-.z.典型電氣事故案例匯編匯編：郝建偉2012年4月10日前言通過典型事故案例學習，認清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，強化憂患意識和風險意識，增強做好安全工作的積極性、主動性；加強事故問責，進一步明確各自安全責任，使安全生產“可控、再控”，建立和完善各類規章制度，加大反違章和安全監督監察力度，推行安全工作標準化，深化安全事故閉環管理，檢查事故管理和整改措施的落實情況，避免解決事故處理失之于寬、失之與松的問題，使安全生產基礎不斷得到鞏固和加強，保證發電設備的安全穩定運行。本《典型事故案例匯編》收集了我廠建廠以來在生產過程中發生的較為典型的電氣事故，對事故發生的原因進行了分析，提出防措施。希望各部門、各班組認真學習，接受事故教訓，不斷提高自我防護意識和防能力，結合自身工作特點，舉一反三，使防措施真正落到實處，夯實生產安全基礎，促進企業建立安全生產長效管理機制，確保發電設備安全、穩定、經濟運行。目錄一黃臺電廠繼電保護誤接線事故二黃臺電廠110KV母差保護直流接地動作致Ⅰ母線跳閘三黃臺電廠220KVⅡ母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故四黃臺電廠小動物造成發電機出線短路事故五黃臺電廠發電機轉子冷水回路堵塞致小修延期事故六黃臺電廠繼電保護誤整定事故七黃臺電廠*7機丙循環水A相CT下部接線處熔化導致停機事故八黃臺電廠*7機油隔離6KV電源老鼠短路致*7爐滅火九黃臺電廠*7機205開關B相CT爆炸事故十黃臺電廠6KVⅦ段母線室漏雨造成母線故障十一黃臺電廠＃6機低真空停機保護動作十二黃臺電廠*7機定子接地保護動作,發電機跳閘十三黃臺電廠＃7發電機定子A相接地故障十四金陵電廠“5.1”電氣誤操作事故十五金陵電廠“3.31”電氣設備事故十六沁北電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中運行人員誤操作事故十七沾化熱電廠“3.21”全廠停電事故（一）繼電保護誤接線事故一、事故經過1984年10月12日，事故前總負荷210MW，黃南線有功負荷為5MW，6：12南郊變電所發生單相接地故障，我廠110KV黃南線距離保護I段動作跳閘，重合閘因投同期鑒定方式沒有動作，6：20按調度命令合上黃南線103開關，恢復運行。二、原因分析根據錄波分析，故障電流已達到另序1段保護動作定值，但沒有動作，而距離I段保護動作。從原理及接線看距離I段系誤動，經分析陰抗元件電流回路接線不合理。PLH-12/AI型系早期產品，廠家說明書及水電部檢驗規程對接地距離切換為相間距離，從原理設計和對接線要求均沒有明確的說明，我廠也沒有研究、分析，特別對中調76年下達的距離保護整定值通知單提出停用接地距離同時另序變流器K值為0.667的要求沒提出異議，而后又對78年、79年通知單提出接地距離取消另序變流器K值的變動，由于對接線要求認識不足，沒有做真的分析研究，也滑積極向上級業務部門聯系，仍按制造廠原接線運行，致使誤動作事故的發生。三、防措施（1）、加強業務學習，提高業務水平。（2）、堅持嚴細作風，提高保護校驗質量，確保保護的準確性。（3）、加強和上級業務部門的聯系和請示，同時建議上級業務部門對保護主接線的改變能有明確的文字指示。（二）110KV母差保護直流接地動作致Ⅰ母線跳閘一、事故經過95年8月3日14：10，110KV母線保護出口繼電器動作，110KVⅠ母線負荷設備*2、4主變與系統解列，114、110、102、109、113、115、117、122開關跳閘，110KV故障錄波器動作。經檢查系母差左保護盤至母線盤電纜接地，立即更換Kvv290W1.5鉛皮電纜15米后于14：35將*2主變調至Ⅱ母線運行。于15：00恢復*4主變，從14：20開始逐一試送線路開關117、115、109、113、102、122成功，16：40恢復正常。二、原因分析1、事故前廠直流母線系統正極接地，因接地信號保險熔斷未時發現處理，當母線保護電纜接地時造成出口繼電器誤動作。2、母差保護已運行多年，電纜老化且絕緣差。三、防措施立即進行新型母差保護改造設計。更換全部老化電纜。（三）220KVⅡ母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故一、事故經過：1994年12月1日2：27分，天氣大霧，220KV升壓站發生閃絡故障，220KV母差保護動作，220KVⅡ母線的204黃濟一線開關，212黃濟線開關、203*6主變220KV側開關，207母線開關，212*8主變開關跳閘，220KVⅠ母線的黃一線202開關△ZⅠ突變量距離Ⅰ段保護動作跳閘，＃8機組停運。當時負荷250MW，系統頻率由50.17Hz降至50.08Hz。全面對220KV母線及元件檢查發現220KVⅡ母線PT刀閘31線B相支柱瓷瓶閃絡，故障原因查明后，匯報中調即將203開關、204開關倒220KVⅠ母線送電，5：52分202開關恢復送電，*8機于12：20與系統并列，220KVⅡ母線于當日17：00恢復送電。二、原因分析：（1）、秋檢防污閃清掃尚未進行，瓷瓶臟污引起污閃放電。（2）、支柱瓷瓶泄漏比距偏小，未進行支柱瓷瓶更換。（3）、11月10日以后地區連續陰雨霧天氣，12月1日霧很大，天氣惡劣，加上煙塵擴散不出，近來灰塵均落在廠區周圍，加劇了瓷瓶的污閃條件。（4）防污閃清掃計劃與月度計劃于10月份下達到分場、班組，沒有及時趁氣侯尚好的條件下組織清掃。三、防措施（1）、組織有關人員提高防污閃工作的認識，重申部、局防污閃工作的規定，把防污閃技術組織措施落到實處。（2）、進一步排查升壓站瓷瓶泄漏比距，采取措施或列出更換計劃。（3）、202開關保護裝置盡快聯系廠家檢查處理。（4）、提高老廠除塵器效率，加快*5、6爐電除塵更換工作過程。（5）、根據氣侯條件及時聯系申請，抓緊抓好清掃計劃的落實。（四）小動物造成發電機出線短路事故一、事故經過1986年11月29日10：57，照明瞬暗，汽機房一聲巨響，*1、2、3發電機強勵，*3主變差動保護動作，6KV段低電壓信號發出，機3、廠31、104、304，廠32，*3機滅磁開關，綠燈閃光，廠02、廠03開關紅燈閃光。經檢查系*3發電機出線廠用分支母線3PPT保險上部因一只麻雀引起BC相間短路，3PPT刀閘引線因受電動力作用損壞上繞打在廠用分支母線上引起三相短路。PT刀閘廠311刀閘、廠備用分支母線支持瓷瓶大部分拉壞，母線鋁排，引線鋁排被扭曲變形，廠31開關B相噴油。事故時*3機負荷由30MW甩至"零"，*3機危急保安器超速動作掉閘，全廠總負荷由350MW降至320MW，汽機值班人員檢查*3無明顯故障，即掛好危險保安器恢復了3000轉/分運行，于11：02電氣查明故障點后又停機，其他設備均正常。二、原因分析事故發生的直接原因是一只小麻雀進入*3發電機廠用分支遮攔，飛動時引起勁PPT保險上部相間短路，短路后PT刀閘引線受電動力作用撓打至廠用分支母線上，造成三相短路。三、防措施：1、加裝防鳥網，進一步落實防小動物短路措施。2、以此次事故為教訓，舉一反三，檢查各種安全措施。3、加強安全教育，認真落實安全生產責任制。（五）發電機轉子側水回路堵塞致小修延期事故一、事故經過88年9月26日*5機小修結束，于2：17開機，3：30定速，3：50發電機并列。并列后發現機組*4、*5瓦振動超值，且隨勵磁電流增加，振動增大。根據*5機轉子進水流量較正常小1t/h左右分析，可能轉子水路堵塞，即停止啟動。通過轉子流量試驗發現*7甩水孔無水，將發電機轉子抽出采用氮氣吹掃的方法經幾天努力，當氮氣壓力逐漸提高至100kg/cm2時，將該堵塞管路吹開，吹出的堵塞物為石棉盤根碎塊，重新組裝后于10月5日18：30并列恢復正常運行。二、原因分析（1）、轉子進水軸承有磨損無潔度，沒有及進更換。（2）、密封水壓力高于進水壓力，運行中無壓力表監視手段不足，故在盤根磨碎后碎盤根經0.9的動靜向間隙吹到發電機轉子進水中，造成轉子回路部分堵塞。三、防措施：（1）、更換進水小軸頭徑向間隙由0.9縮小至0.4mm。（2）、密封水加裝一塊壓力表以便監視和調整，防止進水壓力過高。（3）、制訂發電機轉子冷水回路的檢查試驗措施。（六）繼電保護誤整定事故一、事故經過：88年8月23日*7機-變205開關由于A相液壓操作機構油泵電機不好，使開關經常處于不正常狀態。10：00向調度申請以220KV母聯207開關串帶205開關并利用220KV母聯充電保護做*7機-變臨時保護。調度批準后由電熱分場制訂具體措施。由于205開關CT變比為1200/5，207開關CT變比為600/5，但電熱分場技術員盲目認為CT變比都是1200/5，即根據躲過*7機最大負荷電流加安全系數，做出了將207開關充電保護電流定為5A的決定，該定值繼電保護班長亦未做復核、驗收，即實施做了變更，隨即運行人員開始操作，將220KVⅡ母線負荷元件倒至Ⅰ母線后，205開關與207開關已成串聯方式運行，此時母聯207開關電流表滿檔，而運行監盤人員沒有注意，母聯充電保護跳閘出口繼電器已動作。當操作人員于14：43投充電保護跳閘壓板時207開關跳閘，*7機負荷全部甩光，汽機超速，危急保安器動作關閉主汽門而發生MFT機組全停。在查清原因后，15：10MFT復位爐點火，16：15*7機并列逐漸帶負荷正常。二、原因分析母聯207開關/205開關運行，投母聯充電保護方式確定后未認真核對有關定值，即盲目作出電流定值為5A的決定，且未經繼電保護有關人員計算，是引起事故的主要原因。三、防措施不允許220KV母聯開關串帶30萬機主油開關運行，如主油開關機構有問題停機處理。嚴格執行繼電保護規程，加強工作責任心。投充電保護跳閘壓板前測試壓板兩端電壓。（七）*7機丙循環水泵A相CT下部接線處熔化導致停機事故一、事故經過：89年9月4日21：07分，*7機6KV段乙工作電源開關跳閘，備用電源209開關聯動成功，備用分支廠70乙聯動后，由于6KV乙備用分支低壓過流保護動作，又跳閘，400段乙、丙跳閘，乙聯動成功，丙未聯動強送成功。21：07：44秒，*7爐B吸送風機、一次風機、B、D、E磨煤機跳閘，A、C給煤機電源消失A、B汽泵跳閘，電泵聯動RB75%和50%發生。21：07：52爐燃料中斷，MFT發生，汽機發電機跳閘，*7機負荷由300MW甩至零，周波由50.02降至49HZ，全廠總出力由590MW降至290MW，停機后經檢查發現*7機丙循環水泵開關下部A相CT出線側鋁排接頭發熱損壞熔斷，經組織搶修，更換A相CT及鋁排后于5日2：40鍋爐點火，6：00汽機沖轉，6：25分發電機并列、恢復。二、原因分析由于*7機丙循環水泵開關A相CT出線側接地刀閘從CT出線側有60×5mm的兩塊鋁排和中間一塊30×8mm銅排串在一起，用兩個10mm螺栓緊固，該壓接點在今年4月份在修中均檢查研磨過，裝復時A相壓接點過緊，致鋁排變形，接觸面減小發熱熔化，造成A相弧光接地短路而又引起過電壓使6KV母線PTB、C相一次保險熔斷，這樣在6KV段乙母線跳閘，當備用電源聯動投入后，又由于帶全母線負荷聯動合閘，再次造成備用分支母線過流動作，使B、D、E磨煤機，B側一次風機、送、吸風機跳閘，9秒跳丙循環水泵，最終擴展為*7爐MFT發生，聯跳汽機、發電機。防措施提高檢修工藝，嚴格檢修標準。嚴格二級驗收制度，確保檢修質量。6KV段加裝壓敏電阻防止過電壓。生技科應督促長組，電熱分場在9旬編制出電氣廠用負荷分配的固定運行方式方案，經廠審批后修改規程并執行，今后全廠運行方式安排，由值長組負責。（八）*7機油隔離6KV電源老鼠短路致*7爐滅火一、事故經過90年11月20日23：55分，*7爐五臺磨煤機運行負荷280MW發現爐A點火油泵及B，D，E制粉系統跳閘，FSSS控制電源異常信號發生，投油槍不成功，B汽泵跳閘，50%RB動作，制粉又跳閘，于23：56分全火焰消失*7爐滅火，MFT動作機爐停止。經檢查發現油隔離泵6KV母線室油隔離7乙2開關處老鼠造成相間短路，既停6KV油隔離乙段，改為甲段供電，于21日0：10分爐點火，2：33*7機并列帶負荷恢復正常。二、原因分析（1）*7爐油隔離6KV母線室7乙2開關倉原用水泥保溫摻拌封墻的電纜孔，被老鼠挖開一孔洞進入開關倉致相間瞬間短路，加之油隔離乙2開關速斷動作速度慢，造成廠用電壓低，400V輔機設備低壓釋放，*7爐全火焰消失滅火，MFT動作。（2）該機廠用電設計不合理。切換備用電源過程或半段廠用電消失，必然導致400V輔機設備低壓釋放。（3）鍋爐滅火是由于設備不匹配造成的。三、防措施（1）電熱分場對電氣設備封墻工作再全面檢查完善，6KV開關室用水泥封墻。（2）保安段供電電源改進提高可靠性。由110KV引一路電源經變壓供給。（3）購置驅鼠器放在各廠用電室，提高防小動物效果。（九）*7機205開關B相CT爆炸事故一、事故經過2001年6月1日20:19.54″，正常運行中的220kV母差保護動作，*7機組跳閘，220kVⅠ母線上所有開關跳閘；20:19.56″，220kV母差保護動作再次動作，*8機組跳閘，220kVⅡ母線上所有開關跳閘。故障過程中，各種保護均正確動作，沒有造成對外停電。二、原因分析此次事故是由*7主變205開關B相CT爆炸引起的。CT爆炸的原因是制造質量不良（該CT型號為LB-220，電瓷廠1983年生產）。三、防措施1、開展電流互感器帶電測試工作，以便及時發現運行中的問題。2、加強對CT的色譜分析，一旦發現問題立即跟蹤試驗，當確認有乙炔時，應退出運行。3、對電壓等級為220kV，生產日期為1992年及以前的CT，不論生產廠家，進行一次檢查（油色譜分析、常規電氣試驗），發現問題，應立即安排更換。（十）6KVⅦ段母線室漏雨造成母線故障一、事故經過95年8月7日*7機組調度批準臨修，廠用電由*2高備變供電，凌晨起地區下大雨，6：05分，*2高備變“分支過流保護動作”廠70甲乙開關跳閘，6KVⅦ段母線、400V甲乙丙母線、*2輸煤系統400V母線電源消失，輸煤*2系統設備因失去電源不能上煤，造成*8機減負荷110MW。經搶修于8：00恢復廠用電源。二、原因分析(1)廠房頂密封不嚴是造成此次事故的直接原因。當下雨時，由于廠房頂密封不嚴，雨水順400V電纜層漏至6KV母線室，造成母線短路，電源開關跳閘，致使*2輸煤系統400V失電，影響了*8機組的正常運行。(2)運行人員未執行特殊天氣重點檢查有關規定，未及時發現漏水缺陷是造成此次事故的主要原因。經調查，當值人員未按規程要求進行巡回檢查，反映出個別職工工作責任心不強，不能嚴格執行規章制度等問題。（3)400V電纜層及熱控電子間地面封堵不嚴是造成此次事故的次要原因。三、防措施（1）、加強職工安全生產意識教育，嚴格落實安全生產責任制，提高職工工作責任心，嚴格巡回檢查制度，當天氣變化及設備異常時應加強設備巡回檢查（包括各有關人員）。（2）、嚴格落實防汛工作責任制，制定防汛預案，認真執行廠部關于防汛工作的文件制度等。（3）、對廠房頂、排水溝等建筑設施制定維修計劃，必須在汛期到來之前全部檢查和維護，確保排水暢通。對其它防汛物資、設備準備齊全，達到使用條件。（十一）＃6機低真空停機保護動作一、事故經過：2006年1月7日20時45分，發現*6機甲循環水泵電機滑環環火嚴重，立即開乙循環水泵運行，電流86A，甲循環水泵調至全速關出口門，20：50停甲循環水泵。20：47值長令降低供熱負荷。20：51發現真空下降立即降低負荷啟動備用射水泵，因＃6機乙循環水泵電流偏低（正常105A，當時一直在86A），立即啟動*5機乙循環水泵并開*5、6機循環水進水聯絡門以向＃6機增加供水，20：55真空降至-60KPa，低真空保護動作機組跳閘。二、原因分析：1、甲循環水泵滑環環火嚴重，是本次事故的直接起因。2、在機組大流量供熱的方式下，凝結器熱負荷較少，凝結器排水水室積有空氣，氣阻較大，但因甲循環水泵高速（調速）狀態運行維持了真空參數的穩定。當循環水泵切換完畢（因甲循環水泵滑環環火嚴重緊急停泵），乙循環水泵從低速狀態啟動時，氣阻較大就會造成循環水量不足，是造成真空下降直接原因。3、當減少供熱負荷、開大回轉隔板后，凝結器熱負荷增加，真空下降，是造成事故擴大的主要原因。三、暴露問題：1、運行值班人員對甲循環水泵巡檢不到位，使甲循環水泵達到緊急停泵條件。2、新改造變頻調速循環水泵電機滑環材質方面存在問題。3、運行人員在事故處理過程中，未能及時控制好凝結器熱負荷，未能及時排除系統中的空氣。運行人員在供熱機組事故處理中，分析判斷的能力有待提高，事故處理過程中表現出來的應變能力不足。4、運行部對供熱機組的規程修編完善不及時。四、防措施：1、運行人員加強對循環水泵滑環的檢查，及時發現問題并處理；2、聯系生產廠家對循環水泵電機滑環進行更換改型并加強檢查維護。3、根據供熱季節機組運行方式的特點，在規程中進一步完善供熱方式下事故處理的容。4、加強技術素質培訓，提高運行人員的分析判斷能力，提高事故情況下的應變能力。5、針對設備的現狀，從專業管理方面進一步完善設備巡檢維護容，增加循環水系統放空氣的維護，提高巡檢維護質量。（十二）*7機定子接地保護動作,發電機跳閘一、事故經過：2006年3月19日故障前*7機組負荷234MW，煤量126T/H，A、B、C、D、E制粉系統運行，ADS方式，A、B汽泵自動方式。12時37分，“定子接地”“205保護動作”等信號發出，“基波零序定子接地”保護動作，發電機跳閘，廠用電聯動成功。二、檢查（分析）情況：故障顯示：零序電壓34V、5秒動作（定子接地保護定值為15V、5秒跳閘，保護正確動作）。1PT甲、2PT甲、2PT乙發電機A、B、C三相電壓，A、B相電壓降低，C相電壓升高，跳閘時的有效值為A：48VB：56.6VC：86V，三組PT幅值相位完全一致。1PT乙（匝間保護專用）三相電壓完全平衡。發電機中性點電流從0.016A突變到0.716A。分析認為應該是一次設備故障。對全部PT進行了絕緣試驗，發現1PT甲A相絕緣偏低80M，更換了1PT甲A相，且對退下來的PT進行了耐壓試驗結果合格。經過以上試驗，未發現故障點。電科院專家及我廠技術人員分析認為由于故障點比較小，絕緣可能已經恢復，因此決定，做發電機空載升壓試驗，進一步查找故障。機組于20日4：40點火，6：43沖轉，7：00做發電機空載升壓試驗，升壓過程中1PT甲、2PT甲、2PT乙發電機A、B、C三相電壓不一致，當線電壓升至16KV（中性點電流達到1.2A），發現PT室有絕緣材料燒毀的氣味，仔細檢查發現1PT甲A、2PT甲A的柜子氣味較濃，初步判斷可能是PT柜部設備或上部母線盤式絕緣子絕緣損傷。8：15停機，全面檢查，發現2PT乙A相鐵芯上部發熱，拆下PT后發現有絕緣材料熔為液體滲出的痕跡。更換合格的備品。11：00機組恢復備用。三、原因分析：由于2PT乙A相電壓互感器與其他兩只PT（87年產品）伏安特性有偏差，鐵芯過熱，長期運行慢慢導致絕緣惡化，造成定子接地保護動作，導致機組跳閘。四、暴露問題：1、2PT乙A相電壓互感器伏安特性與其他兩只不完全一致。2、對03年新版《電氣交接和預防性試驗規程》理解不深、不細，沒有執行《電氣交接和預防性試驗規程》中PT的空載電流和勵磁特性試驗，未能及時發現事故隱患。3、反事故措施落實不到位，管理人員對執行規程監督不嚴格。五、防措施：1、已更換2PT乙A相電壓互感器。2、利用*7機組下次檢修機會更換三相PT。3、利用大小修機會對全廠所有PT特性進行試驗，更換特性不好的PT，保證PT三相伏安特性一致。4、加強運行中PT溫度的檢測，及時發現PT溫度變化情況。5、嚴把驗收質量關，對于設備驗收嚴格按照交接試驗的所有項目驗收。6、結合春檢工作和近期我廠發生的不安全情況，進行反思、舉一反三，從主觀上查找安全隱患，在全廠開展一次落實安全措施、落實反措情況的檢查，加強技術監督、設備管理，加強職工的各項規程、制度的學習，提高安全管理水平。（十三）＃7發電機定子A相接地故障一、事故經過：2008年5月4日4時10分，發電機跳閘電氣下列光字牌發出：發電機定子接地、6kV甲乙分支保護跳閘、主變冷卻器全停、高備變冷卻器全停、主汽門關閉、甲乙丙整流柜故障、209開關油泵運行。就地檢查發現發電機定子接地、主變冷卻器全停、主汽門關閉、保護動作，*7機停機。4日23時35分恢復。 二、原因分析：1、發電機此次故障的主要原因為：由于*7高廠變A相高壓側上部盤式絕緣子底面受潮嚴重，造成高廠變封閉母線A相盤式絕緣子絕緣擊穿，發電機跳閘。2、該高廠變封閉母線A相盤式絕緣子絕緣水平低三、暴露問題：盤式絕緣子存在材料缺陷；封閉母線未有防潮措施，使得其部絕緣降低防措施：對此種盤式絕緣子進行更換；封閉母線采取有效的防潮措施。（十四）金陵電廠“5.1”電氣誤操作事故一、事故經過：2011年5月1日，金陵電廠燃煤*1機組B修中，運行丁值人員在執行“*1機6kV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”的操作過程中，違反操作票、五防閉鎖等管理規定，導致發生帶電掛接地線的惡性誤操作事故，造成一人死亡、一人重傷。二、原因分析：市政府組織的事故調查組認定，這是一起作業人員違反操作規程，企業安全教育、作業現場安全管理不到位所造成的一般生產安全責任事故。事故的直接原因是操作人、監護人在進行*1機組6kV61C段備用電源PT掛設接地線操作作業時，引起6kV61C段母線備用電源相間短路產生高溫電弧，造成操作人死亡、監護人重度燒傷。事故的主要原因是操作人未穿戴絕緣手套、絕緣鞋和護目鏡等防護用品，未進行驗電確認無電的情況下，帶電將接地線裝設到備用電源PT的導體端，違規操作；重要原因是監護人未履行監護職責，未能指出并制止操作人的違規操作行為，現場監護不到位；金陵電廠運行部安全生產責任制落實不力，操作票制度、“五防”閉鎖管理制度執行不嚴格，造成操作票執行隨意，危險點分析預控措施流于形式，以及金陵電廠對安全生產責任制執行監督不嚴格，對從業人員安全教育、督促檢查從業人員執行安全生產規章制度和安全操作規程不到位，也是導致事故發生的原因。三、暴露問題：一是生產人員對安全生產管理制度執行不力、責任心欠缺。操作票應由操作人填寫，實際執行中由監護人填寫；操作人應一次性帶齊所需操作工具和安全防護用具，實際執行中操作人既未攜帶驗電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護面罩；該項操作還未全部執行完畢，所有操作項目已全部打勾，操作結束時間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項操作，跳項操作；各級人員未能對操作票進行嚴格審核，未能發現操作票中明顯的錯誤。二是未能按照“四不放過”的原則深刻吸取系統已經發生的類似事故教訓，對于相似問題，未能做到舉一反三。三是“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應急鑰匙管理規定，但運行人員未能認真執行，私自通知檢修人員解除電磁鎖。四是危險點分析預控措施執行不嚴、流于形式。操作前雖已制定了相關風險預控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預控措施中的要求認真落實各項防護措施，使操作風險失去了控制。四、防措施：1、將5月確定為全廠安全生產月，制定活動計劃，在全廠圍開展“安全為了誰、安全依靠誰”大討論，深刻反思事故的深層次原因，查制度、查人員素質、查領導作風，對各生產崗位全面進行隱患排查并限期整改。2、在5月增加召開一次安委會擴大會議，針對“兩票”專項檢查中存在的問題，落實解決措施，并對下一步安全生產工作進行全面的部署。3、立即開展“兩票”專項檢查，強化運行操作和“五防”管理。結合本質安全型企業創建工作，深入開展危險點分析與預控工作，不斷提高作業人員的風險防意識。4、*1機組B修期間實行廠領導、部門負責人帶班制。對各檢修隊伍人員狀況、檢修區域安全隱患進行深入的排查梳理，將檢修區域責任劃分到人，逐一分析危險點，做好控制措施，確保檢修期間的安全。5、全面修訂各生產崗位的培訓標準，加強員工安全技能、業務知識的培訓，提高人員的安全意識和技術水平。對所有運行人員重新進行上崗資格認證考試，對于考試不合格者，降崗使用。6、進一步規生產技術管理，部門、專業下發的技術措施、專業通知、工作方案等，要按規定嚴格履行簽字審批手續。（十五）金陵電廠“3.31”設備事故事故經過：2012年3月31日，運行四值中班。*2機組停機（因清明節來臨，電網負荷輕，調度要求于3月31日22：30調停），*1機組負荷900MW，磨煤機A、B、C、D、F運行，磨煤機E本體檢修。22：20檢修負責人通知運行人員磨煤機E檢修工作結束。值長顏*安排副值班員于**辦理工作票終結手續。22：30工作票WR2012030145“燃煤*1機組磨煤機E設備檢修”終結。值長顏*安排副值班員于**、季*進行*1爐磨煤機E開關由冷備用轉熱備用操作任務。電氣巡檢季*填寫電氣操作票(編號Y*DQ201203171，操作任務：*1爐磨煤機E開關61A20由冷備用轉熱備用，操作人：季*，監護人：于**)，經操作人核對、監護人審核無誤后，交值長顏*審核。23：10值長顏*審核無誤后簽發操作票。監護人于**和操作人季*接令復誦后，兩人均攜帶操作防護面罩、絕緣手套赴現場進行操作，2011屆新員工**(電氣專業畢業，學習人員)跟隨于**和季*進行現場學習。23：23集控室聽到有較大異常聲響，DCS發“6kV61A段失電”報警，6kV61A段負載跳閘，*1機組RB動作。因磨煤機A、C跳閘，一次風機A跳閘，鍋爐燃燒不穩，緊急投入油槍助燃。集控室通過監控電視發現*1機6kV開關室有濃煙，值長立即派人就地檢查，發現*1機6kV開關室有煙冒出，于**、**已從開關室跑出來，立即安排人員帶正壓式呼吸器將季*救出，三人均不同程度灼傷。二、原因初步分析：*1機組于3月23日23：28停機，3月28日18：18檢修人員（檢修公司）對磨煤機E開關進行耐壓試驗，18：58試驗結束，檢修人員將磨煤機E開關送至試驗位置。經勘察事故現場，發現*1爐磨煤機E開關母線側A、B、C三相靜觸頭嚴重燒損，負荷側A、B、C相靜觸頭完好，*1爐磨煤機E開關母線側靜觸頭B上留有一試驗夾，開關室地面上也發現有一試驗夾。初步判斷為3月28日*1爐磨煤機E開關（FC）耐壓試驗后檢修人員未拆除試驗短路線即將開關送至試驗位置，3月31日23：23左右，運行人員在將磨煤機E開關推入倉過程中造成6kV母線短路。三、暴露問題：事故尚未定性四、防措施：事故尚未定性（十六）沁北電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中運行人員誤操作事故事故經過：11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“沁北電廠500kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500kV5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執行“500kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現場監督指導；到現場監督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工繼文。運行三值操作人員在進行500kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線*2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工凱操作，在操作人肖普慶、監護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監護下，凱操作合上5227A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠帶領凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給凱，凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kVⅠ母母差保護動作，500kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kVⅠ母線失電。因當時500kVⅡ二、原因分析：1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監護凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給凱，默認凱操作。周志忠關注的只是凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當凱操作502117B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kVⅠ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，*3、*4機組跳閘。事后檢查發現502117接地刀閘的機械閉鎖機構聯鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。2、間接原因：（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現場管理無序，削弱了簽字監護人桑秀軍的監護效能。（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠帶著應急鑰匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發生的又一因素。3、其他原因:電廠規章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規章制度相結合，對規章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執行不嚴格；安全監督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現象。三、暴露問題：1、安全生產管理制度執行不嚴格。在操作中沒有認真執行集團和股份及廠部對操作票的管理規定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規程的相關規定。3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發生事故，暴露出生產培訓存在不規和隨意性。4、運行作業危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。四、防措施：1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發生。2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執行電力安全作業規程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態，管理上的漏洞上入手，在全廠圍進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省保M快扭轉安全生產的被動局面。3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的本質安全管理體系，按照PDCA的閉環控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執行。4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”5、在全廠圍開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執行法律法規、規章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包圍開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業規程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統各崗位培訓標準使之系統化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。8、認真組織學習股份公司《SHEOS-021操作票管理規》（R1.0)，全面規操作票管理。全面細致地開展作業危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態分析到位，在操作中認真執行，真正做到事前預控。9、明確外圍與機組電氣系統的專職電氣監護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執行，監護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業危害分析重要