)固定現(xiàn)病史：患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，拍肱骨近端X線片示：右肱骨骨折線已消失、骨折完全愈合。現(xiàn)為取出內(nèi)固定，收住我科。自入院以來(lái)，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：2011年患者因公致傷，診斷為右肱骨近端骨折，經(jīng)手術(shù)治療病人好轉(zhuǎn)出院，無(wú)肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作二十余年，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地，無(wú)飲酒嗜好，有近20年吸煙史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均體健。妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.5°CP82次/分R19次/分BP150/120mmHg.H164cmW79kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問(wèn)答切題，正常面容，自行走入病房，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼：雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm，對(duì)光反射正常，集合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物，雙乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇無(wú)壓痛。口腔：唇紅無(wú)紫紺，黏膜無(wú)潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。姓名秦志林 住院號(hào)85953胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙等距，無(wú)增寬及變窄，胸骨柄無(wú)壓痛，胸式呼吸為主。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下表:

觸診：腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy’s征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無(wú)壓痛，四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，余詳見專科情況神經(jīng)系