家庭醫生簽約服務工作計劃為深入貫徹貫徹醫療衛生體制改革，深入規范和完善家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現轄區居民人人享有家庭醫生服務目的，特制定本工作計劃：一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以全面貫徹基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、增進公共衛生服務逐漸均等化為目的，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現實狀況，整合全科醫學、防止醫學專業技術人員，建設小區衛生家庭醫生團體，保證基本醫療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉”，不停提高小區基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。二、工作目的

通過小區家庭醫生團體建設和小區健康教育、健康管理、小區健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入小區，送到家庭，不停提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目的。三、工作內容優化組織、分工協作根據家庭醫生團體組員專長、工作崗位、資質等實際狀況不停對家庭醫生團體進行優化，按每個團體覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫生團體，每個團體由1名全科醫生或醫師、1名小區護士或護士、1名公共衛生人員及輔助人員，以便更好的服務于廣大居民，更深入提高居民對家庭醫生服務工作的信任度、滿意度。簽約服務為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充足告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團體的形式，按照約定內容向居民提供集防止、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、持續性服務。簽約周期可視狀況靈活掌握，原則上一種周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月小朋友、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。提供基本醫療服務1、常見病、多發病的預約、診斷服務。2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供上級級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不停提高家庭醫生的醫療服務技術水平。基本公共衛生服務簽約居民可在享有《國家基本公共衛生服務規范》()所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享有到以健康管理為重要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對初次簽約居民進行1次健康狀況評估，制定個性化的健康計劃，使居民及時理解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和精確性，為檔案隱私盡保護責任。2、健康教育和健康征詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及征詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要問詢病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家眷進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。6、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。8、征詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時予以醫學指導或轉診提議。9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診斷等服務。五、工作措施1、組織、鼓勵家庭醫生團體外出學習，深入加強家庭醫生簽約服務團體的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團體長根據小區簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不停提高家庭醫生簽約服務團體的綜合服務能力，提高群眾滿意度。2、深入優化團體，完善有關制度、流程、人員崗位職責，規定家庭醫生團體長制定本團體工作計劃，進行人員合理分工，明確目的，每月召開家庭醫生團體會議，分享工作中的做法、獲得的成績、局限性之處，總結經驗，布署下月工作安排，同步深入加大考核力度，根據實際狀況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核成果及時進行通報。

3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際狀況，設置有償服務包，提高居民簽約積極性。4、充足發揮“小區家庭醫生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。5、逐漸健全完善簽約鼓勵約束機制，鼓勵家庭醫生團體開展有償服務包簽約。6、加大宣傳力度。運用小區宣傳欄、小區活動、健康宣傳日等，積極積極與小區居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐漸提高小區居民簽約率。7、各團體及時進行資料歸檔，對每次小區活動及時進行資料搜集、整頓、匯總，對當月工作進行總結，發